1029临床流行病学与循证医学疾病的预后研究及其评价
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循证医学：预后证据的循证评价
2.预后研究证据评价的意义
① 了解某种疾病的发展趋势和后果危害性，帮助临 床医生作出科学的治疗决策
② 研究影响疾病预后的各种因素，通过改变预后因 素改变预后，有助于改善并干预疾病的结局
③ 通过预后研究正确评价治疗措施的效果
3. 预后研究的常用指标
① 疾病预后研究常用方法：最佳设计方案是队列研究
Cohort study
I:手术治疗: operable C:中老年患者: old patients O:复发时间，生存期:survival
2. 证据的检索
临床循证时数据资源的选择原则
➢ 据单位订阅情况，依次选择 Summaries、Synoposes、Sytheses 和Studies
➢ 一旦在某一步解决问题，无需继续 搜索下一级别的数据库
的疾病
➢ 生存率(中位生存时间，生存曲线等）: 适用于病程长 、病情重、致死性强的疾病的远期疗效观察
应用预后指标的注意问题
首先要根据疾病 的特点选认 标准的指标
要特别注意率所 反应的信息
内容
一、概述 1. 相关概念 2. 预后研究证据评价的意义 3. 评价疾病预后的指标 二、预后性研究证据的循证步骤 1. 问题的提出（PICO式问题） 2. 证据的检索 3. 证据的评价 4. 证据的应用
二、预后性研究证据的循证步骤
1. 问题的提出（PICO式问题） 2. 证据的检索 3. 证据的评价 4. 证据的应用
38岁年轻男性患者，按照TNM分期T3N1M0，属 ⅢB期，并没有合并其他全身疾病
1.问题的提出（PICO式问题）
P:结肠腺癌年轻患者:Young patients with colon cancer
某种原因未能观察得到患者的明确结局（即终点事件），故不知道该患者的确切生存时间，它提供的生 存时间信息不完全，包括失访、死于其他疾病、观察到截止日尚存活）】
(循证医学)11.循证医学-第十三章疾病预后研究设计与评价
（3）该方法获得资料的效率低、损失信息量较大，忽 略了“终检值”的处理，如以下两种情况：a.对随访中 因各种原因(失访、死于其他疾病等)失访病例的资料只 能剔除；b.不能应用观察年限下的病例资料，如 5P0，就 不能用观察未满5年者的资料。
（4）观察例数较少时会出现后一年的生存率比前一年 还高的不合理现象。
2、临床前期（pre-clinical duration of disease，亚临床期）
这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重， 但患者一般尚未出现病症或仅有些轻微的症状、体征、常 被忽略。不过如采用一些灵敏度高的特异检查，则可能发 现疾病引起的改变。 3、临床期（clinical duration of disease）
3、生存曲线分析
以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图即可获 得生存率曲线（survival rate curve）。
生存曲线分析能获得有关疾病过程中任何时刻的生 存率，提供的信息远远超过点估计值。
4、直接法计算的特点
（1）设计简单、计算容易、在病例数较多时，误差 不大。
（2）能反应某个（些）时点断面的生存情况，不能反 映整个生存规律；
终检值（censoring）：a.中途失访；b.中途死于其他 疾病；c.随访期满仍然未发生所研究的结局。
见299页，表17-3。其中： 第三栏 wx为期间失访人数； 第四栏 dx为期间死亡人数； 第五栏 Lx为期间观察人数； Lx+1= Lx -（ wx + dx ） 第六栏 Nx为效正观察人数；Nx = Lx -（ wx ）/2 第七栏 qx为期间死亡概率； qx = dx / Nx 第八栏 px为期间生存概率； px = 1- qx 第九栏 P(x+1)为第X+1年的累积生存率；
（4）观察例数较少时会出现后一年的生存率比前一年 还高的不合理现象。
2、临床前期（pre-clinical duration of disease，亚临床期）
这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重， 但患者一般尚未出现病症或仅有些轻微的症状、体征、常 被忽略。不过如采用一些灵敏度高的特异检查，则可能发 现疾病引起的改变。 3、临床期（clinical duration of disease）
3、生存曲线分析
以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图即可获 得生存率曲线（survival rate curve）。
生存曲线分析能获得有关疾病过程中任何时刻的生 存率，提供的信息远远超过点估计值。
4、直接法计算的特点
（1）设计简单、计算容易、在病例数较多时，误差 不大。
（2）能反应某个（些）时点断面的生存情况，不能反 映整个生存规律；
终检值（censoring）：a.中途失访；b.中途死于其他 疾病；c.随访期满仍然未发生所研究的结局。
见299页，表17-3。其中： 第三栏 wx为期间失访人数； 第四栏 dx为期间死亡人数； 第五栏 Lx为期间观察人数； Lx+1= Lx -（ wx + dx ） 第六栏 Nx为效正观察人数；Nx = Lx -（ wx ）/2 第七栏 qx为期间死亡概率； qx = dx / Nx 第八栏 px为期间生存概率； px = 1- qx 第九栏 P(x+1)为第X+1年的累积生存率；
疾病预后的研究和评价
疾病预后的研究和评价疾病预后的定义疾病预后是指疾病发生后，通过对患者进行观察和治疗，并经过一定的时间后，根据患者的病情、治疗效果和复发情况等综合评价，来预测其后续的疾病发展趋势和预计的疗效效果。
疾病预后评价是临床医疗中非常重要的一部分，可以帮助医生制定合理的治疗方案、预测患者的病情发展及其所需的治疗时间、提高患者的治疗效果和生活质量等。
疾病预后的影响因素疾病预后评价的指标包括生存率、治愈率、复发率、转移率等，而这些指标的高低与许多因素有关。
疾病预后的影响因素主要包括以下几个方面：1. 患者的个人因素患者的个人因素包括年龄、性别、体质、身体状况等。
不同的人群因年龄、性别等因素的不同，其治疗效果和预后也会有差异。
2. 病情严重程度病情的严重程度是影响疾病预后的另一个重要因素。
病情越严重，治疗难度就越大，复发率和死亡率也就越高。
3. 治疗措施不同的治疗措施对于疾病的治疗效果和预后会有影响。
早期诊断、治疗措施合理、治疗时间足够长等都会对预后产生积极的影响。
4. 患者治疗期间的生活习惯患者治疗期间的生活习惯也是影响预后的因素之一。
保持积极心态，遵守医嘱，饮食合理、适量运动等都会对预后产生积极的影响。
疾病预后的研究方法疾病预后研究方式一般可以分为两大类：前瞻性和回顾性。
1. 前瞻性研究前瞻性研究是指在疾病初发时进行病例的收集和标记，然后对患者的疾病情况进行长期监测和随访，记录病情的变化和治疗效果等指标，以便预测其后续的疾病发展趋势和预计的疗效效果。
前瞻性研究的优点在于对患者的疾病发展过程进行实时监测，数据的真实性和准确性更高。
2. 回顾性研究回顾性研究是指通过对以往的病例进行收集和回顾，对病例的病情、治疗效果、医疗经历等进行调查和分析，评估疾病的预后情况。
回顾性研究的优点在于收集数据的成本更低，研究周期更短，但数据的可靠性和准确性相对较差。
疾病预后评价的指标和方法疾病预后评价的指标和方法非常多样化。
在临床医疗中，常用的疾病预后评价方法主要有以下几种：1. 生存率分析法生存率分析法是通过对患者的死亡率进行统计和分析，来评估患者的生存期和预后情况的方法。
预后的研究与评价
三、疾病的自然病史
• 疾病的自然史(natura1 history)是指不给 任何治疗或干预措施的情况下,疾病从发 生、发展到结局的整个过程。
• 疾病的自然史包括四个时期:
–1.生物学发病期(biologic onset) –2.亚临床期(subclinical stage) –3.临床期(clinical stage) –4.结局(outcome)
– 某些自限性疾病如上呼吸道病毒感染,勿需治疗也可自愈,预 后良好,同样是病毒感染如艾滋病和重症肝炎,预后就很差; 败血症虽然病可采用有效抗生素治疗而痊愈,但运动神经元 疾病肌萎缩侧束硬化虽发展缓慢,但无有效治疗,预后很差, 最终都因呼吸麻痹并发肺部感染死亡;霍奇金病的预后和病 理类型有关,淋巴细胞为主型预后最好,5年生存率为94.3%, 而淋巴细胞削减型预后最差,5年生存率仅27.4%。
3、患者的病情通常病情与预后密切相关,病情重 者,预后较差。
4、患者身体的素质 包括年龄、性别、营养状 况免疫功能等。
5、医疗条件医疗条件的优劣。
6、社会、家庭因素如医疗制度、社会保险制度、 家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文 化教养、患者文化教养及心理因素。
第二节 疾病预后评定指标
• 1.病死率(case-fatality rate) • 2.治愈率(cure rate)系指患病治愈的患者
四、临床病程
• 临床病程(clinical course)是指疾病的临床期,即 首次出现症状和体征,一直到最后结局所经历 的全过程 。
• 特点
–可经历各种不同医疗干预措施。 –医疗干预措施可改变疾病病程。
• 病程可以因受到医疗干预(包括各种治疗措施)而发生改 变,从而使预后发生改变。在病程早期就采取积极医疗干 预措施,往往可以改善预后,在病程晚期进行医疗干预措 施的效果就不那么明显,疾病预后就比较差。
(循证医学)11.循证医学-第十三章疾病预后研究设计与评价
（二）预后因素与危险因素的区别
1、含义上不同 危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素 指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。 2、发生率不同 危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很 难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研 究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的 临床医生常可以在一定程度上进行估计。 3、两者作用所产生的结果不同 危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言， 事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同 结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。
第四节 临床试验
一、预后（Prognosis）的概念
所谓疾病的预后是指疾病发生后，对将来发展为 各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或 死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。
（它是对疾病未来过程的一种预先估计，如当某人感染 HIV后，其后发展为AIDS的概率有多大，其后其生存与死亡 的概率各有多大，整个过程所经历的时间长短等）
2、临床前期（pre-clinical duration of disease，亚临床期 ）
这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重 ，但患者一般尚未出现病症或仅有些轻微的症状、体征、 常被忽略。不过如采用一些灵敏度高的特异检查，则可能 发现疾病引起的改变。
3、临床期（clinical duration of disease）
（三）预后因素与危险因素的关系
1、某因素只是某疾病的危险因素，而与该 疾病的预后关系不大；
2、某因素只是某疾病的预后因素，与该病 的发生无关，不是该疾病的危险因素；
3、有些因素对发病和预后有相似作用，即 某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预 后因素。
健康
急性MI发作
结局(缓解、死亡、心绞痛)
临床研究中的疾病预后评价
临床研究中的疾病预后评价疾病预后评价在临床研究中的重要性疾病预后评价是指对患者病情发展和生存期等方面进行客观评估和预测的一项重要工作。
在临床研究中，疾病预后评价能够为医生提供指导治疗策略、评估疗效以及预测患者生存期等方面的重要依据。
本文将介绍临床研究中的疾病预后评价的意义、方法以及存在的挑战。
一、疾病预后评价的意义疾病预后评价在临床研究中具有重要的意义。
首先，它可以帮助医生制定合理的治疗方案。
通过对患者病情的评估和预测，医生可以选择针对性的治疗方法，提高治疗的效果。
其次，疾病预后评价对于评估治疗效果也十分关键。
通过对疾病预后的研究，医生可以客观地评估特定治疗方法的有效性，为患者提供更好的治疗选择。
最后，对疾病预后的评估可以帮助预测患者的生存期。
对于一些临床预后较差的疾病，如恶性肿瘤，预测患者的生存期对于家属和患者本人来说具有重要的意义。
二、常用的疾病预后评价方法1.生存分析法生存分析法是一种用于疾病预后评价的常用方法。
通过对患者的生存状态和生存时间的观察，可以利用生存分析方法对存在的影响因素和预后进行评估。
常见的生存分析方法包括Kaplan-Meier曲线和Cox 比例风险模型等。
2.预后指标的建立与验证预后指标是指用于预测患者疾病预后的衡量指标。
建立合理的预后指标对于准确评估疾病预后至关重要。
常见的预后指标有病理指标、生物标志物、临床指标等，如癌症的TNM分期。
3.预后模型的建立预后模型是通过对大量相关数据的收集与分析，建立数学模型来预测疾病预后的方法。
预后模型可以基于统计学方法，如多元回归分析，或者机器学习方法，如人工神经网络来建立。
预后模型的建立旨在结合多个因素，对疾病预后进行全面评估。
三、疾病预后评价的挑战尽管疾病预后评价在临床研究中具有重要的价值，但也存在一些挑战。
首先，疾病预后评价需要大量的相关数据支持，而数据的获取和处理是一项庞大且复杂的工作。
其次，疾病预后与患者个体差异相关联，不同人群的预后评价可能会有所不同。
疾病预后的研究(2009)
偏倚——是指各种可以导致研究结果失真的系统 是指各种可以导致研究结果失真的系统 偏倚 误差。或者说，是在研究的设计、 误差。或者说，是在研究的设计、测量 、分析过程中，任何导致研究结果系统 分析过程中， 地偏离真实情况的现象。 地偏离真实情况的现象。
1. 研究对象应是处于临床病程早期阶段， 研究对象应是处于临床病程早期阶段， 或至少是处于同一病程阶段的患者
2. 病例对照研究（case-contral study) 病例对照研究（
作为预后研究则是以同一疾病的不同后果如： 作为预后研究则是以同一疾病的不同后果如：死亡与 痊愈， 痊愈，并发症的有无代替病例对照研究中的病例组及对照 组，作回顾性分析，追溯产生该结局的预后因素。 作回顾性分析，追溯产生该结局的预后因素。 例：新生儿肺炎预后是否受早产的影响 早产死亡（ 早产死亡（ED 死亡 新生儿肺炎 痊愈 非早产死亡（ ） 非早产死亡（ED） 早产痊愈（ ） 早产痊愈（ED） 非早产痊愈（ ） 非早产痊愈（ED）
6. 校整影响预后的其他因素 任何疾病都有痊愈、病残、 任何疾病都有痊愈、病残、死亡等有 多种预后结局； 多种预后结局；一种后果可由多种疾病或 预后因素所致。在疾病预后的研究中， 预后因素所致。在疾病预后的研究中，必 须排除干扰疾病预后的其他因素后， 须排除干扰疾病预后的其他因素后，才能 确定影响疾病真正的预后因素。 确定影响疾病真正的预后因素。
疾病预后研究与评价
北京协和医院 儿科 何艳燕
一、疾病预后及其研究的概念 疾病的预后（ 疾病的预后（prognosis)是指对疾病的转归 是指对疾病的转归 作出事先的估计。 作出事先的估计 预后研究就是关于疾病各种结局发生率及 预后研究就是关于疾病各种结局发生率及 其影响因素的研究。 其影响因素的研究。 疾病后果包括：痊愈recovery、死亡 疾病后果包括：痊愈 、死亡death 缓解remission、复发recurrence 、复发 缓解 并发complicatio、好转 并发 、好转improvement 恶化exacerbation、致残handicap 、致残 恶化 后遗症sequels、丧失工作能力disa-bility 、丧失工作能力 后遗症 生活质量quality of life下降等。 下降等。 生活质量 下降等
11疾病预后研究与其评价精品PPT课件
2）研究疾病预后因素，改善疾病预后； 3）评价治疗措施的效果，促进治疗水平的提高。
（三）预后因素
1．预后因素与危险因素的区别
预后因素(prognosistic factors)是指影响病人群 体疾病结局的因素，能用来正确的预测疾病结果 事件的发生。
危险因素(risk factors)是指导致人群发病率增 高的因素。危险因素可以是不良预后因素，也可 成为良好预后因素。
定义: 指某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命
与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿
命损失。
预期 寿命
PYLL ❖ 疾病负担测量
的一个直接指标
e
= aidi
❖ 人群健康水平的
i =1
一个重要指标
年龄组
某年龄组 的死亡人
数
剩余年龄 ai= e-(i+0.5)
应用
❖用于计算每个病因引起的寿命减少年数，及比较不同原因 所致的寿命减少年数 ❖用于将某一地区（县）和另一标准地（或省）相比较 ❖作为筛选确定重点卫生问题或重点疾病的指标 ❖适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析
⑺病人的依从性
⑻危险因素作用强度
对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影 响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职业 暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某 病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后 较差。
二、预后研究
预后研究包括预后评定、健康相关生命 质量研究与预后因素研究3个方面。 （一）评价预后指标
3
1c
3
0.00 1.00 0.75
4
1d
2
0.50 0.50 0.38
5
1c
1
（三）预后因素
1．预后因素与危险因素的区别
预后因素(prognosistic factors)是指影响病人群 体疾病结局的因素，能用来正确的预测疾病结果 事件的发生。
危险因素(risk factors)是指导致人群发病率增 高的因素。危险因素可以是不良预后因素，也可 成为良好预后因素。
定义: 指某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命
与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿
命损失。
预期 寿命
PYLL ❖ 疾病负担测量
的一个直接指标
e
= aidi
❖ 人群健康水平的
i =1
一个重要指标
年龄组
某年龄组 的死亡人
数
剩余年龄 ai= e-(i+0.5)
应用
❖用于计算每个病因引起的寿命减少年数，及比较不同原因 所致的寿命减少年数 ❖用于将某一地区（县）和另一标准地（或省）相比较 ❖作为筛选确定重点卫生问题或重点疾病的指标 ❖适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析
⑺病人的依从性
⑻危险因素作用强度
对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影 响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职业 暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某 病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后 较差。
二、预后研究
预后研究包括预后评定、健康相关生命 质量研究与预后因素研究3个方面。 （一）评价预后指标
3
1c
3
0.00 1.00 0.75
4
1d
2
0.50 0.50 0.38
5
1c
1
临床流行病学和循证医学
临床流行病学在循证医学中的角色
循证医学强调使用最高级别的研究证据来支持临床决策，这促进了临床流行病学和其他实证研究方法的发展，提供更加可靠和有效的证据。
提供高级别的研究证据
循证医学强调多学科合作和综合评估，这有助于临床流行病学与其他学科如统计学、生物统计学、健康经济学等的合作，共同推动医学研究的发展。
临床流行病学案例分析
循证医学案例分析
某团队通过系统评价和荟萃分析等方法，评估了某药物对某种疾病的疗效和安全性，为临床医生提供了科学的治疗依据。
案例三
某医院应用循证医学理念，对某手术的适应症、禁忌症、手术方法等进行系统评价和比较，为患者制定了最优化的治疗方案。
案例四
某团队应用临床流行病学和循证医学方法，调查了某药物对另一种疾病的治疗效果和安全性，通过系统评价和荟萃分析等方法，评估了该药物对另一种疾病的疗效和安全性，为临床医生提供了科学的治疗依据。
临床流行病学和循证医学对于提高医疗质量和效果具有重要意义。
临床流行病学和循证医学在医疗实践中的应用前景
1
未来临床流行病学和循证医学的发展方向
2
3
加强临床流行病学和循证医学的研究和实践。
拓展临床流行病学和循证医学的应用领域。
加强国际合作与交流，共同推进临床流行病学和循证医学的发展。
THANKS
谢谢您的观看
培训和教育
加强对医疗工作者进行临床流行病学和循证医学的培训和教育，提高医疗水平和实践能力。
临床流行病学和循证医学在医疗实践中的整合应用
05
临床流行病学和循证医学的案例分析
案例一
某医院通过对病历数据的流行病学分析，发现某种手术的并发症与患者年龄、性别、病情等因素有关，从而改进了治疗方案。
临床流行病学和循证医学
循证医学的研究方法
文献综述
通过系统回顾和分析现有研究文献，为临床决 策提供最佳证据。
随机对照试验
通过随机分配患者到试验组和对照组，比较不 同治疗方案的效果，以评估疗效和安全性。
证据等级和推荐等级系统
根据研究设计和结果的质量，对证据进行分级，并根据证据级别提出相应的推 荐意见。
循证医学在医疗实践中的应用
通过对比不同治疗方案的 效果，为医生选择最佳治 疗方案提供参考。
02
循证医学
循证医学的定义和重要性
定义
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种以证据为基础的医学实践 方法，强调利用最新、最可靠的研究证据来指导临床决策。
重要性
循证医学有助于提高医疗质量和安全性，减少不必要的医疗开支，为个体化治疗 提供依据。
《临床流行病学和循证医学 》
2023-10-28
目录
• 临床流行病学 • 循证医学 • 临床流行病学与循证医学的联系
与区别 • 临床流行病学和循证医学在ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ来
的发展趋势和挑战 • 结论
01
临床流行病学
临床流行病学的定义和重要性
临床流行病学的定义
临床流行病学是一种以病人为中心，以实证为基础，研究和解决临床问题的 医学方法学。
证据质量与偏倚控 制
临床研究证据的质量直接关系到 医疗决策的科学性和安全性，因 此对研究中的偏倚控制提出了更 高的要求。
跨学科合作与交流 的障碍
由于临床流行病学和循证医学涉 及多个学科领域，跨学科合作与 交流可能会面临语言、文化、方 法学等方面的障碍。
缺乏高级统计和分 析方法的研发与…
对于复杂的多因素分析、交互作 用分析等高级统计和分析方法的 需求日益增加，但目前尚缺乏足 够的研发和应用。
疾病预后研究及其评价
生存 生存率 率 标准误
S(tk) (7) 0.9000 0.7000 0.7000 0.5833 0.5833 0.4375 0.2917 0.2917 0.0000
SE(S(tk)) (8)
0.0949 0.1449 0.1449 0.1610 0.1610 0.1747 0.1666 0.1666
第二节 生存率的寿命表法
适用于大样本资料 数据按时间区间分组 利用删失资料信息，按删失资料对进行 校正 区间中的删失个体折算为半个人时
第二节 生存率的寿命表法
一、生存率计算
例3：某医院对100名恶性肿瘤术后病人进行随 访所获得的资料如下表
术后 年数 t～ (1)
0～
1～
2～
3～
4～
5～
期初观 察例数
例2：某临床试验对32名晚期肺癌患 者患者进行随访研究，截止到研究期 结束，记录的生存随访资料如下表， 试计算100周生存率。
12.8 15.6 17.8 24.0+ 26.4 29.2 30.0 30.8+ 39.2 42.0 49.3 58.4+ 72.0+ 76.9+ 77.2 82.4 85.0 86.8 87.2+ 90.6 94.4+ 96.5 97.2+ 98.6 + 106.0+ 114.8+ 117.2+ 140.0+ 168.0+ 170.5+ 196.0 198.5+ 注：+ 表示该数据为删失数据（不完全数据）
某人群某时段总死亡例数 q 该人群同时段期初观察例数 当存在删失数据时，假定失访等删失事件在 观察时段的各个时间点是等机会发生的，故 分母改用校正观察例数。
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• • • •
配比：1:n匹配对照 分层：对已知偏倚分层，分析后合并效应 标准化：平衡分布差异带来的偏倚 多因素分析
北医三院临床流行病学研究中心
案例
• 肝细胞癌合并门静脉癌栓术后时间依赖性的预后因素分析 • 采用队列研究设计方案探讨时间依赖性的预后因素与肝细 胞癌合并门静脉癌栓术预后的关系
北医三院临床流行病学研究中心
北医三院临床流行病学研究中心
预后研究的几个重要概念
预后 疾病的自然史 临床病程 预后因素
北医三院临床流行病学研究中心
疾病的自然史
• 疾病的自然史是指在不施行 任何治疗或干预措施的情况 下，疾病从发生、发展到结 局的整个过程。
北医三院临床流行病学研究中心
疾病的自然史 • 生物学发病期（biologic onset）
治愈率
患某病治愈的患者人数 治愈率（%） = ×100% 患该病接受治疗 的总患者人数
• 适用疾病特征
– 病程短 – 不易引起死亡 – 能够治愈/自愈
• 如感染性疾病、外科疾病……
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缓解率
治疗后进入疾病临床消失期的病例数 缓解率（%） = ×100% 接受治疗的总病例数
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设计和实施要点 • 队列研究的起点
– 应明确界定 – 所有研究对象在病程的早期同一时点开始随访 – 影响后续评价指标的计算
• 研究对象的来源和组间可比性
– 能代表目标疾病人群（如不同级别医院等） – 可能影响预后的非研究因素在组间分布均匀，至少有记录
• 适用疾病特征
– 病程较长 – 无法（或短期内无法）治愈/自愈
• 如乙型病毒性肝炎、抑郁症……
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生存率
活满������年的病例数 ������年生存率 = (������������0) ×100% ������年内观察的总例数
• 从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数 占观察例数的百分比。 • 适用疾病特征
– 长病程疾病 – 死亡是常见结局（仅在生存率中）
• 常用于癌症，1年生存率：1������0；5年生存率：5������0
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生存分析
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生存分析 • 前瞻性队列 • 明确且相同的起点
– 发病日期 – 确诊日期 – 治疗开始/手术日期 ……
• 明确且相同的终点
时 间
临床病程
• 疾病的临床期（首次出现症状/体征）开始，一直到最后结 局的全过程。 • 医师可采取医疗干预措施，改变病程。 • 病程 VS. 自然史
– 病程可以因受到医疗干预发生改变 – 病程早期的治疗可以改变预后
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预后因素 VS. 危险因素
• 预后因素(prognosis factor) 是指在已患病的病人中可以观察到的与疾病结局有关 的因素。
统计分析策略
描述性 分析 单因素 分析 多因素 分析
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生成分析
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Kaplan-Meier
• 分析→生存函数 →Kaplan-Meier • 生存状态+时间 • 分类变量 • 单因素分析
– Log rank检验（偏远期） – Breslow检验（偏近期） – Tarone-ware检验（很少用）
• 随访要尽可能完整，提高随访率，降低失访率
– 尽量控制在10%以内；如高于20%，结果丧失大部分参考价值 – 实现制定方案；优化随访策略；质控管理和研究过程控制 – 失访的敏感性分析：最低VS.最高，假设检验
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研究设计方案
• 预后研究也可以采用病例-对照研究设计方案。
• 将一组病人按结局分为病例组(如死亡)和对照组(如痊愈)， 回顾性分析影响结局的因素。
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疾病预后的研究方法
常用设计方案 设计和实施要点 常见偏倚及处理原则
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研究设计方案
• 预后研究多采用队列研究设计方案。 • 回顾性队列研究——临床病例分析总结＋随访。 • 前瞻性队列研究——先设计临床研究方案，然后系统随访 观察记录。
X2 0 1 0 … 0
X3 3 1 2 … 3
…. … … … … …
XP a1p a2p a3p … anp
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主要评价指标
• 风险率(hazard rate):
– 患者在t时刻仍存活，在时间t后的瞬间死亡率，以h(t)表示。
死于区间(t, t + Δt)的病人人数 h(t) = 在t时刻尚存的病人人数 × Δt
• 危险因素(risk factor) 是指作用于健康人，能增加发病风险的因素。
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健康
急性心肌梗死 发作
结局：死亡、 恢复、再梗死
危险因素 • • • • • • • 年龄 男性 吸烟 高血压 高血脂症 糖尿病 …… • • • • • • • •
预后因素 年龄 女性 吸烟 低血压 更四部委 充血性心力衰竭 室性心律紊乱 ……
– 病原体或致病因素作用于人体，造成病理生理学改变，很难发现 – 患者无任何表现
• 临床前期/亚临床期（pre-clinical duration of disease）
– 损害加重，可通过特异性、敏感性高诊断工具发现 – 患者没有明显症状，自觉“健康”
• 临床期（clinical duration of disease）
疾病预后研究
李楠 北京大学第三医院 临床流行病学研究中心 2014年12月18日
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为什么要做预后研究
• 了解疾病的发展趋势和后果，帮助医生提前决策 和应对 • 研究影响预后的因素（预后因素），改变疾病结 局 • 基于预后评价治疗措施的效果（远期效果）。
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预后的评价指标和方法
指标
病死率 治愈率 缓解率 复发率 生存率……
方法
生存分析
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病死率
死于该病的患者人数 病死率（%） = ×100% 患某病的患者总人数
• 适用疾病特征
– 病程短 – 易引起死亡
• 如急性传染病、心脑血管疾病、一些癌症……
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– 以已有病例组成队列（非起始队列），丢失了之前失访/死亡的患者。 – 如：150例患者（最终证实50%预后不良）中，100例可供医院随访。从 随访患者中发现70例（70%）预后不良。
• 失访偏倚
– 因随访中出现失访，导致人群与真实人群出现偏差，影响预后因素判断
• 零时不当偏倚
– 观察对象的起始时间不一致 – 如：门诊急性发作的抑郁患者1年复发率。门诊患者起点：首发、复发
瞬时死亡风险 不同时间点风险一致（曲线基本平行） HR风险比≈相对危险度RR
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调整后图形的绘制
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常见偏倚
• 集合偏倚
– 医院间患者病情、病程、类型、人口学资料不同，影响预后因素的判断
• 存活队列偏倚
• 迁移性偏倚
– 患者从一个队列移至另一个队列
• 测量性偏倚
– 结局判定不清时，判定结论准确性不足
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偏倚的处理原则
• 随机化
– 如是可控的干预，可以进行随机化 – 比如研究某治疗方案对疾病远期预后的影响时，可在RCT的基础 上构建长期随访队列
• 限制
– 限制研究对象的特征，排除其他因素的干扰 – 如研究年龄对急性心梗预后的影响，仅在男性无并发症的前壁急 性心梗患者中进行。排除性别、部位、并发症等因素影响。
– 不存在因素X1、X2 、Xp的影响下，病人t 时刻死亡的风险率为 h0(t)。假设符合S分布，S(t)=γ+α×ln(t) – 存在因素X1、X2 、Xp t的影响下， t时刻死亡的风险率为h(t) – 用死亡率的比 h(t)/h0(t) 代替P/（1-P）
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COX回归所需信息
– 死亡/复发于本疾病 – 死于其他疾病 – 观察到截止时间仍存活/无复发 – 失访
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COX回归
• 影响生存时间的长短不仅与治疗措施有关, 还可能与其他 因素相关
– 疾病特征 – 患者特征 – 其他辅助疗法
• 如何找出它们之间的关系呢？ • 多因素分析？生存资料不能用多元线性回归。 • 1972年英国统计学家Cox DR. 提出了能处理多因素生存分 析数据的比例危险模型 ( Cox's proportional hazard model)。
疾病预后的概念 定义(Definition)