直肠癌新辅助放化疗优化的思考(解答培训课件)
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直肠癌新辅助放化疗
0 6 患者生活质量：评估患者在治疗后的生活质量和满意度
副作用和并发症
腹泻：放疗可能导致肠道功 能紊乱，引起腹泻
放射性肠炎：放疗可能导致 肠道炎症，引起腹痛、腹泻
等症状
放射性膀胱炎：放疗可能导 致膀胱炎症，引起尿频、尿
急等症状
皮肤反应：放疗可能导致皮 肤红肿、瘙痒等症状
骨髓抑制：化疗可能导致骨 髓抑制，引起白细胞、红细
放化疗联合治疗方案的优化：如同步放化疗、序贯放化 疗等，提高治疗效果和降低复发风险
个体化治疗方案的优化：根据患者的具体情况，制定个 性化的放化疗方案，提高治疗效果和降低副作用
联合治疗方案探索
1
放化疗与靶向治疗相结合：提高治疗 效果，降低副作用
2
放化疗与免疫治疗相结合：提高免疫结合：通过基因 编辑技术，提高放化疗的疗效
4
放化疗与其他治疗方法相结合：探索 新的治疗方案，提高治疗效果
提高患者生存质量
01
优化放化疗方案：根据患者个体差异，制定个性化的放化疗方案，提高治疗效果
02
加强患者心理辅导：通过心理干预，减轻患者心理压力，提高治疗依从性
03
提高患者生活质量：通过营养支持、疼痛管理等措施，改善患者生活质量
2
治疗方案设计
01
确定放化疗的适应 症和禁忌症
04
制定放化疗的副作 用预防和处理措施
02
制定放化疗的剂量 和疗程
05
制定放化疗的疗效 评估和随访计划
03
确定放化疗的联合 方案和顺序
放疗技术选择
01
放疗技术：三维适形放疗、调强放疗、立体定向放疗等
02
放疗剂量：根据肿瘤大小、位置、分期等因素确定放疗剂量
结直肠癌的放化疗培训课件
3/10/2021
结直肠癌的放化疗
8
放疗——术中放疗
适应症：术中未能切除的肿瘤，术中肉眼残存的病灶，
切缘阳性，有癌性粘连
剂量：电子线（6~15Mev），小残留灶：10~15GY；
1~2CM的病灶：18~20GY；未能切除的病灶：20~25GY 一般不超过25GY
3/10/2021
结直肠癌的放化疗
病理类型包括：管状腺癌（60-70%），黏液腺癌（15-20%）， 乳头状腺癌（7-10%），印戒细胞癌（3-4%），未分化癌（02%），其他（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）
60～70％患者可接受根治性手术，5年生存率50～60％
3/10/2021
结直肠癌的放化疗
1
பைடு நூலகம்
诊断——临床表现
右半结肠癌：贫血、黑便、乏力、疲劳、消化不良、腹部持续性隐痛 不适。
概述
结直肠癌占恶性肿瘤的10～15％，发病率及死亡率在发达国家 占据第二、三位，我国第五，六位，近几十年来有上升趋势
发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家 族性息肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关
发病部位：右半结肠30～40％，乙状结肠37％，直肠癌16％， 多部位发生0.5％，国内发病多在45岁左右，低位多见
阳性或有淋巴管/血管癌栓
目的：防止复发和转移，提高5年生存率
时机：一般与术后2~4周开始
3/10/2021
结直肠癌的放化疗
16
化疗——化疗药物
有效的药物：5-FU类、MMC、亚硝脲、DDP、草酸
铂、CPT-11等
氟脲嘧啶---结肠癌化疗的基石
3/10/2021
结直肠癌的放化疗
结直肠癌辅助化疗PPT课件
推荐：①高危II期及III期患者 需要术后辅助化疗②有条件的 地区先检测MSI或dMMR
结肠癌
Stage I Stage IV
20%-25% 20%-30% 15%
Stage II
30%-40%
adjuvant therapy
Stage III
Cure
II期结肠癌
II期结肠癌占全部结肠癌患者的20%～30% 25%～30%的II期结肠癌患者会在5年内出现复 发 不同病理分期的II期结肠癌患者5年DFS 不同 IIa(T3N0M0): 65%～73% IIb(T4N0M0): 51%～60%
5-year DFS 66.1% 59.8%
Δ at 4 years: 6.1%
Δ at 5 years: 6.3%
4
5
6
NO16968： 5-year OS
1.0
0.8 0.6 0.4 0.2
HR=0.87 (95% CI: 0.72–1.05) p=0.1486
Δ at 5 years: 3.4%
结肠癌辅助化疗的发展
• 1990 5FU/Lev优于单纯手术 • 1994 5FU/LV优于单纯手术 • 1998 5FU/LV优于5FU/Lev • 左旋咪唑无益 • 1998 辅助化疗6月等于12月 • 1998 大剂量LV＝低剂量LV • 2000 单药口服完全模拟静脉注射 每周5FU/LV ＝每月5FU/LV • 2005 单药口服批准应用于辅助治疗 • 2005 FOLFOX4批准应用于辅助治疗 • 未来 联合生物治疗？
Gill S et al. J Clin Oncol 2004;22:1797–806
Ⅱ期结肠癌临床病理高危因素
规培课件直肠癌的放射治疗PPT讲解
无法保肛或局切后局部复发挽救性治疗的优先选择术式 腹腔镜手术——目前在国内的一些大医院广泛开展，但在国际上仍有
争议
（二）直肠癌的诊断与分期
须进行全结肠镜检查，明确病变位置、获取病理诊断
所有直肠癌患者都需要进行盆腔MRI检查
与CT相比 ，直肠MRI具有更高的分辨率，可以清楚地显示盆腔内软 组织和脏器的毗邻关系，对肿瘤是否有外侵有更明确的判断，对直肠 癌的术前分期有更肯定的提示
术前联合放化疗 较单独放疗更有 优势
VASAG
1960
EORTC SRCT
1990
NASABPR03 Sauer
19972004
EORTC 22921
2006
STAR-01
ACCO靶R向D 12 NSAB治P 疗R-04
MARGIT
方案优化 +靶向
2009+
直肠癌放射治疗的适应范围
新辅助放疗优于单纯手术(SRCT研究)
TNM分类标准（第七版，2010年）和细分标准
2013版ESMO临床实践指南中文版
放射治疗在直肠癌治疗中的作意义
新辅助放化疗vs. 辅助 放化疗：显著降低局 部复发率 与毒性反应
新辅助放化疗+奥沙利铂 未增加疗效 卡培他滨疗效优于5-FU
新辅助放疗vs. 单 纯手术：显著降低 局部复发率
在确诊时，约20-25%发生了转移。
外科手术仍是直肠癌首选的根治性治疗手段 可手术直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）单纯根治术后局部复发率为
15-65%（Ⅰ期除外）
直肠癌的病因
环境因素： 低发病地区居民移居到高发病地区 后发病率增高。研究发现饮食因素最重要。
生活方式：高脂肪饮食。胆汁酸（促进肠道对 致癌物吸收，增加多胺合成酶的活性，促进肠上皮 增生）
争议
（二）直肠癌的诊断与分期
须进行全结肠镜检查，明确病变位置、获取病理诊断
所有直肠癌患者都需要进行盆腔MRI检查
与CT相比 ，直肠MRI具有更高的分辨率，可以清楚地显示盆腔内软 组织和脏器的毗邻关系，对肿瘤是否有外侵有更明确的判断，对直肠 癌的术前分期有更肯定的提示
术前联合放化疗 较单独放疗更有 优势
VASAG
1960
EORTC SRCT
1990
NASABPR03 Sauer
19972004
EORTC 22921
2006
STAR-01
ACCO靶R向D 12 NSAB治P 疗R-04
MARGIT
方案优化 +靶向
2009+
直肠癌放射治疗的适应范围
新辅助放疗优于单纯手术(SRCT研究)
TNM分类标准（第七版，2010年）和细分标准
2013版ESMO临床实践指南中文版
放射治疗在直肠癌治疗中的作意义
新辅助放化疗vs. 辅助 放化疗：显著降低局 部复发率 与毒性反应
新辅助放化疗+奥沙利铂 未增加疗效 卡培他滨疗效优于5-FU
新辅助放疗vs. 单 纯手术：显著降低 局部复发率
在确诊时，约20-25%发生了转移。
外科手术仍是直肠癌首选的根治性治疗手段 可手术直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）单纯根治术后局部复发率为
15-65%（Ⅰ期除外）
直肠癌的病因
环境因素： 低发病地区居民移居到高发病地区 后发病率增高。研究发现饮食因素最重要。
生活方式：高脂肪饮食。胆汁酸（促进肠道对 致癌物吸收，增加多胺合成酶的活性，促进肠上皮 增生）
2018年中低位直肠癌新辅助放化疗研究-2019年精选医学文档PPT课件
.
6
Roh MS et al. J Clin Oncol
术前放化疗 VS 术后放化疗（2） ——延长总生存期
5年OS： 74.5% vs 65.6% P=0.065
.
7
Roh MS et al. J Clin Oncol
术前放疗 vs 选择性术后放化 疗
1350例病人随机分组
术前放疗组，674例
n PET/CT参数，SUV max，代谢的肿瘤体积（ MTV，50 %的SUVmax） ，SUV mean和MTV（总损伤糖酵解，TLG）
n 结果 5例（6.2 %）CR 无PET/CT参数作为CR的预测因子 随访26.7个月，19例（. 23.5 %）出现一种局13
P53预测新辅助放疗？
n 1830例,meta分析
.
10
Sebag-Montefiore D,et ncet
n 直肠癌放化疗存在的问题
直肠癌属 于消化道 腺癌，放 化疗敏感 不高
疗程约两个 月--对于放 化疗不敏感 患者，可能 非但不能获 益，反而延 误病情。
.
不同患者之 间的疗效不 一，临床上 缺乏此种方 案疗效的预 测指标。
11
直肠癌新辅助治疗的得失 ----meta分析
hTERT和cell-free RNA预测新 辅助放化疗
n 98例，45例对治疗有反应，53例无反应.
n 结果
n --hTERT和cfRNA放化疗前水平（P＜0.0001 和P = 0.001） hTERT和cfrna放化疗后水平（P = 0.009和P = 0.001）
；P = 0CRT?
n 345例,CRT,TME n 结果 n --CEA 5ng/ml的截止水平（P = 0.002 ）为
直肠癌的术前分期与新辅助放化疗课件
% LF NSABP R-03 Lyon R90-01 12 Catholic U 10 Montpellier 13 Ellis Fischel 3 MSKCC 17
MSKCC 2
功能
-
78% normal
6% mod soilage
56% good
-
85% good excel 81% good excel
义 • 只有Swedish 试验有统计学意义的生存率提高
术前放疗
• 是否与化疗的联合 • 短程/常规放疗 • 对括约肌保留的作用 • 毒性反应
术前治疗
• 回顾性分析提示:
• 术前联合治疗比单纯放疗有效
• 病理CR率: 9-29% • 局部复发率:0-5%
• 术前治疗的毒性比术后治疗稍低
• III 度：21-25%
• 即使对生存率无提高，放疗对局控仍有价值
直肠癌的外科治疗
——————————————————
• 分期
5年生存率
——————————————————
• Ⅰ期
80－90％
• Ⅱ期
50－60％
• Ⅲ期
30－40％
——————————————————
生存情况分析
• 733例有随访资料，反应也会强化
T4 Staging
精 囊 腺 受 累
受直 累肠
耻 骨 肌
淋巴结MRI
• 转移淋巴结：①直肠系膜淋巴结短径大于8mm， 或者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂； ②盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。
• 超过半数的转移性淋巴结小于5mm ；以大于8mm 为标准，准确性84％ ，特异性100％ ，但敏感性 45％；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准， 转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别为85％ 和97％ 。
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剂量分割 5Gy×5fr
1.8Gy×25fr
5Gy×5fr
间隔时间 优点
1周
可以迅速完成围 手术期治疗，花 费更少。
4～6周
肿瘤组织的坏死和纤 维化比较明显并有一 定的缩小，有利于手 术操作和保肛成功｡
4～8周
较短程放疗术后并发症明 显降低，较常规放疗缩短 了治疗时间。
缺点
ห้องสมุดไป่ตู้
肿瘤尚未退缩或 降期，不能增加 手术的切除率和 保肛手术率。
结果分析
患者例数 pCR
盆腔纤维化 (平均值) (分值1-10)
手术技术 难度 (分值1-10)
巩固化疗
G1
G2
G3
G4
P值
60
67
67
65
18%
25%
30%
38%
0.004
2.4
3.9
4.4
3.9
0.0001
4.5
4.9
5.1
4.8
0.80
Garcia-Aquilar J, et al. Lancet Oncol 2015; 16: 957–66
– 消除微转移 – 患者耐受性高
10
增加联合化疗模块的三种策略比较
JSO 2014 Gao YH, et al. Strahlenther Onkol, 2014,190(2): 158-64
Int J Radiation Oncol Biol Phys, under revision
巩固化疗
研究类型 研究目的
直肠癌新辅助放化疗优化 新方式
个体化治疗 治疗策略的优化
➢ 强化策略: • 新辅助化疗周期数增加（增
加巩固化疗或诱导化疗） • 同步放疗期间增加化疗药物 • 全程新辅助放化疗 (TNT)
➢ 简化策略 低危患者新辅助治疗价值探索：
去掉新辅助治疗 cCR后watch & waite策略的探索：
巩固化疗
TME手术
三明治化疗 模式
化疗
同步放化疗 Fu based
三明治样
化疗
TME手术 9
强化新辅助化疗：增加联合化疗模块
增加联合化疗模块的基础：
– 远处转移是治疗失败的主要原因（30-35%） – 27-35%术后未接受辅助化疗（并发症，CRT毒性，pCR)
利用放化疗后的治疗空窗期 早期全身化疗
去掉手术，保留器官 新辅助化疗：去掉放疗 辅助化疗价值的探索
减化放疗 or 增加CRT化疗药物--FOWARC研究
研究类型 研究目的
研究设计
III期多中心RCT，II-III期直肠癌患者， n=496
2个治疗组，拟解决2个问题 A组 vs B组：CRT中加入奥沙利铂的价值？ A组 vs C组：术前单纯化疗能否取代放化疗？
JCO， 2015, 33 (6):1797-809.
目录
一、目前局部进展期直肠癌标准治疗模式 二、现有模式存在的问题 三、直肠癌新辅助放化疗优化 四、新辅助放化疗后辅助化疗 五、完全新辅助治疗（TNT） 六、直肠癌放化疗后选择性非手术治疗
现有模式存在的问题
• II/III期直肠癌患者的主要复发方式是远处转移 • 患者存在很大的异质性，现有治疗模式没有对患者进行分层 • 现有治疗模式在一定程度上存在治疗不足或治疗过度的情况 • 放疗大大加重术后控便功能、男性性功能障碍
研究设计
多中心II期临床试验，II-III期直肠癌患者， n=259 比较不同周期数mFOLFOX6的巩固化疗对患者缓解了的影响
组1
RT 50.4Gy/1.8Gy 5-FU 225mg/m2
6周
TME
组2
RT 50.4Gy/1.8Gy 5-FU 225mg/m2
4周
mFOLFOX6 2#, q15
4周
De Gramont×5 放疗46-50.4Gy
De Gramont×7
TME
随
mFOLFOX6×5
mFOLFOX6×7
机
放疗46-50.4Gy
TME
化
mFOLFOX6×4-6
mFOLFOX6×6-8
TME
随访 A组 随访 B组
随访 C组
15 个中心 NCT01211210
Oral presentation 2015 ASCO Annual meeting
2015 ASCO Annual Meeting
目录
一、目前局部进展期直肠癌标准治疗模式 二、现有模式存在的问题 三、直肠癌新辅助放化疗优化 四、新辅助放化疗后辅助化疗 五、完全新辅助治疗（TNT） 六、直肠癌放化疗后选择性非手术治疗
直肠癌新辅助放化疗优化 新方式
模式
术前短程放疗 术前常规放疗
new短程放疗＋延迟手术
直肠癌新辅助放化疗优化的思考 解答
目录
一、目前局部进展期直肠癌标准治疗模式 二、现有模式存在的问题 三、直肠癌新辅助放化疗优化 四、新辅助放化疗后辅助化疗 五、完全新辅助治疗（TNT） 六、直肠癌放化疗后选择性非手术治疗
目前局部进展期直肠癌标准治疗模式
5Gy×5 （1W）
TME
辅助化疗
不能获得肿瘤的降期和增加手术切除率、保肛率。
5.5Weeks
1Weeks
3-4 Months
45-50.4Gy/25- 6W 28f 5-Fu为基 础的同步化疗
TME
4-6W 5-Fu为基础 的辅助化疗
治疗开始直至系统化疗 FOLFOX方案完成需要18周时 间。
•辅助化疗延迟（每延迟4W，会造成OS下降14%） •有27%的患者未进行辅助化疗 •按时接受全量辅助化疗的患者比例不足50%
－ 耗时长，花费较多。
Ann Oncol. 2012;23(10):2479-516. Lancet Oncol. 2017;18(3):336-346.
直肠癌新辅助放化疗优化 新方式
个体化治疗 治疗策略的优化
➢ 强化策略: • 新辅助化疗周期数增加（增
加巩固化疗或诱导化疗） • 同步放疗期间增加化疗药物 • 全程新辅助放化疗(TNT)
➢ 简化策略 低危患者新辅助治疗价值探索：
去掉新辅助治疗 cCR后watch & waite策略的探索：
去掉手术，保留器官 新辅助化疗：去掉放疗 辅助化疗价值的探索
强化新辅助化疗：增加联合化疗模块
诱导化疗 模式
诱导化疗
同步放化疗 Fu based
TME手术
巩固化疗 模式
同步放化疗 Fu based
TME
组3
RT 50.4Gy/1.8Gy
4周
5-FU 225mg/m2
mFOLFOX6 4#, q15
4周 TME
组4
RT 50.4Gy/1.8Gy
4周
5-FU 225mg/m2
mFOLFOX6 6#, q15
4周 TME
Garcia-Aquilar J, et al. Lancet Oncol 2015; 16: 957–66