直肠癌的新辅助治疗
直肠癌新辅助治疗后评估
T1/T2期累及粘膜、粘膜下、固 有肌层
T2期累及固有肌，周围的纤维化和炎性反应，短的 不连续的或毛刺样改变，与T3鉴别困难（广基与直 肠壁内肿瘤相连）--二者的准确性48%~100%
T3a期：肿瘤外缘不规则与固有肌层的
垂直距离<1mm
• T3b期：肿瘤与固有肌的距离1-5mm
T3c期：肿瘤与固有肌层5-15mm
ห้องสมุดไป่ตู้
➢ T3-4、N1-2局部不可切除的肿瘤：新辅助治疗（NCRT）
欧洲标准
➢ 低度风险：T1-3b(1-5mm)、EMVI（-）、CRM（-）、N0和M0---TME手术
➢ 中度风险：T2-3低位肿瘤、T3c-T4a、N1-N2(≥4)、EMVI和CRM（-)、M0---短期 调整和新辅助治疗NCRT—再决定手术
任何可疑骨盆侧方淋巴结（骶外侧、髂内静脉和闭孔淋巴结）的位置和大 小，改变放射治疗靶区和外科清扫 低位直肠肿瘤-----腹股沟浅淋巴结，提示预后不良
1) 当淋巴结出现：边界模糊、信号不均匀、 圆形为可疑，DWI呈高信号
2) 化学位移的破坏、消失或不完整 3）短轴 ：
<5mm：(3个恶性特征)； 5-9mm：(2个恶性特征)； >9mm：常为恶性 （大小+恶性征象）
肿瘤退缩分级( tumor regression grade, TRG)
原发肿瘤
新辅助放化疗NCRT后
美国标准：
直肠癌的处理方式
➢ T1-2、N0、M0直接手术切除
➢ 局限进展期直肠癌（cT３-４，N0或任何cＴ，N+）则应将新辅助放化疗 （ NCRT）为 标准治疗模式；仍有争议（T3N0化疗获益）
➢ 高度风险：T4无后壁侵犯、 CRM（+）、侧壁淋巴结（+）、M0---较长时间 的新辅助治疗(NCRT)-再决定是否手术
中晚期直肠癌新辅助治疗的评价的开题报告
中晚期直肠癌新辅助治疗的评价的开题报告1.研究背景肠癌是临床中较为常见的肿瘤之一，其中，直肠癌是肠癌的一种。
目前，直肠癌的治疗方法主要包括手术、放疗、化疗等多种手段。
其中，新辅助治疗是指在手术前对癌症患者施行放疗或/和化疗等治疗方式。
新辅助治疗在直肠癌的治疗中逐渐得到广泛应用，并且被证明可以提高患者的生存率和治疗效果。
因此，对中晚期直肠癌新辅助治疗的评价具有现实意义。
2.研究目的本研究旨在对中晚期直肠癌新辅助治疗进行评价，并探讨该治疗方式对患者的治疗效果、生存率、复发率等方面的影响，以及临床应用情况及存在的问题。
3.研究方法本研究采用文献综述法和实验研究法结合的方法进行评价。
具体包括以下几个方面：（1）文献综述：通过查阅国内外相关文献，对中晚期直肠癌新辅助治疗的研究进行总结和梳理，以获得治疗效果、生存率等方面的数据和信息。
（2）实验研究：选取一定数量的中晚期直肠癌患者，采用新辅助治疗方式进行治疗，并进行相关数据的收集和分析，以探讨新辅助治疗对患者的治疗效果、生存率、复发率等方面的影响。
4.研究意义本研究可以对中晚期直肠癌新辅助治疗的疗效进行评价，为医生选择合适的治疗方案提供依据，同时对临床推广和应用该治疗方式具有一定意义。
5.研究计划本研究的时间安排大致如下：第1个月：查阅相关文献，撰写文献综述部分第2个月：确定实验方案，进行实验设计和患者招募第3-6个月：进行数据收集和分析，撰写研究报告第7个月：研究报告的修改和完善第8个月：论文的撰写和提交6.预期结果本研究预计能够得出以下结论：（1）针对中晚期直肠癌患者，新辅助治疗对治疗效果、生存率等方面存在一定的积极影响。
（2）新辅助治疗在临床中存在一定的应用问题和不足之处，需要加强改进和完善。
（3）本研究的评价结果对该治疗方式的推广和临床应用具有一定的参考价值。
直肠癌新辅助放化疗
0 6 患者生活质量：评估患者在治疗后的生活质量和满意度
副作用和并发症
腹泻：放疗可能导致肠道功 能紊乱，引起腹泻
放射性肠炎：放疗可能导致 肠道炎症，引起腹痛、腹泻
等症状
放射性膀胱炎：放疗可能导 致膀胱炎症，引起尿频、尿
急等症状
皮肤反应：放疗可能导致皮 肤红肿、瘙痒等症状
骨髓抑制：化疗可能导致骨 髓抑制，引起白细胞、红细
放化疗联合治疗方案的优化：如同步放化疗、序贯放化 疗等，提高治疗效果和降低复发风险
个体化治疗方案的优化：根据患者的具体情况，制定个 性化的放化疗方案，提高治疗效果和降低副作用
联合治疗方案探索
1
放化疗与靶向治疗相结合：提高治疗 效果，降低副作用
2
放化疗与免疫治疗相结合：提高免疫结合：通过基因 编辑技术，提高放化疗的疗效
4
放化疗与其他治疗方法相结合：探索 新的治疗方案，提高治疗效果
提高患者生存质量
01
优化放化疗方案：根据患者个体差异，制定个性化的放化疗方案，提高治疗效果
02
加强患者心理辅导：通过心理干预，减轻患者心理压力，提高治疗依从性
03
提高患者生活质量：通过营养支持、疼痛管理等措施，改善患者生活质量
2
治疗方案设计
01
确定放化疗的适应 症和禁忌症
04
制定放化疗的副作 用预防和处理措施
02
制定放化疗的剂量 和疗程
05
制定放化疗的疗效 评估和随访计划
03
确定放化疗的联合 方案和顺序
放疗技术选择
01
放疗技术：三维适形放疗、调强放疗、立体定向放疗等
02
放疗剂量：根据肿瘤大小、位置、分期等因素确定放疗剂量
(word完整版)直肠癌新辅助放化疗
直肠癌新辅助放化疗一、背景尽管外科手术一直以来都是治疗直肠癌的主要手段，但单纯的手术治疗效果不尽人意。
随着研究的不断深入，直肠癌的治疗在世界范围内上取得了显著进展。
根治性切除手术的基础上辅以放化疗，特别是随着新辅助疗法的引入,直肠癌治疗在降低肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者的生存时间等方面均取得了明显进步.早在十余年前，就有大量研究证实，手术后联合应用放疗及以氟尿嘧啶（5- FU）为基础的化疗可提高局部进展期直肠癌患者的肿瘤局部控制率及总生存时间[1- 2］.这一疗法一度成为国际公认的UICC— II 及III 期直肠癌的标准疗法.但治疗存在较强的毒副反应，患者的依从性差.近年来,术前的辅助放化疗越来越多地应用于直肠癌治疗中,并取得了显著疗效，这种治疗模式即所谓的新辅助治疗（neoadjuvant therapy）。
二、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）已有多项研究显示，与术后放疗相比，术前放疗可更有效地降低直肠癌术后的局部复发率,具有诸多优点：①可实现术前的肿瘤“降期”、“降体积"，部分肿瘤可达到病理学完全缓解(pathologic complete response，pCR），从而提高根治性切除率[3］。
②提高低位直肠癌的保肛率,这也是术前放疗在直肠癌治疗中的一项重要优势。
研究显示，新辅助放疗后低位直肠癌的保肛率可由40%左右提高到约60%[4］.目前普遍的认识是,结合新辅助放疗,直肠癌在男性距肛缘5~6 cm，女性距肛缘4～5 cm的情况下，可安全行保肛手术。
③减少术后原发肿瘤的局部复发率.肿瘤细胞在放疗后出现坏死、纤维化等改变,可降低手术中因牵拉、挤压而导致肿瘤细胞脱落的机会；同时，放疗可降低肿瘤细胞的增殖活性，减少脱落肿瘤细胞种植、存活的机会；新辅助放疗后，肿瘤的切缘阳性率亦明显下降。
上述因素均使局部复发率得到有效控制。
1997 年的瑞典直癌研究显示，术前短程放疗后肿瘤的5 年局部复发率由27％降至11%[5]。
肠癌(新)辅助化疗进展
60 T2-T3 Capecitabine
pCR% 19 34 29 25 37 28.3
1 Rodel C, et al. Journal of Clinical Oncology. 2003; 21: 3098-3104. 2 Valentini V, et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2002;21: 151A. 3 Aschele C, et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2002; 21: 132A. 4 Mitchel EP, et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003; 22: 262A,.
Yu BM, et al. Chinese Journal of Practical Surgery. 2005;25(5):270-2
结肠癌的辅助治疗
静脉推注5-FU/LV曾经是III期 结肠癌的标准辅助治疗
DFS (%)
OS (%)
Study
Regimens
Patients 5-FU/LV Control 5-FU/LV Control
5'-DFCR CyD
5'-DFUR
5'-DFUR 胸苷磷酸化酶 (TP)
5-FU
5'-DFCR = 5’-脱氧-5-氟胞嘧啶核苷; 5'-DFUR = 5-脱氧-5氟嘧啶; CyD =胞嘧啶脱氨酶; CE =羧酸脂酶
卡培他滨治疗结直肠癌理论基础
卡培他滨是口服, 肿瘤内激活的氟尿嘧啶氨基甲酸酯 1 卡培他滨已经成为晚期结直肠癌的一线治疗药物 NCCN指南推荐卡培他滨为结直肠癌单药一线治疗药物 10例患者中有9例更愿意口服治疗2 门诊患者口服化疗，方便患者过正常的生活 卡培他滨一线治疗较5-FU/LV静脉给药治疗反应更好，安
直肠癌的MR术前分期与新辅助
T2
T3
T4
MRI T分期的准确性
T分期的准确性为 55％-100％ MRI鉴别T2和T3的准确性在48％～100％ 之间 距CRM≤5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断 标准
T1 Staging
tumor
T2 Staging
直肠系膜筋膜 肌层
tumor
T3 Staging
肿瘤浸润至直肠旁脂肪
血 管 淋巴结
直肠癌的治疗现状
直肠癌的手术切除率为 ８０－９０％
直肠癌的根治性切除率为 ６０－８０％ 直肠癌的最佳５年生存率在4０－６０％
直肠癌放疗的依据
局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因 不同分期术后局部失败的发生率（早期研 究）
T1-2 N0 M0：<10% T3 N0 M0/ T1 N1 M0 ：15-35% T3-4 N1-2 M0：45-65%
即使对生存率无提高，放疗对局控仍有价 值
直肠癌的外科治疗
—————————————————— 分期 5年生存率 —————————————————— Ⅰ期 80－90％ Ⅱ期 50－60％ Ⅲ期 30－40％ ——————————————————
生存情况分析
733例有随访资料，占86。8％。 其总的五年生存率为77。6%。 转移部位：肝转移占发生率为57.1%， 肺转移发生率为33.1%， 而单独发生的肺转移发生率为22％。
Tumor Stage T1 Imaging Criteria Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa. Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus.
低位直肠癌新辅助治疗新进展
低位直肠癌新辅助治疗新进展摘要：中国的大肠癌以直肠癌占大多数，同时低位直肠癌多见，临床上，中下段直肠癌的治疗难点包括肛门保留、膀胱和性功能的损害及局部复发率高。
而Miles手术一直以来都是中、低位直肠癌的主要治疗手段，肛门改道手术十分常见。
由于肛门的位置与功能，器官功能的保全与生存质量的改善对于患者来说同样重要。
对于低位直肠癌患者而言，手术、放疗、化疗等手段的综合治疗运用显得尤其重要。
近年来临床逐渐以新辅助治疗作为低位直肠癌治疗的热门话题，本文主要介绍低位直肠癌新辅助治疗进展及相关研究热点。
关键词：低位直肠癌；新辅助治疗；进展随着生活水平的提高和生活方式的日益西方化，导致结直肠癌的发病率逐年上升，而我国结直肠癌流行病学特点直肠癌比结肠癌比例高，约为1.5:1；低位直肠癌所占比例高，腹膜返折以下直肠癌约占60%；临床分期偏晚，50%的直肠癌患者在初诊时即为中晚期。
直肠为大肠的终端，下界由齿状线与肛管分界，上端相当于第三骶椎水平与乙状结肠相连，长度约为12-15cm。
通常直肠分为3段：齿状线上5cm为直肠下段，5-10cm为中段，10-15cm为上段，肿瘤位于不同区段可进行不同手术术式[1]。
临床低位直肠癌的传统根治性手术治疗，尽管运用多种治疗手段，对直肠癌患者的生存率有所提升，但是对于患者而言，在生活质量方面的要求也越来越高，终生人工造瘘口带来的后遗症，严重影响了患者的生活质量，所以低位直肠癌在临床中的治疗不仅需要追求治愈，更关键是要在疾病控制治愈同时，可以将治疗过程中所产生的毒性、并发症尽量减少，确保患者的正常器官功能[2]。
近年来有研究证实可以采用术前放射治疗，对进展期直肠癌患者可以降低复发率[3]，在近年来手术治疗技术及药物的飞速发展下，临床医生的实际治疗方案确定，也会与患者病症情况为依据做出决策，选择个体化新辅助治疗方法，达到预期的治疗效果，实现治疗损伤平衡[4]。
接下来将对近年来临床低位直肠癌新辅助治疗的相关研究，现综述如下：1 新辅助治疗优点1.1 肿瘤术前T降期肿瘤在降期及缩小均作为新辅助治疗方法获得显著疗效的基础，研究表示，术前放化疗后直肠癌肿呈T分期下降，从形态学上部分肿瘤已经完全消失，明显减少淋巴结转移数目，对直肠癌患者行新辅助放化疗治疗，能够明显提升直肠癌的切除率及RO切除率[5]。
结直肠癌新辅助免疫治疗
结直肠癌新辅助免疫治疗摘要免疫治疗是近年来在结直肠癌领域研究的热点之一。
错配修复基因缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的结直肠癌患者是免疫治疗的主要获益人群。
dMMR或MSI-H结直肠癌患者接受新辅助免疫治疗的缓解率接近100%,其中病理学完全缓解率为60%~67%.新辅助免疫治疗在dMMR或MSI-H结直肠癌，尤其是直肠癌人群的应用前景，在于可获得持续临床完全缓解，以达到器官保留和避免手术以及放疗后对生育能力、性功能、肠道和膀胱功能产生的不良影响。
研究表明，部分错配修复基因正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）的结直肠癌患者联合其他治疗手段如放疗、化疗等对新辅助免疫治疗可产生应答。
在PMMR或MSS结直肠癌中，优化新辅助免疫治疗方案和寻找有效的疗效预测生物标志物是重要的研究方向。
在新辅助免疫治疗中，克服原发和继发性耐药、甄别新辅助免疫治疗的假性进展和超进展是需要关注的临床挑战。
本文就新辅助免疫治疗（主要是免疫检查点抑制剂）在结直肠癌中的研究进展、面临的争议与挑战以及未来探索的方向进行了全面的评述，期望为结直肠癌新辅助免疫治疗的发展提供研究思路。
错配修复缺陷（mismatchrepairdeficiency,dMMR）、微卫星高度不稳定（microsate11iteinstabi1ity-high,MSI-H）肿瘤具有免疫原性高、肿瘤微环境淋巴细胞浸润性强、预后好和对常规放化疗不敏感等特点，是免疫治疗的主要获益人群∣1-2∣o自2014年以程序性死亡蛋白T（programmedce11deathprotein1,PD-I）单抗为代表的免疫治疗药物被美国FDA批准上市以来，明显地改变了多种恶性肿瘤的治疗策略。
随着免疫治疗在结直肠癌中的广泛开展,新辅助免疫治疗在结直肠癌中的研究也成为了当前的热点之一。
本文就新辅助免疫治疗，主要是免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitorJCI)在结直肠癌中的研究进展、应用价值和前景、面临的争议和挑战以及未来探索的方向进行了全面的评述，期望为结直肠癌新辅助免疫治疗的发展提供研究思路。
新辅助治疗
1.定义:直肠癌的新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指术前采用的一些治疗方法，包括新辅助放疗和化疗。
直肠癌的新辅助治疗不仅可以降低肿瘤的临床分期、提高远期存活率，而且还可以提高中低位直肠癌的保肛率。
2.新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指术前采用的一些治疗方法，包括新辅助放疗和化疗。
直肠癌的新辅助放化疗不仅可以降低肿瘤的临床分期、提高远期存活率，而且还可以提高中低位直肠癌的保肛率。
近年来，对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已受到广泛的重视和认可，并已写入2008年版美国NCCN（national comprehensive cancer network）指南。
3.能否保留肛门是中低位直肠癌患者综合治疗成功的目标之一。
肿瘤距齿状线的距离、肿瘤的T分期、肿瘤远端的安全切缘等，是决定能否实施保肛手术的关键因素。
4.对于中低位直肠癌，术前的放疗不但可以使直肠癌肿的体积缩小，并且可以降低肿瘤的T分期。
这就提高了低位前切除手术或结肠-肛管吻合术的成功率，从而使相当部分的患者避免接受经腹会阴的直肠癌联合切除术。
5.目前对于新辅助化疗还没有统一方案，但包括5-Fu/LV或Xeloda（希罗达）、Oxaliplatin（草酸铂）、CPT-11（开普拓）等对结直肠癌疗效高的药物，方案如Mayo Clinic、FOLFOX4、FOLFIRI等。
化疗时间与放疗并行，可以持续至手术为止。
但放疗与化疗之间的协同作用机制，以及放疗前给药能否增加肿瘤的敏感性等还有待于进一步的临床试验加以证实。
6.术前放疗的强度，目前多主张采用中等剂量放疗，总量控制在40~60Gy，分次剂量为1.8~2Gy。
关于放疗结束后至手术的间隔时间，目前多主张6周左右，在这段时间内肿瘤组织明显坏死并纤维化，最能体现放疗疗效。
间隔过短难以达到肿瘤缩小、降期的目的，同时因盆腔充血水肿而致手术操作困难；间隔过长则可能出现肿瘤再生，延误手术时机。
2024新辅助治疗后临床完全缓解或近临床完全缓解直肠癌病人临床治疗策略要点(全文)
2024新辅助治疗后临床完全缓解或近临床完全缓解直肠癌病人临床治疗策略要点（全文）摘要对于直肠癌新辅助放化疗后达到临床完全缓解和（或）近临床完全缓解的病人，其临床治疗策略一直存在争议，包括全直肠系膜切除（TME）手术、局部切除和等待观察策略。
TME手术带来了相关风险，而非手术治疗策略在实现了器官保留、改善病人生活质量的同时，有望实现与TME相当的肿瘤学安全性。
等待观察策略避免了不必要的手术创伤和严重并发症的风险，随着新辅助治疗完全缓解率的持续提高，等待观察策略在直肠癌综合治疗的地位也必将进一步提升。
优化新辅助治疗策略、准确识别获益群体、提升完全缓解评估的精确性，以及优化随访监测和补救治疗机制，是器官保留肿瘤学安全性的重要保障。
但须注意，如盲目选择等待观察，存在潜在局部复发和预后受损风险，故建议在具有丰富直肠癌综合治疗经验的临床中心开展，并加强医患沟通，提高随访依从性，保障治疗结局。
对于局部进展期（T3~4/N+M0）直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC），新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）后行全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术是指南推荐的标准治疗模式。
但TME也带来了严重的问题，包括围手术期死亡风险（2%）、吻合口漏风险（11%）、并发症再次手术风险（5%）以及性功能和泌尿功能障碍风险，而且接受腹会阴联合切除术的病人将行永久性结肠造口［1］。
LARC的治疗理念随着等待观察（watch and wait）策略的提出，发生了巨大的改变［2］。
越来越多的研究显示，等待观察策略对于新辅助治疗后临床完全缓解（clinical complete response，cCR）的病人具有良好的安全性和有效性［3-7］。
接受等待观察和局部切除的病人不会出现明显创伤或肠道功能变化，保证了病人的良好生活质量。
低位局部晚期直肠癌的新辅助治疗
Ａｂｔ ｃ： ｂ ｃｖ ：ｔ ｙ ｇｈ ｉ ｃｌｆｃ ｏ ｐ ｏｅａｖ Ｎ ｏｄｕａｔｈｒ ｙｎｌ ｅ ｌ ａｙａｖｎｅ ｃ ｌａ ｌ ｍ ． ｔ ｄ ４ － ｓ ａｔＯｊ ａｅ Ｓ ｄｉ ｔ ｃｎ ａ ｅｅｔ ｆｒ ｐｒ ｉ ｅａｊ ｎ ｔ ａ ｉ ｏ ｒｏ ｌ ａｃｄｒ ｔ ｒｎ ａ Ｍｅ ｏｓ ５ ａ ｒ ｅ ｕ ｎ ｅ ｌｉ ｅ ｔｅ ｖ ｅｐ ｗ ｃｌ ｄ ｅ ａ ｃｅ ｏ ｈ ｐ ｔｎ ｌ ｅｌ ａｙａｖｎｅ ｃ ｌ ａｃ ｏ ａ ｅ ｃｉ ｄ ｒ ｐｒｉ ｅａｊ ａｔｈｍｐ． ａｅｔｒ ｅ ｅ ａｐ ｔ ｌ ａ ， ｌ ｕ ｉ ｔ ｗ ｏ ｒｏ ｌ ａｃｄｒ ｔ ｒｎｍ ｒ ｒ ｅ ｅ ｅ ｅ ｔｅＮ ０ｄ ｖｌ ｔ ｅｓ ｗ ｃｌ ｄ ｅ ａｃ ｉ ｗ ｅｅ ｖ ｐ ｏ ａ ｖ ｕ ｌ ｅ ｙ Ｐｔｎ ｃｉ ｏ ｌｌｉ Ｏ ｙｌ ｐ ｓｅ・ ｉ ｓ ｅ ｖ ｘ ｉａｎ ｉｄ ｄ ｕｌ
疗二 个周 期 ； 疗方 案 ：．Ｃ ／ ， 周 ５次 ， ２ 次 ， 内完 成 ， 剂量 ４ Ｇ 。 结果 ： 放 １８ ｙ次 每 共 ５ ５周 总 ５ｙ 经过 术 前 新 辅 助放 、 疗 ， 化 多数 病例 手 术病 理
标本表 明肿瘤 消退为 ３５ ．％）其 中４例肿瘤完全消失 ；００ ２／５ 的病例 Ｔ降期 ， Ⅱ （３３ ， ６ ．％（７４ ） 原发病灶平均最 大径 平均缩小 ３ ．％； ５８
ｇ ｅ ｉ ｔ ０ｅ０４ Ｇ ， ｉ ｎｗｔ ｔａ ｄｓ ｆ ５ ｙ ５ ｖ ｈ ｏｌ
2024直肠癌新辅助治疗进展PPT教案
直肠癌新辅助治疗进展PPT教案•引言•直肠癌新辅助治疗的现状与趋势•直肠癌新辅助治疗的适应症与禁忌症•直肠癌新辅助治疗的实施过程与注意事项目•直肠癌新辅助治疗的疗效评价与影响因素•直肠癌新辅助治疗的挑战与前景展望录引言直肠癌概述直肠癌定义与发病机制直肠癌是指发生在直肠齿状线以上至直肠、乙状结肠交界处的恶性肿瘤，其发病机制与遗传、环境、饮食习惯等多种因素有关。
直肠癌流行病学特点直肠癌是全球范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈上升趋势，且年轻化趋势明显。
直肠癌临床表现与诊断直肠癌早期症状不明显，易被忽视，随着病情发展可出现便血、排便习惯改变、里急后重等症状。
诊断主要依靠肛门指检、肠镜和病理学检查等手段。
新辅助治疗的意义新辅助治疗的定义01新辅助治疗是指在手术前进行的一系列治疗，包括放疗、化疗、免疫治疗等，旨在缩小肿瘤、缓解症状、提高手术切除率和生存率。
新辅助治疗在直肠癌治疗中的地位02新辅助治疗已成为直肠癌综合治疗的重要组成部分，尤其是对于局部进展期直肠癌患者，新辅助治疗可显著提高手术效果和生存率。
新辅助治疗的研究进展03近年来，随着放疗、化疗和免疫治疗等技术的不断发展，新辅助治疗在直肠癌治疗中的应用越来越广泛，其疗效和安全性也得到了不断提高。
教案目的与安排教案目的通过本次教案，使学生了解直肠癌新辅助治疗的最新进展，掌握新辅助治疗在直肠癌治疗中的应用原则和注意事项，为今后的临床工作打下坚实基础。
教案安排本次教案将分为理论讲解和实践操作两部分。
理论讲解部分将重点介绍直肠癌新辅助治疗的原理、方法、疗效评估等方面的知识；实践操作部分将通过病例分析、模拟操作等形式，使学生更好地掌握新辅助治疗在直肠癌治疗中的具体应用。
直肠癌新辅助治疗的现状与趋势主要以化疗为主，为手术治疗创造条件。
初始阶段发展阶段现阶段放疗逐渐加入，形成化疗与放疗相结合的模式。
免疫治疗、靶向治疗等新型治疗方式不断涌现，为新辅助治疗提供更多选择。
直肠癌新辅助治疗
卜佳珺硕士论文2011
内 容
直肠癌术后失败原因分析 新辅助放疗的证据 新辅助治疗的方案 新辅助治疗和保肛 展望
新辅助放疗的证据
术前放疗的理论依据
Vs 单纯手术 术前放化疗 Vs 术后放化疗
术前放疗
Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials
P值 0.002
TME术后复发高危因素：
N+，低位直肠癌
环周切缘更重要
我院研究资料
对象：筛选2005.1-2010.12在武汉大学中南医 院确诊术后复发，并且具有完整的手术病理 资料的患者，85例
目标：统计盆腔复发部位的构成比
卜佳珺硕士论文2011
复发部位示意图
复发主要在盆腔： 骶前，吻合口，会阴部
OS
p=0.004
Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997
瑞典研究的结
论
术前短程放疗和单纯手术相比
降低了局部复发
有生存获益
直肠癌术前放疗—荟萃分析
术前放疗 VS 单纯手术
降低5年死亡率: OR 0.84, p=0.03
降低癌症相关死亡率: OR 0.71, p<0.001
○代表吻合口复发 的具体部位。 ●代表骶前区复发 具体位置。 ■为直肠周围、盆 腔淋巴结、盆腔种 植及侵犯邻近脏器 的具体位置。 ★为会阴部及坐骨 直肠窝复发的具体 位置 ◆代表其他部位（ 盆骨、腹股沟淋巴 结、腹膜后淋巴结 、造瘘口、腹壁或 皮下）复发位置。
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新辅助治疗的临床研究
新辅助同步放化疗和辅助同步放化疗 德国直肠癌研究协作组开展了一项大型的前瞻性随机对照 临床试验（CAO/ARO/AIO-94 研究，比较新辅助同步放化疗与 辅助同步放化疗治疗Ⅱ / Ⅲ期直肠癌的疗效。共有799 例患者 被随机分为两组，分别接受新辅助同步化放疗，或辅助同步放 化疗，之后两组均接受氟尿嘧啶/ 甲酰四氢叶酸辅助化疗4 周期。 与辅助同步放化疗组相比，新辅助同步放化疗组的局部复发率 显著减少（6％对13%，P=0.006）、保肛率显著增加（39% 对19%，P=0.004），但两组的5 年无病生存率和5 年总生存率 相仿。并且新辅助同步放化疗组显著减少了治疗相关毒副作用 （27% 对49%，P=0.001），未增加吻合口瘘、术后出血和肠 梗阻的发生率，虽然伤口的延迟愈合高于术后同步放化临床研究
新辅助放疗与新辅助同步放化疗 法国2003 年发表了FFCD9203 研究的结果，该 研究比较了新辅助放疗和新辅助同步放化疗的结果， 724 例T3-4NX 可手术切除的直肠癌患者随机分为两 组，分别接受新辅助放疗或者新辅助同步放化疗， 化疗方案为氟尿嘧啶/ 甲酰四氢叶酸，手术在放疗或 同步放化疗结束后的3 ～ 10 周进行，结果接受新辅 助同步放化疗的患者取得了更高的病理完全缓解率 （11.4% 对3.6%，P ＜ 0.0001）和更低的局部失败 率（8.1% 对16.5%，P=0.004）, 但两组在保肛率、 5 年无病生存率和5 年总生存率上无显著性差异，而 新辅助同步放化疗组有更多的3/4 度不良反应 （14.9% 对2.9%，P ＜ 0.0001）。
新辅助治疗的临床研究
该研究的结果显示尽管新辅助同步放化疗未能提高总生存率， 但其在保证与辅助同步放化疗相同生存率的前提下，进一步 降低了局部复发率和毒副作用，并且使更多的患者能够保留 肛门括约肌，提高了生活质量。因此，在欧洲和美国，越来 越多的医院倾向于新辅助同步放化疗。CAO/ARO/AIO-94 研究2012 年发表了中位随访11 年的结果[3]，新辅助同步放 化疗和辅助同步放化疗组的10 年生存率分别为59.6% 和 59.9%(P=0.85) ；10 年累计局部复发率分别为7.1% 和 10.1%(P =0.048)，10 年累计远地转移率分别为29.8% 和 29.6%(P =0.9)。EORTC22921 研究将可手术切除的临床诊 断T3-4 的患者分为新辅助放疗、新辅助同步放化疗、新辅 助放疗联合辅助化疗组和新辅助同步放化疗联合辅助化疗组， 结果同FFCD9203 研究相似，新辅助同步放化疗能够进一步 降低局部复发率，但是不能提高患者无病生存期（DFS）和 总生存期（OS）。
手术是直肠癌根治性治疗的基石，由于直肠与 盆腔结构和脏器间的间隙太小，手术切除时因技 术难度而难以获得较宽的手术切缘，而且直肠无 浆膜包裹，局部复发危险较高。在短短的50 年间， 全直肠系膜切除术(TME)的发展以及新辅助治疗 的应用使直肠癌的局部复发率由单纯手术的30%60% 下降至10%-12%，同时使患者的生存率提高 了10%-15%。与此同时，如何在保证局部控制率 的基础上给予患者个体化治疗以降低毒副作用、 减少转移，进一步改善患者生存成为研究的重点。
直肠癌的新辅助治疗
局部晚期直肠癌的治疗已经形成放疗、化 疗联合手术切除的多学科综合治疗的模式。 NCCN 指南推荐的局部晚期直肠癌综合治疗 的最佳顺序是新辅助短程放疗或新辅助同步放 化疗后接受全直肠系膜切除手术，随后辅助化 疗。新辅助治疗可以使肿瘤降期、降级，达到 根治性切除率、减少局部复发和增加保肛率的 目的。但是随着晚期治疗中更高疗效药物的出 现以及对生活质量的重视，个体化治疗成为未 来研究的方向。
新辅助治疗的临床研究
术前短程放疗 TME 的开展大大减少了直肠癌术后切缘阳性和 阳性淋巴结残留的概率，使直肠癌的局部复发率减 少至10%-15%。但即使手术技术有了很大程度的提 高，荷兰开展的CKVO 95-04 研究的结果仍显示， 术前短程放疗可以增加局部控制率，该研究共入组 1805 例直肠癌患者，随机分为术前短程放疗后 TME 切除或直接TME 手术，结果显示术前短程放 疗可以显著降低2 年局部复发率(P=0.001)，并且接 受新辅助短程放疗患者的生活质量良好。
新辅助治疗的临床研究
直肠癌同步放化疗的化疗方案改进 1. Mayo/NCCTG794751研究、Norway研究和NSABP R02 研究中同步化疗方案均使用氟尿嘧啶，NCCTG864751研究比 较了同步放化疗时静脉持续泵入氟尿嘧啶或氟尿嘧啶推注的疗 效，660例Ⅱ/Ⅲ期直肠癌在放疗的同时随机接受氟尿嘧啶持 续泵入（每天225mg·m-2）或者氟尿嘧啶推注（放疗第1、5 周给予氟尿嘧啶每天500mg·m-2,静脉推注，第1～3天，共 3d)，中位随访46个月。结果为同步放化疗采用氟尿嘧啶持续 泵入较氟尿嘧啶静脉推注显著降低了局部复发率（37%和 47%，P=0.01）、提高了无病生存率（4年无病生存率分别为 63%和53%，P=0.01）和生存率（4年生存率分别为70%和 60%，P=0.005）。而INT-0114研究结果显示在同步放化疗 中，在氟尿嘧啶的基础上加用生物调节剂（左旋咪唑或甲酰四 氢叶酸）不能改善患者的无病生存和总生存。
新辅助治疗的优缺点
新辅助治疗的优点：①可以减少手术中肿瘤 的种植，使肿瘤缩小，淋巴结转移数目减少, 降低 分期；②可增加保肛的可能性，提高患者的生活 质量；③对于未接受手术治疗的照射野组织氧含 量较好，有助于增加对放射治疗的敏感性；④术 前放疗还可以避免对小肠产生放射性损伤。然而， 新辅助治疗最重要的缺点就是可能使那些其实并 不需要辅助治疗的早期病例接受了过度治疗。所 幸的是，直肠癌术前分期技术日益改进，如内镜 超声和MRI，使得术前分期越来越准确，但是分 期过高的情况依然存在。