-2019.v2结直肠癌NCCN指南解读
结肠癌NCCN解读ppt课件
0.2 HR (95% CI): 0.82 (0.60–1.13) Stage II
0.1
0.75 (0.62–0.89) Stage III
0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
月
de Gramont et al. ASCO 2005;Abstract 3501
大肠癌NCCN指南解读
复旦大学肿瘤医院 肿瘤内科 李 进
2011年我们关注什么？
1. 辅助治疗有没有新方案 2. 如何制定个体化的化疗方案 3. 如何提高患者生存质量 4. 如何延长复发患者生存
辅助治疗的进展
无淋巴结转移的患者需要辅助化疗吗？
QUASAR: 总生存 (II期)
生存率
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
IIIA
IIIB
IIIC
(T1–2N1) (T3–4N1) (TanyN2)
(M1)
O’Connell et al., 2004.
高危的II期病人指至少含以下一项
– T4 – 肠梗阻 – 肿瘤穿孔 – 低分化肿瘤 – 脉管侵犯 • 送检淋巴结<10个
遗憾的是我 们到现在尚 未找到直接 的与预后有 关的生物标 记物。
如何克服5-Fu的骨髓毒性？
NO16968: 试验设计
III期结肠癌 术后≤8 周
N=1886
n=944
随 机 化
n=942
• 主要终点: DFS • 次要终点: RFS, OS, 耐受性
XELOX (6 months)
卡培他滨 1000 mg/m2 bid d1–14 奥沙利铂130 mg/m2 d1 q3w 8 个周期
(2020.V1)NCCN指南解读：直肠癌(中文)NCCN指南
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
1.辅助治疗广泛修改。 十二、REC-14 1.新增下 列治疗方案
·达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性） ·康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性）
2.新增脚注 pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，见 NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南的“INF-A”。
十八、REC-E 放疗原则 1.一般原则 第二个栏目更新：肝或肺转移瘤数目局限为几个时，消融放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验 十九、REC-F 1 of 13
1.在患者适合深度治疗中的初始治疗中移除下列治疗方案： ·5-FU/LV（首选灌注）±贝伐单抗 ·卡培他滨±贝伐单抗 2.对于不适合深度治疗的患者的初始治疗中新增下列方案： （曲妥珠单抗+[帕妥珠单抗或拉帕替尼]）（HER2 扩增和 RAS WT） 3.患者不适合湿度治疗后新增“进展”
NCCN 指南—直肠癌 2.19
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 一、总体修改
1.移除“伊立替康+[西妥昔单抗或帕尼单抗]+维莫非尼 （BRAF V600E 突变阳性）” 2.更新参考文献 二、REC-1
4.功能状态好转后新增“如果之前用过氟嘧啶，见 REC-F 5 of 13” 5.新增脚注 g：对于身体条件比较好的患者强烈考虑 FOLFOXIRI
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
二十、REC-F 2 of 13 1.新增链接至 NCCN 姑息治疗指南 二十一、REC-F 4 of 13 1.将先前用“FOLROXIRI”改成先前用“奥沙利铂和伊立替康” 二十二、REC-F 5 of 13
2019 CSCO结直肠癌指南更新略讲 PPT课件
10. 第66 页，3.2.1.2 潜在可切除治疗组表格中，对RAS 和BRAF 均野生型患者根据原发灶位于左侧结直肠还是右侧结肠进 一步分层；将FOLFOXIRI± 贝伐株单抗从Ⅱ级推荐修改为Ⅰ级推荐（2A 类证据）。在RAS 或BRAF 突变型患者中，也将 FOLFOXIRI± 贝伐株单抗从Ⅱ级推荐修改为Ⅰ级推荐（2A 类证据）。
d. 临床或超声（US）/CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜 在手术切除机会时，应该行腹部MRI 检查，其包含 T2 加权， DWI 加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标能够有效确定 肝转移瘤的数目、大小及分布［1］；有条件者可行肝脏细胞特 异性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下 的小病灶［2］。
2018
o. RAS 基因突变检测：采用 DNA 直接测序法或 ARMS 法， 检测位点包括 KRAS 和 NRAS 基因的第2、3、4 号外显子。 检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。
p. BRAF 基因突变检测：检测 BRAF V600E 突变，原发瘤或 转移瘤标本均可。
7. 第52 页，3.1.1.3. 术后辅助化疗，对表格内容进一步修改以明确Ⅱ期低危、Ⅱ 期普危 和Ⅱ 期高危的定 义。在Ⅱ期普危患者中将“观察”从Ⅰ级推荐修改为Ⅱ级推荐。
b. 患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能 检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部 /盆腔增强 CT 行结肠 检查。
c. 鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸 部 CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌 肺转移瘤。
d. 患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹 / 盆腔增强 MRI 加 非增强胸部 CT。 e. CT 不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会 时，建议行腹部 MRI，且包含 T2 加权，DWI 加权以及多 期 T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小 及分布［1］；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出 1cm 以下病灶［2］。 f. 有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明 确诊断肝脏转移瘤。
《中国结直肠癌诊疗规范(2019版)》精品文档43页
中国结直肠癌诊疗规范（2019年版）2019-12-18 xinxinyel...转自全看的见国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2019版）》专家组名单总顾问：孙燕顾问：郑树，万德森组长：顾晋，汪建平外科组组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦（按姓氏笔画为序）内科组组长：沈琳，徐瑞华，李进组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛（按姓氏笔画为序）放疗组组长：李晔雄，章真组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇（按姓氏笔画为序）病理组组长：梁智勇组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成（按姓氏笔画为序）影像组组长：孙应实组员：王屹，周智洋（按姓氏笔画为序）秘书组组长：彭亦凡，王晰程组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕（按姓氏笔画为序）中国结直肠癌诊疗规范（2019年版）一、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2019 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。
其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
多数病人发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。
NCCN胃癌中文版指南2019V2
胃癌
2019 V2——2019.06.03
NCCN 指南——胃癌 2019.V2
2019.v2 版胃癌较 2019.v1 版的更新要点 一、GAST-B 病理检查及生物标记检测原则 1.MSI 或 MMR 检测修改：检测是在福尔马林固定 FFPE（石蜡包埋）的组织上进行的，结果应根据结直肠癌标本指南解读为 CAPDNA 错配修复标记报告指南解读为 MSIhigh 或错配蛋白修复缺陷。 二、GAST-F 3 of 12 不可切除的局部晚期，复发或远处转移疾病 1.一线治疗；首选方案修改
2019.v1 版胃癌较 2018.v2 版的更新要点： 一、普遍修改 1.将 PET-CT 改为 FDG-PET/CT 二、GAST-1 1.局限型胃癌（cM0）：修改：体格适宜，手术不能切除。（GAST-2 同样修改） 三、GAST-2 1.局限性胃癌的初始治疗： ◆ “体格适宜。手术不可切除”移除“姑息治疗”的选项。
2018 V2 版 胃癌 较 2018 V1 版的更新要点 一、GAST-F 全身治疗原则 1.将 NCCN 的优先级分类应用至所有推荐治疗方案中 2.化疗方案以及剂量页面也按照上述要求更新 二、MS-1 1.讨论板块体现算法更新
2018 V1 版 胃癌 较 2017 V5 版的更新要点 一、GAST-1 1. 检 查
些患者推荐手术。
手术不可切除者,增加全身治疗的选项。 三、GAST-4 1. 术前未接受化疗或放化疗者的术后 治疗 R0 切除;pT3，pT4，任何 N 或任何 pT，N+：
修改：“5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨后以氟尿嘧啶类为基础放化疗后 5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨，若手术小于 D2 切除（1 类）或 D2 根治术后患者给予化 疗。
NCCN结肠癌中文版指南2019v1
NCCN 指南——结肠癌 2019.V1
康奈非尼+binimetinib＋（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性） 十三、COL-D 3 of 12 1.为 KRAS/NRAS/BRAF WT 的肿瘤，添加 FOLFOX+西妥昔单抗+帕尼单抗 十四、COL-D 6 of 12 1.如果患者因进展以外的原因(如累积毒性、选择性治疗中断、患者偏好)而停止治疗，则在病情进展时可选择再次使用原方案。 十五、COL-D 9 of 12 1. 新增剂量方案 ◆伊立替康+帕尼单抗（仅 KRAS/NRAS/BRAF 野生型） 帕尼单抗 6 mg/kg IV 60min，每两周一次
十一、COL-C 1 of 3 1. 必须满足下列调节才考虑微创手术
◆ 移除栏目：非局部晚期肿瘤 ◆第二个栏目修改：在局部晚期、急性肠梗阻或者穿孔时不建议使用微创方法。 十二、Байду номын сангаасOL-D 2 of 12
1.将下列方案加入到后续治疗中： 达拉非尼+tramentinib+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性）
◆ 新增下列治疗方案：FOLFOXIRI±帕尼单抗或西妥昔单抗（FOLFOXIRI 联合应用为 2B）（仅应用于 KRAS/NRAS/BRAF 野生型和左侧肿瘤） 2.移除脚注：BRAF V660E 突变会导致帕尼单抗或西妥昔单抗不能产生疗效。 七、COL-8 3. 为了表述清楚：手术后 1 年时结肠镜检。 八、COL-B 3 of 5 免疫组化对于前哨淋巴结和微转移的探查 1.前哨淋巴结和免疫组化微卫星检测 ◆第一个栏目修改：前哨淋巴结检出后可以进行更详细的组织学和/或免疫组化检查以明确是否存在转移癌。免疫组化发现的单个肿瘤细胞或多个层面 的 HE 染色和/或肿瘤细胞团块＜0.2mm 被称为孤立的肿瘤细胞（pN0）。有文献报道对其进行多切片 HE 染色和/或 IHC 染色检查 CK 阳性的细胞是更详细 的方 法之一 37-39。第八版 AJCC 癌症分期手册提出：远处微转移定义为 10 到 20 个的直径≥0.2mm 癌细胞的细胞簇，且建议这些远处微转移应当被当作标 准的
NCCN成人癌痛指南-2019更新
后续剂量
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
疼痛未缓 解或加重
疼痛缓解但 未充分控制
疼痛改善并 充分控制
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
特定情况，中、重度疼痛管理还需要辅助镇痛 以改善患者的预后
治疗目标
每次就诊时再次评 估患者对舒适度、 功能、安全性需求 的期望目标
达到 未达到
• 继续常规随访 • 重新评估阿片类药物需求
剂量，并酌情降低 新增
•见一般筛查和评估（PAIN-2） •考虑专业疼痛管理咨询 •考虑介入策略（PAIN-M）或 其他治疗 •考虑姑息治疗咨询（见NCCN 姑息治疗指南）
每次后续随访时重新筛查
预期会出现 疼痛的事件 或操作
见临床操作相关的疼 痛与焦虑（PAIN-B）
与肿瘤急症 无关的疼痛
阿片类初 始使用者
阿片类药物 耐受的患者
见未使用过阿片类药物患 者的疼痛处理（PAIN3）
见阿片类药物耐受患者的疼 痛处理
与肿瘤急症相关的疼 痛： • 骨折或沉重骨骨折
先兆 • 与感染相关的疼痛 • 伴神经损伤的神经
类药物的安全使用 让患者参与制定治疗计划，并设定现实的期望和可衡量的目标（新增）
※ 考虑“病痛”对患者及其家庭造成的多方面影响，强调人文关怀
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
《结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识(V2019)》要点
《结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识（V2019）》要点一、背景结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类的健康。
全世界每年约有120万新发病例，约60万人死于该疾病。
二、临床特点结直肠癌腹膜转移因早期腹膜转移结节较小，多无特异性临床表现，故患者往往迁延到出现严重症状才去就诊，比如顽固性腹痛，持续性肠梗阻及难治性腹腔积液，患者生活质量下降明显，所以给我们早期诊断和治疗提出了很高要求。
临床上通过典型征象确诊者多已属晚期，目前可供选择的主要影像学检查手段主要为CT、MRI及PETCT，再结合肿瘤标志物CEA、CA125、CA19-9的联合检测来诊断腹膜转移。
增强CT诊断结直肠癌腹膜转移的敏感度为25%～100%，特异度为78%～100%。
但对于体积较小的腹膜结节的诊断存在一定的局限性，对于直径小于1cm的腹膜转移结节，CT诊断的敏感度仅为25%～50%。
除了常规CT检查外，还可以考虑进行PET-CT检查，其敏感度和特异度分别为78%～97%和55%～90%。
MRI特别是应用扩散加权功能成像（DWI）以辅助小转移灶的检出，其敏感度及特异度分别为90%和95.5%。
对于无法明确性质的小病灶，可试行超声或CT引导下穿刺活检进行细胞学或组织学检测。
对于存在腹腔积液的患者，应进行腹腔积液细胞学检测。
三、同时性和异时性腹膜转移的发生机制按照结直肠癌原发灶和腹膜转移出现的时间，可分为“同时性腹膜转移”和“异时性腹膜转移”，参考最新的肝转移治疗指南，从指导治疗意义上，我们将同时性腹膜转移定义为“在结直肠癌确诊时即发现的腹膜转移”；将异时性腹膜转移定义为“结直肠癌根治术后发生的腹膜转移”。
结直肠癌腹膜转移发生的主要因素是游离癌细胞（FCC）的存在。
同时性腹膜转移正是由于这种自然因素的存在而形成的。
异时性腹膜转移的发生除了上述由于肿瘤自身的因素造成腹腔游离癌细胞的存在，另一个主要原因是在术中由医源性因素导致，指在实施手术治疗过程中，术者未严格遵循无瘤原则，挤压肿瘤造成侵及浆膜层的癌细胞脱落，或癌细胞自切断的淋巴管、血管或肠腔内随淋巴液、血液或肠液溢出到腹腔。
2019年-2019直肠癌NCCN指南解读-蔡三军-PPT精选文档
直肠癌
男性
女性
上海CDC
2019
直肠癌术前诊断必须精准
直肠癌的概念改变
原概念：距肛15CM的末端大肠 新概念：距肛12CM末端大肠 基 础：解剖结构－复发转移规律－治疗方式
直肠癌的术前肿瘤检查
胸部CT——胸片 腹部、盆腔CT——B超 更好的发现转移灶，包括术后复查
经腹直肠癌手术
主刀以上应在手术前亲自行内窥镜检查 多数美国结直肠专科医生自己行内窥镜和内镜超 声检查 优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性 （指检的巨大误差）
Tumour to mesorectal fascia < 2mm
Tumour beyond mesorectal fascia
选择性检查：PET
检测肿瘤的局部病灶和远处转移
17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期
评估肿瘤对治疗的反映
评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标
2009直肠癌NCCN指南解读
复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授
结直肠癌防治任重道远
全球大肠癌发病状况
全球2019年结直肠癌 发病 死亡 现患
102.3万 52.9万 280 万
发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌
WHO 2019统计资料
中国大肠癌发病状况
每年 10 万以上患者死于结直肠癌
20 17.2 15 14.5 15.1 发病 死亡
10
8.3
8 . 6 万（人数）
9.9
5
0 2000
2 0 0 2 年份
2019结直肠癌诊疗指南更新版解读- 外科及辅助
0.6
FOLFOX4
LV5FU2
Stage III ∆=7.5%
0.4
Stage II: 83.7% vs 79.9%, HR=0.84, p=0.258
Stage III: 66.4% vs 58.9% HR=0.78, p=0.005
0.2
高危II期： 82.3% vs 74.6% HR=0.72(∆=7.7%)
0
1
2
3
4
5
6
0.0Years
André et al. JCO 2009；27:3109-16
MMR状态能预测FU辅助化疗疗效
dMMR状态分层的DFS
Ⅱ期(N=102)
100
90
80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 87% HR: 2.80 (0.98-8.97)
10 Treated 72%
主要终点：DFS 次要终点：OS，RFS，不良事件
两个治疗组最终各有613和615例患者完成了计划的治疗方案
Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.
DFS(主要终点结果)
二次中期分析 卡培他滨 S-1
N
3年DFS
782 82.0%%(78.5%-85.0%)
更新结果的HR：1.21(95%CI 0.96,1.52)未到达非劣效预设值
DFS DFS
1.0
1.0
0.8
0.8
0.6
0.6
0.4
0.4
0.2
中位随访时间23.7个月
0.0
0.2 中位随访时间29.4个月 0.0
NCCN直肠癌中文版指南2019v1
1.新增治疗选项 ◆ 短期放疗后进行 12-16 周的化疗
◊FOLFOX（首选）或 CAPEOX（首选）或 5-FU/四氢叶酸或卡培他滨 2.脚注 t 新增:短期放疗不适用于低位肿瘤，即距离肛缘小于 5cm 者。（REC-6 同样修改） 六、REC-7
1. 第四个栏目修改：盆腔 MRI 增强或不增强 2.新增脚注 y：检查应该包括 NTRK 基因融合。（REC-12 同样修改） 七、REC-8 1.脚注 z 修改：如果病变阻塞，考虑改道术或切除。（见 REC-10） 八、REC-9
1.不可切除的同期肝转移和/或肺转移；增加下列的治疗选项：FOLFOXIRI±贝伐单抗或西妥昔单抗（FOLFOXIRI 联合应用为 2B 类推荐）（仅在 KRAS/NRAS/BRAF WT 基因
REC-1
NCCN 指南—直肠癌 2019.V1
型和左侧肿瘤中） 九、REC-11
1.为了表述清楚：手术后 1 年时结肠镜检。 十、REC-B 4of 7 1. 前哨淋巴结和免疫组化微卫星检测 ◆第一个栏目修改：前哨淋巴结检出后可以进行更详细的组织学和/或免疫组化检查以明确是否存在转移癌。免疫组化发现的单个肿瘤细胞或多个层面的 HE 染色和/或 肿瘤细胞团块＜0.2mm 被称为孤立的肿瘤细胞（pN0）。有文献报道对其进行多切片 HE 染色和/或 IHC 染色检查 CK 阳性的细胞是更详细的方法之一 37-39。第八版 AJCC 癌 症 分期手册提出：远处微转移定义为 10 到 20 个的直径≥0.2mm 癌细胞的细胞簇，且建议这些远处微转移应当被当作标准的阳性结节。但有学者对此提出挑战：一些学 者认为 大小不应该影响转移癌的诊断，他们认为那些具有生长证据（例如腺体样分化、淋巴窦扩张或者间质反应）的肿瘤灶，不论大小如何，皆应诊断为淋巴结转移。 第 8 版 AJCC 癌症分期手册将微转移块定义为直径≥0.2mm 的肿瘤细胞团块或者一簇数量为 10-20 个的肿瘤细胞，而且推荐将这些微转移灶当做标准的阳性淋巴结来进 行处理
NCCN最新指南：结直肠癌筛查
NCCN 最新指南：结直肠癌筛查结直肠癌（CRC ）是最常见的癌症，通过早期诊断和息肉切除等癌症预防措施可以降低CRC 死亡率，所以CRC 检查程序的主要目标是通过早期诊断和预防措施降低CRC 的死亡率。
目前局限期CRC 相对 5 年生存率为90.5%，而局部进展期和转移者则分别为71.9% 和12.5%，说明早期诊断对生存有很大的影响。
NCCN CRC 检查指南主要阐述各种检查模式，同时为普危和高危散发CRC 患者制定检查计划。
对遗传性综合征的处治则在NCCN 遗传性/家族性CRC 高危风险评估指南中进一步描述。
具体修订内容强调检查的最终目标是通过预防和早期检查降低死亡率；增加了关于结肠镜肠道准备方面的推荐；对阳性家族史的患者的检查指南进行了修订。
NCCN 委员会将会继续监控CTC 和粪便DNA 检查的潜能，但并未对现行推荐进行修订，因为关于这些检查如何更好应用的证据尚不充足。
CRC 检查对死亡率的影响非常明显，随着检查手段的不断进步，CRC 死亡率会持续下降，但仍需要高质量的研究进一步支持这一结论。
检查手段现代CRC 检查手段可大致分为二类：结构性检查和粪便检查。
结构性检查（如结肠镜、软乙状结肠镜、CTC ）通过内镜和影像学检查可以检测到早期癌症和息肉。
但内镜检查存在一些限制，包括相对侵袭性、需要饮食准备和肠道准备、检查需要耗费大量时间（典型的通常需要一整天）。
内镜检查需要知情同意，内容通常包括麻醉、检查相关风险如穿孔和出血等。
粪便检查（如潜血[FBOT] 、粪便DNA 检测）用于在粪便标本中检测CRC 的征象。
与结构性检查不同的是粪便检查不具有侵袭性，也无需肠道准备，但粪便检查发现息肉的概率很低，敏感性也较差，所以委员会推荐在粪便检查有阳性发现后要行结肠镜检查。
2015 指南主要讨论了结肠镜、CTC 、粪便DNA 、FBOT 等检查。
结肠镜结肠镜是最完整的检查手段，可以检查全部大肠、去除发现的息肉，其它检查有阳性发现后需要经结肠镜进一步确认，结肠镜还是评估其它检查手段有效性的金标准。
2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版)
2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版) The 2019 XXX (Complete n)1.ScopeThis guideline specifies the standardized diagnosis and treatment process。
diagnostic criteria。
diagnosis and differential diagnosis。
treatment principles。
XXX.XXX.2.XXX and nsXXX.Rectal mesentery: XXX wraps around and forms a semi-circle behind and on both sides of the middle and lower rectum。
with a thickness of 1.5-2.0 cm。
containing arteries。
veins。
lymphatic tissue。
and a large amount of fat tissue。
It extends from the frontof the third sacral vertebra to the pelvic diaphragm.3.nsXXX.3.1 XXX: XXX3.2 CEA: Carcinoembryonic Antigen4.Diagnosis and XXX Flowchart5.Diagnostic Criteria5.1 logyXXX not fully understood。
but the XXX:5.1.1 Environmental factors: dietary habits。
intestinal bacteria。
chemical carcinogens。
XXX.5.1.2 Intrinsic factors: ic ns。
adenomas。
XXX。
结直肠癌NCCN的指南解读【26页】
精选ppt
XELOX——结直肠癌患者辅助化疗的标准方案
XELOX（CapOX）--- 奥沙利铂 130mg/m2 d1
希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15
每3周为一周期q3w
18
精选ppt
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
பைடு நூலகம்
X-ACT研究结果：希罗达®组的DFS显示出优势趋势
12
精选ppt
肝肺转移灶的外科处理原则
（Principles of surgery for colorectal metastasis）
1、必须在原发癌R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R0切除，不应作减瘤手术（非R0）；2、应保证残余肝、肺的正常功能；3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分期转移灶切除；4、射频消融术可单独或联合手术应用；5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行肝动脉栓塞术(category 3);6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴，不应常规使用；7、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。
I期：
8
精选ppt
无远处转移的直肠癌
（Rectal cancer without metastasis）
II,III期,进展期：
9
精选ppt
同时性远处转移的直肠癌
（Rectal cancer with synchronous metastasis ）
10
精选ppt
进展期及转移性结直肠癌化疗
（Chemotherapy for advanced or metastatic disease）
NCCN（2019.V2)结直肠癌治疗指南解读
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对于术后CEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CT，若阴性，可考虑 PET-CT或每3个月复查CT，不应作盲目剖腹探查。
术后复发癌的处理原则
（ Workup and treatment for recurrence）
DFS与OS曲线显示：XELOX方案与FOLFOX疗效相当
月
月
3年DFS 5年DFS 7年DFS
5年 OS 6年 OS 7年OS
XELOX 70.9% 66.1% 63%
XELOX 77.6% 76%
73%
FOLFO X
72.2%
66.4%
-
1. Haller et al. JCO 2019;29:1465–71
肛
切缘阴性
切
pT1，Nx 有高
除
危因素或pT2Nx
定 期 复 查
无淋巴结受累；
中到高分化
pT1-2N0M0
cT1-2N0M0
经腹切除术
辅
pT3N0M0或
助
pT1-3N1-2M0
治
疗
辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗 (三明治法) 2、放化疗+化疗
化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药
可
标准方案化疗
切
新辅助化疗（2-3
除
月)+ 结肠切除+同时
仅
或分期转移灶切除术
肝
观察或短程化疗
或
结肠切除 + 辅助化
肺
疗（2-3月) + 分期
转
转移灶切除术
移 不
无肠梗阻或出血
可
化疗
每
2月
可
定
切
期
除
切 除
有或即将梗阻；出血
原发癌姑
评
息切除
估
同时性远处转移的结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
同时性远处转移的直肠癌
（Rectal cancer with synchronous metastasis ）
可 切 除 仅 肝 或 肺 转 移 不 可 切 除
直肠切除+同时或分 期转移灶切除术 新辅助化疗 （2-3月）
放化疗
无肠梗阻或出血
有或即将梗阻；出血
pT1-2N0M1
化疗
pT3-4，any N,M1 或any T,N1-2,M1
仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧 方清扫；
足量的新辅助放化疗（5 ½周）后，应在5-1012周内手术； 4、淋巴结的检获数应≥12个，以确保N分期的准确性； 5、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐 临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用：
NCCN（2019.V2)结直肠癌治疗指南解读
提纲：
息肉样癌 无远处转移的结肠癌 同时性远处转移的结肠癌 无远处转移的直肠癌 同时性远处转移的直肠癌 进展期及转移性结直肠癌化疗 结直肠癌手术原则 肝肺转移灶的外科处理原则 病理评估原则 术后随访 术后复发癌的处理原则 XELOX方案在结直肠癌辅助治疗中的价值
根
可
治
切
性
除
切
II期：无高危因素， 未侵及浆膜（T3）
II期：伴高危因素，
观察；
卡培他滨或 5-Fu/LV
定 期
除
侵及浆膜（T4）
ห้องสมุดไป่ตู้
FOLFOX
术
XELOX
复
加
III期（T1-4N1-2M0)
FOLFOX (preferred)
查
XELOX (category 1)
强
不可切除
化
疗
（locally advanced）
病理评估原则
(Principles of pathologic review)
病理报告应包括以下内容：
1、肿瘤分级
2、浸润深度、淋巴结阳性率
3、近远端切缘及环周切缘（CRM） 4、新辅助治疗效果评估
5、淋巴血管及周围神经浸润
6、肠周癌结节
环周切缘（CRM）阳性：
距切缘1mm内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌。
cT4N0M0或局
部进展癌
cT3N0M0或任 何T，N1-2
新辅助治疗： 放化疗
不能耐受新辅助
经腹切除术
化疗
（围
术期 6月）
pT1-2N0M0
观察
经腹切除术
pT3N0M0或pT1-
辅助
3N1-2M0
治疗
辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗 (夹心疗法) 2、化疗+放化疗
化疗：5-Fu±LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药 放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT (preferred)
术后随访
（Postoperative surveillance）
1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年； 2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者； 3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月 应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌， 首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次；
化疗+放化疗+ 化疗
直肠切除+同时或 分期转移灶切除术
放化疗
直肠切除+同时或 分期转移灶切除术
考虑放化疗
直肠切除+同时或 分期转移灶切除术
化疗
可
化疗
每2月评估
切
除
原发癌姑 息切除
进展期及转移性结直肠癌化疗
（Chemotherapy for advanced or metastatic disease）
a.术者有足够腹腔手术经验；b.无严重的粘连；c.非局部进展期癌； d.无癌性梗阻或穿孔；e.小病灶应术前标记; f.应作全腹腔探查；
肝肺转移灶的外科处理原则
（Principles of surgery for colorectal metastasis）
1、必须在原发癌R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R0 切除，不应作减瘤手术（非R0）； 2、应保证残余肝、肺的正常功能； 3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分 期转移灶切除； 4、射频消融术可单独或联合手术应用； 5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行 肝动脉栓塞术(category 3); 6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴， 不应常规使用； 7、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。
FOLFO X
-
72.9%
-
2. André T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the
放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT (preferred)
对于pT3N0M0的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改 善效果不大，可考虑仅作化疗。
无远处转移的直肠癌
（Rectal cancer without metastasis） II,III期,进展期：
FOLFIRI or 伊立替康＋西妥昔
临床试验或支持治疗，
单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型） 瑞格菲尼（regorafenib）
FOLFIRI or 伊立替康 FOLFOX or XELOX
西妥昔单抗or帕尼单抗（仅 KRAS野生型）± 伊立替康,
瑞格菲尼（regorafenib）
伊立替康+西妥昔单抗or帕尼单 抗（仅KRAS野生型）
XELOX——结直肠癌患者辅助化疗的标准方案
XELOX（CapOX）--奥沙利铂 130mg/m2 d1 希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15 每3周为一周期q3w
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达® 组的DFS显示出优势趋势
卡培他滨组显著减少3 / 4级 血液学毒性
FLOX (category 1) 卡培他滨或5-Fu/LV
高危复发因素：Grade 3,4; 神经脉管侵犯；肠梗阻；<12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定
同时性远处转移的结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结肠切除+同时或分 期转移灶切除术
(intensive therapy)
一线方案
二线方案
三线方案
加 FOLFOX or XELOX±贝伐单抗； 强 FOLFOX±帕尼单抗（仅KRAS野生 治 型） 疗
FOLFIRI±贝伐单抗or西妥昔单 抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）
5-Fu/LV or 卡培他滨±贝伐单 抗
FOLFOXIRI（category 2B）
非劣效 P<0.0001
Seidman AD, Aapro M. Introduction [J]. The Oncologist, 2019, 7(suppl 6): 1 - 3.
Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine versus 5-FU/LV in stage Ⅲ colon cancer: Updated 5-year efficacy data from XACT trial and preliminary analysis of relationship between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy [J]. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2019, 19(Suppl. 6): A274