-2019.v2结直肠癌NCCN指南解读

根
可
治
切
性
除
切
II期：无高危因素， 未侵及浆膜（T3）
II期：伴高危因素，
观察；
卡培他滨或 5-Fu/LV
定 期
除
侵及浆膜（T4）
FOLFOX
术
XELOX
复
加
III期（T1-4N1-2M0)
FOLFOX (preferred)
查
XELOX (category 1)
强
不可切除
化
疗
（locally advanced）
放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT (preferred)
对于pT3N0M0的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改 善效果不大，可考虑仅作化疗。
无远处转移的直肠癌
（Rectal cancer without metastasis） II,III期,进展期：
XELOX——结直肠癌患者辅助化疗的标准方案
XELOX（CapOX）--奥沙利铂 130mg/m2 d1 希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15 每3周为一周期q3w
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达® 组的DFS显示出优势趋势
卡培他滨组显著减少3 / 4级 血液学毒性
对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜 达5年； 4、不推荐PET-CT作为常规复查手段。
对于术后CEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CT，若阴性，可考虑 PET-CT或每3个月复查CT，不应作盲目剖腹探查。
术后复发癌的处理原则
（ Workup and treatment for recurrence）
息肉样癌 （Polypoid Cancer）
定义： 形态呈息肉状的结直肠癌:
带蒂 无蒂；
原位癌（pTis） 恶性息肉（达到或超过粘膜下层，≥pT1）
恶性息肉的处理：
标本完整，组织学良
观
肠镜下切
好，切缘阴性,pT1
察
带蒂
除并标记
分析病理
标本不完整，组织学 差，切缘阳性,>pT1
根 治
无蒂
性
切
除
组织学良好(favorable histology): Grade 1,2, 无血管淋巴侵犯
同时性远处转移的直肠癌
（Rectal cancer with synchronous metastasis ）
可 切 除 仅 肝 或 肺 转 移 不 可 切 除
直肠切除+同时或分 期转移灶切除术 新辅助化疗 （2-3月）
放化疗
无肠梗阻或出血
有或即将梗阻；出血
pT1-2N0M1
化疗
pT3-4，any N,M1 或any T,N1-2,M1
贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单 抗（仅KRAS野生型）
功能状态无改善
治
疗
考虑加强治疗 支持治疗
结直肠癌手术原则
（Principles of surgery for colorectal cancer）
1、于血管根部清扫区域淋巴结； 2、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检； 3、直肠癌手术应遵循TME原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘45cm，低位直肠癌(距肛缘<5cm)远侧肠壁切除1-2cm、且术中冰冻病检切 缘阴性；
FOLFO X
-
72.9%
-
2. André T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the
可
标准方案化疗
切
新辅助化疗（2-3
除
月)+ 结肠切除+同时
仅
或分期转移灶切除术
肝
观察或短程化疗
或
结肠切除 + 辅助化
肺
疗（2-3月) + 分期
转
转移灶切除术
移 不
无肠梗阻或出血
可
化疗
每
2月
可
定
切
期
除
切 除
有或即将梗阻；出血
原发癌姑
评
息切除
估
同时性远处转移的结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
DFS与OS曲线显示：XELOX方案与FOLFOX疗效相当
月
月
3年DFS 5年DFS 7年DFS
5年 OS 6年 OS 7年OS
XELOX 70.9% 66.1% 63%
XELOX 77.6% 76%
73%
FOLFO X
72.2%
66.4%
-
1. Haller et al. JCO 2019;29:1465–71
FOLFOX or XELOX, 瑞格菲尼（regorafenib）
FOLFOX or XELOX→伊立替康
伊立替康±奥沙利铂； FOLFIRI
西妥昔单抗or帕尼单抗（仅 KRAS野生型）± 伊立替康,
瑞格菲尼（regorafenib）
不 5-Fu/LV；
功能状态改善
适 卡培他滨±贝伐单抗；
合 加 强
病理评估原则
(Principles of pathologic review)
病理报告应包括以下内容：
1、肿瘤分级
2、浸润深度、淋巴结阳性率
3、近远端切缘及环周切缘（CRM） 4、新辅助治疗效果评估
5、淋巴血管及周围神经浸润
6、肠周癌结节
环周切缘（CRM）阳性：
距切缘1mm内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌。
腹
腔
无肠梗阻或出血
或
加
腹
强
膜
原发癌姑切
化
转
结肠造口
疗
移
有或即将梗阻；出血
旁路吻合
安置支架
无远处转移的直肠癌
（Rectal cancer without metastasis）
I期：
ERU或MRI评估：
肠腔累及<30%；
直径<3cm；
经
pT1，Nx,
cT1N0M0
边界清(>3mm)； 不固定； 距肛缘<8cm； 无神经脉管受累
仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧 方清扫；
足量的新辅助放化疗（5 ½周）后，应在5-1012周内手术； 4、淋巴结的检获数应≥12个，以确保N分期的准确性； 5、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐 临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用：
化疗+放化疗+ 化疗
直肠切除+同时或 分期转移灶切除术
放化疗
直肠切除+同时或 分期转移灶切除术
考虑放化疗
直肠切除+同时或 分期转移灶切除术
化疗
可
化疗
每2月评估
切
除
原发癌姑 息切除
进展期及转移性结直肠癌化疗
（Chemotherapy for advanced or metastatic disease）
孤立的盆 腔或吻合 口复发癌
可切除
切除 放化疗
化疗+放疗 切除±IORT
不可切除
化疗±放疗
定期评估
术后复发癌的处理原则
（ Workup and treatment for recurrence）
异时性远 处转移癌
可切除
不可 切 除
PET-CT
可切除
不可 切除
手术
化疗
（2-3月）
化疗±放疗
化疗 手术
术后随访
（Postoperative surveillance）
1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年； 2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者； 3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月 应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌， 首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次；
cT4N0M0或局
部进展癌
cT3N0M0或任 何T，N1-2
新辅助治疗： 放化疗
不能耐受新辅助
经腹切除术
ห้องสมุดไป่ตู้
化疗
（围
术期 6月）
pT1-2N0M0
观察
经腹切除术
pT3N0M0或pT1-
辅助
3N1-2M0
治疗
辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗 (夹心疗法) 2、化疗+放化疗
化疗：5-Fu±LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药 放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT (preferred)
FLOX (category 1) 卡培他滨或5-Fu/LV
高危复发因素：Grade 3,4; 神经脉管侵犯；肠梗阻；<12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定
同时性远处转移的结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结肠切除+同时或分 期转移灶切除术
(intensive therapy)
一线方案
二线方案
三线方案
加 FOLFOX or XELOX±贝伐单抗； 强 FOLFOX±帕尼单抗（仅KRAS野生 治 型） 疗
FOLFIRI±贝伐单抗or西妥昔单 抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）
5-Fu/LV or 卡培他滨±贝伐单 抗
FOLFOXIRI（category 2B）
新辅助治疗效果评估：
要求应至少报告：有治疗反应（treatment effect present） 无确切治疗反应(no definitive response identified)。
详细的分级如下： 0（complete response）:无存活的癌细胞； 1（moderate response):单个癌细胞或少许癌细胞团； 2（minimal response）:纤维化的残留癌细胞； 3（poor response）:极少甚至无癌细胞杀死；大量癌细胞
a.术者有足够腹腔手术经验；b.无严重的粘连；c.非局部进展期癌； d.无癌性梗阻或穿孔；e.小病灶应术前标记; f.应作全腹腔探查；
肝肺转移灶的外科处理原则
（Principles of surgery for colorectal metastasis）
1、必须在原发癌R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R0 切除，不应作减瘤手术（非R0）； 2、应保证残余肝、肺的正常功能； 3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分 期转移灶切除； 4、射频消融术可单独或联合手术应用； 5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行 肝动脉栓塞术(category 3); 6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴， 不应常规使用； 7、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。
肛
切缘阴性
切
pT1，Nx 有高
除
危因素或pT2Nx
定 期 复 查
无淋巴结受累；
中到高分化
pT1-2N0M0
cT1-2N0M0
经腹切除术
辅
pT3N0M0或
助
pT1-3N1-2M0
治
疗
辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗 (三明治法) 2、放化疗+化疗
化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药
术
组织学差(unfavorable histology): Grade 3,4, 伴血管淋巴侵犯
切缘阳性：目前尚无统一定义，大多认为距切缘1-2 mm以内查见癌细胞为阳性
无远处转移的结肠癌 （Colon cancer without metastasis）
Tis,T1-2N0M0
（I期）
临床试验；
NCCN（2019.V2)结直肠癌治疗指南解读
提纲：
息肉样癌 无远处转移的结肠癌 同时性远处转移的结肠癌 无远处转移的直肠癌 同时性远处转移的直肠癌 进展期及转移性结直肠癌化疗 结直肠癌手术原则 肝肺转移灶的外科处理原则 病理评估原则 术后随访 术后复发癌的处理原则 XELOX方案在结直肠癌辅助治疗中的价值
FOLFIRI or 伊立替康＋西妥昔
临床试验或支持治疗，
单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型） 瑞格菲尼（regorafenib）
FOLFIRI or 伊立替康 FOLFOX or XELOX
西妥昔单抗or帕尼单抗（仅 KRAS野生型）± 伊立替康,
瑞格菲尼（regorafenib）
伊立替康+西妥昔单抗or帕尼单 抗（仅KRAS野生型）
非劣效 P<0.0001
Seidman AD, Aapro M. Introduction [J]. The Oncologist, 2019, 7(suppl 6): 1 - 3.
Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine versus 5-FU/LV in stage Ⅲ colon cancer: Updated 5-year efficacy data from XACT trial and preliminary analysis of relationship between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy [J]. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2019, 19(Suppl. 6): A274