ESMO结直肠癌指南更新解读
2018直肠癌NCCN指南更新解读
2018直肠癌NCCN指南更新解读2018年直肠癌已经更新到第二版（3.24 version1，6.27 version2）, 内容更新比较多的是第一版，第二版主要在讨论部分更新。
主要涉及直肠癌的诊断、分期、围手术期检查治疗、手术治疗、复发和转移性疾病等处理。
本人将2018年直肠癌指南和2017年version 3版本进行归纳分析，供各位同行参考，如有不对之处，请批评指教。
一、直肠癌的诊断、分期更新1.直肠癌的定义发生变化。
老的定义为：硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变。
新的定义：MRI 影像上直肠位于骶岬与耻骨联合上缘的虚拟连线以下。
这种定义的更新更加具有实用性。
2.CRM定义更加具体细化，增加了直肠下1/3 段肿瘤及肛管处肿瘤的说明。
CRM 在肿瘤与直肠系膜筋膜最近距离处测量。
CRM 阳性：肿瘤距离直肠筋膜小于1mm，或直肠下1/3 段肿瘤距离肛提肌小于1mm，或肛管肿瘤侵入或超出括约肌间隙。
（ CRM 阴性：肿瘤距离直肠筋膜和肛提肌均大于1mm，且未侵入括约肌间隙。
）3.分期采用了2016年12月发布的第8 版AJCC 癌症分期。
主要的是肿瘤种植的定义及M（远处转移）分期。
M1a ：远处转移局限于单个器官（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结），但没有腹膜转移：M1b：远处转移分布于一个以上的器官;M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移。
肿瘤种植(TD,卫星播撒)是宏观或微观不连续的散落在远离原发肿瘤部位、结直肠周围淋巴引流区域脂肪组织内的癌症结节，且组织学证据不支持残余淋巴结或可辨认的血管或神经结构。
如果苏木精-伊红、弹力或其他染色可辨认出血管壁，应归类为静脉侵犯(V1/2)或淋巴管侵犯(L1)。
同样,如果可辨认出神经结构,病变应列为神经周围侵犯(Pn1)。
肿瘤种植的存在不会改变的原发肿瘤T分层,但改变了淋巴结(N)的分层。
如果有肿瘤种植，所有区域淋巴结病理检查是阴性的则认为N1c。
同时指出，微转移的定义为由10-20个肿瘤细胞聚成的直径≥0.2mm的小团块肿瘤，并建议将这些微转移视为标准阳性淋巴结。
结直肠癌肝肺转移的个体化临床决策——2012《ESMO结直肠癌诊疗共识指南》解读
[3] Lee Y G,Macoska S,Korenchuk S,et al.MIM,a potential metastasis suppressor gene in bladder cancer [J]. Neoplasia, 2002, 4: 291-294．
推荐 a +++ +++ ++（+） ++（+）b ++（+）c + + +
方案 FOLFIRI+Cet FOLFOX+Pan FOLF（XEL）OX+Bev FOLF（XEL）IRI+Bev FOLFOXIRI FOLFOX+Cet FOLF（XEL）OX FOLF（XEL）IRI IRIS
推荐 +++ +++ +++ ++（+）c +（+）b +（+） + + +
总之，MIM 蛋白在直肠癌早期就已经高表达且阳 性表达者 5 年生存率下降，提示 MIM 蛋白可能成为早 期发现及评估直肠癌等恶性肿瘤预后的重要指标之一， 为临床治疗及预后评估提供新的靶点。
4 参考文献
[1] 吕有勇,于君.基因组医学与结直肠癌的早期防治[J].中国普通外科 杂志,2011,5(6):361-362．
第2组 第3组
靶向治疗可能 R0 切除。 多发转移无法手术切除，而且肿瘤进展迅速，出现或存在 肿瘤相关症状。 多发转移无法手术切除，起始无症状，病灶相对惰性。
2024结直肠癌肝转移的转化治疗
2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。
近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。
对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。
关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。
其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。
2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。
2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。
近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。
2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点(全文).docx
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点(全文)摘要2024年V2版《美国国家综合粕症网络结肠癌临床实践指南》的更新涵盖了诊断和治疗的多个领域，特别注重分子诊断技术的刷新、免疫治疗的最新进展以及综合治疗方案的调整。
在分子检测方面，指南推荐对疑似或已确诊的转移性腺癌病人进行更全面的基因分析，包括罕见基因突变/海合如POLE/POLD K RET和NTRK的检测，并继续关注HER2、RAS、BRAF 等基因突变。
对于循环肿瘤DNA (CtDNA)的应用，指南持保守态度，建议仅在临床试脸中使用，井在口、川期及接受辅助治疗的病人中谦慎使用CtDNA监测“治疗更新方面，推荐携带PoLE/POLDl突变及错配修复功能缺陷(dMMR) /微卫星高度不稳定(MSl-H)的病人接受免疫治疗，尤其适用于存在不可切除转移的情况。
同时，取消了抗表皮生长因子受体治疗对左半结肠肿瘤的限制，拓宽至所有适合的KRAS/NRAS/BRAF野生型病人，并将曲妥珠单抗的使用从RAS和BRAF野生型病人中解除限制，扩展到所有HER2扩增的结肠痼病人C此外,针对dMMR/MSI-H型病人的术后辅助化疗也进行了重组和更新建议, 明确了辅助化疗在提升生存率方面的潜在限制。
全球结直肠痼(colorectal cancer)流行病学数据显示,每年有1 931 590 例新确诊的结直肠癌病例，而相关的死亡例数高达935 173例［口。
2023 年，美国新增153 020例结直肠疥病例和52 550例死亡病例［2］o根据我国国家癌症中心统计，2022年结直肠癌发病率在城市地区疥症发病中居第3位，在农村地区癌症发病中居第2位[3]0这些数据不仅反映了结直肠癌的高发趋势，也表明了急需采取更方效的预防和治疗措施。
在结肠癌临床研究和探索持续推进的过程中，如何及时准确地将风险评估、免疫治疗、靶向治疗等最新研究成果转化为临床实践至关重要，直接影响临床疗效和病人生活质量。
ESMO指南解读结肠癌
早期结肠癌诊治指南要点概述
• 风险因素和筛查： – 关于普危人群筛查的推荐： • 50-74岁的人群，仅推荐粪便潜血（FOBT）： – 每年一次的获益似乎大于两年一次的筛查 – 检测的间隔不应超过2年 • 在腺瘤/癌的检出率和阳性预测价值方面，免疫化学法粪潜血检测（FIT）似乎优于愈 创木脂法（gFOBT） – 检测间隔不应超过3年 • 在有组织的筛查项目中实施，软式乙状结肠镜（FS）减少了结直肠癌的发病率和死亡 率 – 理想间隔是不少于10年，甚至可以延长至20年 – 最佳受检年龄范围是55-64岁。74岁以后应该终止FS筛查 • 关于全结肠镜筛查是否能减少发病率和死亡率的证据有限 – 右侧结肠可能不如其他部位结肠有效 – 年龄范围50-74岁，最佳是55岁时单一次的结肠镜检 – 理想间隔是不少于10年，甚至可以延长至20年
讲座提纲
• 早期结肠癌诊治指南要点概述 • 晚期结肠癌的共识指南要点概述
– 预后和疗效预测因子 – 患者分类 – 治疗推荐 • ESMO 共识与NCCN指南的差异
ESMO 2012 CRC诊疗共识指南：临床决策的个体化 Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516
起始选择最为有效的联合方 案
多处转移/部位
且有： • 快速进展和/或 • 肿瘤相关症状/快速恶化风险和 • 合并疾病，可接受强化治疗
• 尽快获得临床相关的肿 瘤缩小
• 至少获得进展性疾病的 控制
起始有效联合方案：至少两 药
多处转移/部位
且有： • 不可切除 • 和/或无主要症状或快速进展风险 • 和/或严重合并疾病 (以后也无法
结肠癌辅助化疗临床决策一览
结肠癌根治性切除术后
低危
结直肠癌治疗新进展2023 ESMO (中文版)
结直肠癌治疗新进展2023 ESMO （中文版）本文档旨在介绍《结直肠癌治疗新进展2023 ESMO（中文版）》报告的目的和背景。
该报告是关于结直肠癌治疗领域最新进展的权威性资料，由___(ESMO)发布。
该报告的目的是向医学界和公众传达关于结直肠癌治疗的最新研究成果、新的治疗方法和进展，以及对未来结直肠癌治疗的展望。
它提供了一种全面了解和掌握当前结直肠癌治疗领域动态的方式，为医务人员和病患提供了有益的信息和指导。
通过介绍《结直肠癌治疗新进展2023 ESMO（中文版）》报告，我们希望能够帮助读者了解最新的临床实践指南、治疗方案和药物研发，以及其对结直肠癌患者生活质量和预后的影响。
我们也希望通过分享这些最新进展，促进学术交流和合作，推动结直肠癌治疗领域的进一步发展和创新。
请继续阅读下文，了解更多关于《结直肠癌治疗新进展2023 ESMO（中文版）》报告的内容。
本报告旨在介绍2023年___（ESMO）关于结直肠癌治疗的最新进展。
该报告涵盖了结直肠癌的预防、诊断、治疗和随访等方面，为医疗专业人员提供了最新的临床指南和研究成果。
报告的主要内容和结构如下：简要介绍结直肠癌的背景和全球流行病学数据。
强调结直肠癌的重要性以及早期诊断和治疗的意义。
探讨结直肠癌的风险因素，并提供预防和筛查建议。
强调早期诊断的重要性和现有的诊断方法。
介绍结直肠癌手术的最新技术和进展。
讨论手术治疗的适应症和并发症管理。
总结化学治疗在结直肠癌中的应用。
探讨新的药物和治疗方案的研究进展。
简要介绍靶向治疗在结直肠癌中的作用。
提供关于靶向药物的最新研究结果和临床应用指南。
探讨免疫治疗在结直肠癌中的前景和挑战。
讨论最新的免疫治疗药物和治疗策略。
介绍结直肠癌患者的随访管理和肿瘤复发的监测策略。
提供最新的复发管理指南和建议。
总结报告的主要内容和结论。
强调结直肠癌治疗的综合管理和团队合作的重要性。
该报告通过梳理最新的研究成果和临床指南，为医疗专业人员提供了更新的结直肠癌治疗知识，促进了该领域的进一步发展和改进。
(完整版)结直肠癌肝转移综合治疗指南解读
2016.05：北京
第四次指南修订：进一步联合CSCO结直肠癌专
业委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员 会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会
2018.06.15：上海
10年风雨历程，4次修订，新版发布
2008年5月 2010年4月 2013年4月 2016年5月
10年风雨历程，4次修订，新版发布 2018年6月15日
Xu J, et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2011. Van Cutsem E, et al. Ann Oncol. 2014.
我中心扩展标准实施效果
• 扩大手术适应证不增加手术并发症
60 • 扩大手术适应证对生存无显著影响 53
50
43
40
37.6
30
20
19.2
治愈性治疗
生
姑息性治疗
存
不进行治疗
率
其它非手术 治疗
治愈性治疗（手术）
时间
Eric Van Cutsem, et al. EJC 2006;42:2212-2221
可以手术切除的肝转移患者 长期生存与III期患者相当
生存率
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0 0
可切初除 始可切除
10-20%
80-90%
不可切除
不可切除的原因包括： •肝脏疾病解剖学特点 •肝脏疾病程度 •有不可切除的肝外转移灶
14 Yoo PS,et al.Clin Colorectal Cancer.2006;6(3):202-7
扩大转移灶手术适应症
肝转移
可切除 10%~20%
5年生存率30%~40% 10年生存率15%
ESMO指南更新解读课件
不同治疗目标患者推荐的变更以及解读－3组
定义：永远不可切且进展缓慢的，适合非强化/序贯治疗
治疗目的不是使转移灶最大程度地缩小。对于目前或短期内没有症状，迅速恶化风险 有限的患者而言，治疗的目的是应用最小的治疗负担预防肿瘤进展并延长生命
关于维持治疗（依据CAIRO3和AIO0207）:
众所周知，奥沙利铂联合方案治疗几个月后，可以降级为5-FU/LV方案进行 维持治疗。最近两个III期试验研究了5-FU/LV/奥沙利铂方案与贝伐单抗联合 的疗效，结果表明：与4.5至6个月后中断治疗相比，积极的维持治疗（应用 氟尿嘧啶和贝伐单抗）可以延长无进展生存期，但不会明显延长总生存期。 因此，积极的维持治疗应该作为标准方案，尽管适合的患者（例如，肿瘤负 担较小）可以考虑完全中断治疗。
2014 ESMO 转移性结直肠癌诊断、治疗和随访指南解读
声明
本幻灯片中可能涉及未在中国批准的处方信息。仅供内部 学习，不得应用于产品的推广及商业交流。详细处方信息 ，请参考国家食品和药品监督管理局批准的药品说明书。 罗氏集团员工有义务保证内部材料不被随意扩大应用。
ESMO 转移性结直肠癌诊断、治疗和随访指南
依据：FIRE3,CALGB80405,OLIVA, TRIBE.
不同治疗目标患者推荐的变更以及解读－2组
定义：永远不可切但是肿瘤进展快，需要尽快控制肿瘤
治疗目的主要是缓解症状。对于有症状的、更具侵袭性的疾病或广泛转移的患者而言 ，积极的一线治疗很可能会在短期内诱导转移灶消退，这貌似是最好的选择
定义：潜在可切
通过化疗使肿瘤体积变小，从而允许进行二次手术，无病状态的目标是延长生存期或 者治愈。
推荐：
随机试验的数据提示，在细胞毒性药物方案（两种或三种）中增加靶向药物可能是最 有效的联合方案，但是FOLFOXIRI方案或FOLFOXIRI+贝伐单抗方案也会达到较高 的相对缓解率。到目前为止，在这一特殊的人群中，既没有大样本的随机试验也没有 直接比较的数据(FIRE-3, CALGB/SWOG 80405)可以做出最终的结论——应该首选 哪种方案。FIRE-3试验提示EGFR抗体在使肿瘤缩小方面可能更加有效。 FOLFOXIRI±贝伐单抗可以作为替代方案。
ESMO结直肠癌指南更新解读
ESMO结直肠癌指南更新解读结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，根据数据显示，在所有恶性肿瘤中，结直肠癌的发病率占第二位。
近年来，结直肠癌的治疗方法得到了不断的发展和完善，其中就包括ESMO结直肠癌指南的更新和升级。
ESMO结直肠癌指南简介ESMO (European Society for Medical Oncology)是欧洲医学肿瘤学会，致力于推进肿瘤学领域的科学研究和临床实践，为肿瘤患者提供最优秀的治疗服务。
ESMO结直肠癌指南是ESMO专业委员会编写的结直肠癌临床实践指南，以其严谨的文献评价和全球外科学，肿瘤学和辅助治疗的专家组成，在结直肠癌诊疗和论治中扮演着重要角色。
ESMO结直肠癌指南通过定期的升级更新，为临床医生提供最全面的治疗方案和最实用的实践操作，目前已经是结直肠癌领域权威的临床指南。
ESMO结直肠癌指南更新内容不断更新和升级ESMO结直肠癌指南，是为了确保指南始终符合最新的科学知识和实践操作，而不是为了“更新”的需要。
自2019年以来，ESMO已经完成了多个版本的结直肠癌指南升级，主要涵盖以下几个方面：原发肿瘤治疗1.根治性手术和术后治疗：在ESMO结直肠癌指南2019版中明确指出，对于不同TNM分期的结直肠癌患者，应该根据不同的治疗方案给予相应的根治性手术和术后化疗或放疗，而在ESMO结直肠癌指南2020版中，着重强调了早期结直肠癌根治性手术治疗的影响和重要性。
2.靶向治疗：靶向治疗一直是结直肠癌治疗中重要的手段之一，ESMO结直肠癌指南2020版强调了靶向治疗的使用范围和副作用的管理，以及突破性的个性化诊疗技术在靶向治疗中的应用。
转移性结直肠癌的治疗对于转移性结直肠癌的治疗，ESMO结直肠癌指南2020版强调了以下两个方面：1.化疗和个性化治疗：ESMO结直肠癌指南2020版对化疗和个性化治疗的使用范围和应用上有进一步的明确和细化。
2.免疫治疗：免疫治疗是结直肠癌治疗中新兴的个性化治疗方式，ESMO结直肠癌指南2020版对免疫治疗的使用和研究现状作了详细阐述。
ESMO指南：结肠癌病理诊断要点整理来了
ESMO指南：结肠癌病理诊断要点整理来了*仅供医学专业人士阅读参考肿瘤诊疗指南中病理诊断要求——结肠癌ESMO篇在临床工作中，病理医师常参考世卫组织（WHO）/国际癌症研究机构（IARC）肿瘤分类研究肿瘤，临床医师则更常用美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学（ESMO）指南、中国临床肿瘤学会（CSCO）指南等对肿瘤患者进行诊疗。
前者偏重组织学形态、组化及分子遗传，对于肿瘤进行精准诊断；后者对病理诊断的需求更偏重临床应用，这种差异常常体现在平时的多学科小组（MDT）会诊中。
因此，熟悉临床肿瘤指南中对于病理的要求，有助于病理医师临床思维的提升，促进病理与临床之间的沟通理解。
ESMO指南根据疾病阶段将结肠癌指南分为两个部分，即局部结肠癌指南和转移性结肠癌指南。
一、局部结肠癌局部结肠癌指南中需要病理医生掌握的是病理报告，与病理结果相关的局限性结肠肿瘤的处理，以及复发风险/辅助化疗期望获益评估。
1病理报告病理医师必须根据国际癌症控制联盟（UICC）肿瘤、淋巴结、转移（TNM）分类第8版来报告病理分期。
标准报告应包括：•标本的大体形态的描述；•手术方式；•肿瘤部位和大小；•是否存在肉眼可见的穿孔；•组织学类型和等级；•肿瘤浸润的肠壁深度和是否侵犯邻近器官（T分期）；•肿瘤与切缘的距离（近侧、远侧和环周）；•是否存在肿瘤沉积（癌结节）；•淋巴管和/或神经浸润；•肿瘤出芽；•切除的区域淋巴结的部位数目以及被肿瘤细胞浸润的可能（N 期）；•其他器官受累，例如腹膜（M期）；•错配修复（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）的状态。
2局限性结肠肿瘤的处理局限性结肠肿瘤的处理包括以腺瘤形式出现的腺癌的治疗以及局限性浸润性结肠癌的处理。
➤（1）以腺瘤形式出现的腺癌的治疗应在息肉的形态结构允许的情况下进行完整的内镜下整块切除。
内镜下切除对于增生性或腺瘤性息肉和非浸润性（pTis，即上皮内或粘膜内）腺癌是足够的。
最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！
最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！领域内⼤咖——陈功教授、袁瑛教授及章真教授为你解读2020版最新结直肠癌指南！4⽉25⽇晚线上举办的中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌指南更新发布会上，中⼭⼤学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授、浙江⼤学医学院附属第⼆医院肿瘤内科主任袁瑛教授及复旦⼤学附属肿瘤医院放疗科章真教授分别为⼤家解读了新版指南中⾮转移性结肠癌的治疗、转移性结肠癌的治疗及直肠癌治疗这3部分。
陈功教授：⾮转移性结肠癌的治疗术前诊断结肠癌分期诊断的主要⽬的是判断是否属于可根治性切除疾病。
T分期：主要甄别是否为T4b（侵犯周围脏器或结构），推荐检查为增强CT；N分期：甄别是否存在⽆法切除的区域肿⼤淋巴结，或区域外转移淋巴结，推荐检查为增强CT；M分期：排除肝、肺、腹盆腔等远转移，推荐检查为胸、腹、盆腔增强CT。
可切除⾮转移性结肠癌的治疗1. 内镜治疗策略说明：a 所有⽆蒂息⾁或怀疑癌变的息⾁，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。
各种特殊内镜检查⽅法有助于判断息⾁的良恶性。
b 在T1癌（黏膜下层，SM）内镜治疗后，不仅局部⾏结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物（癌胚抗原，CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。
c 治愈性内镜下切除T1结肠癌的组织学确定标准：黏膜下浸润＜1000µm的病变；⽆淋巴⾎管侵犯情况；肿瘤分化好；肿瘤距切缘≥1mm。
d 当切缘⽆法判断阴性还是阳性时，建议3~6个⽉之内复查内镜。
如果切缘阴性可在内镜治疗后1年内复查。
e 较⼤的病变可能需要PEMR，但PEMR局部复发率较⾼，需加强监测。
2. 息⾁镜下切除术后处理策略说明：b 预后良好具备以下全部因素：标本完整切除；切缘阴性且组织学特征良好（包括：1/21级分化，⽆⾎管/淋巴管浸润）。
c 预后不良具备以下因素之⼀：标本破碎，切缘未能评估或阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电⼑切缘可见肿瘤细胞）；具有预后不良的组织学特征：3/4级分化或⾎管/淋巴管浸润。
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ESMO结直肠癌指南更新解读
• 对于具有复发高危因素的肝转移灶可切 • 除患者，可先给予 2 ～ 3 个月( 4 ～ 6 个周
期) 新辅助疗后再手术切除。 • 在 4 周期内及时复查，对于化疗效果较好、
病灶迅速减小的患者应尽快行手术切除， 以减少并发症的发生，避免继续化疗导致 病灶消失。
ESMO结直肠癌指南更新解读
局限性mCRC（OMD）处理流程
ESMO结直肠癌指南更新解读
• 需要强调的是，新版指南中一旦将疾病归 为局限性mCRC（OMD），即意味着患者的 治疗目标将是通过手术/局部治疗±全身化 疗达到NED，除非是在进行局部治疗前疾病 已经进展为广泛期疾病。
• 也许这正是瘤转移局限， 均应积极争取根治。
ESMO结直肠癌指南更新解读
• 新版ESMO指南用“疾病分类”来取代“患者分 组”，一方面更加客观，临床实践中更具可 操作性，另一方面，新的疾病分类对治疗 目标和临床治疗策略具有更强的指向性： 局限性mCRC治疗目标是达到治愈意向的无 瘤状态（NED），更要考虑局部治疗，而广 泛性mCRC则更要以全身治疗为主，主要目 标是疾病控制。
2015ESMO结直肠癌指南更新 ——mCRC整体治疗策略的优化之
路
ESMO结直肠癌指南更新解读
参考资料
ESMO结直肠癌指南更新解读
参考资料
ESMO结直肠癌指南更新解读
• 2015年更新的mCRC指南，其核心内容是什 么？
• 与2014版相比，又改变了什么？
ESMO结直肠癌指南更新解读
改变1：疾病分类代替患者分组
ESMO结直肠癌指南更新解读
ESMO2014版mCRC分组
ESMO结直肠癌指南更新解读
将mCRC分为两大类：局限性mCRC和广泛性 mCRC
• 寡转移性疾病（oligometastatic disease(OMD) ：OMD是近几年在肿瘤学领 域新兴的一个名词，与中文“寡”对应的“孤 立”意思并不同的是，肿瘤学领域的寡转移， 业界的定义一般指转移灶数目少于5个的特 殊时期，其含义是指肿瘤转移过程中的一 种中间状态,它是介于局限性原发瘤及广泛 性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段。
ESMO结直肠癌指南更新解读
• 1）初始可切除者： • a) 治疗目标：维持NED，争取治愈 • b) 治疗策略/方法：手术+围手术期化疗
（术前新辅助和/或术后辅助）
ESMO结直肠癌指南更新解读
• 而对于围手术期治疗模式的选择，2015版 指南做了比较大的更改，明确提出要从“手 术技术标准”和“肿瘤学预后因素”两个维度 进行考量。
• 其中手术技术分为“容易切除”和“困难切除” 两个标准。
• 肿瘤学预后信息则分为“极好”“好”和“差”三 个标准
ESMO结直肠癌指南更新解读
• 肿瘤学预后信息主要衡量参数涉及肿瘤生物学行 为，目前最好的还是复发风险评分的五个参数： 转移瘤数目、大小、转移瘤出现的时间、原治疗 目标发瘤区域淋巴结是否转移及血CEA（癌胚抗原） 水平。
ESMO结直肠癌指南更新解读
• 遗憾的是，ESMO指南中并没有对OMD进行 详细阐述，因此，指南中何为局限性何为 广泛性疾病，是不是以5个转移瘤为标准？ 并不是十分清晰。
ESMO结直肠癌指南更新解读
改变2：患者状况分类
• 新版指南更加强调患者本身因素，根据年 龄、体力状态、器官功能及合并症等情况 将其分为临床适合(fit)和不适合(unfit)两类。
ESMO结直肠癌指南更新解读
• 2015版指南将身体状况分类作为治疗决策 中第一个考虑的问题，优先于疾病分类， 能让后续制定的治疗方案更加贴近临床和 患者及家庭状况，临床上更具可实践性。
• 在既往指南中，推荐的考量顺序是首选根 据疾病分类拟定治疗方案，然后再来考虑 患者是否能耐受/适合治疗。
ESMO结直肠癌指南更新解读
损害会增加肝切除术后的合并症的发生， 如化疗无效，造成肿瘤进展，会使患者失 去手术切除的机会，另外若化疗后肝转移 病灶消失，手术可能达不到 Ｒ0 切除。
ESMO结直肠癌指南更新解读
• ESMO 对可切除肝转移患者的意见是，具备 以下 1 个以上复发高危因素，则推荐进行 新辅助化疗: ( 1) 多个转移灶; ( 2)转移灶直径 ≥5 cm; ( 3) 原发肿瘤淋巴结阳性; ( 4)
• 总体来说，越容易切除、预后越好的肿瘤越不需 要围手术化疗，尤其是术前化疗；反之，切除越 困难、预后越差的患者，不但需要术前化疗，而 且化疗方案的强度也应增强，而不仅仅局限在 FOLFOX。
ESMO结直肠癌指南更新解读
可切除肝转移患者的治疗
• 是否需要术前新辅助治疗？ • 新辅助化疗的潜在风险在于化疗造成的肝
• 1. 不再使用传统的分组方法。因为分组的主要依 据，除了转移瘤可切除性这个核心标准（甄别组0 与其他组别）外，还纳入了肿瘤进展快慢、肿瘤 相关症状等因素（甄别组2和组3），而后面这两 个因素主要是肿瘤生物学行为的外在体现，从而 使得临床界定变得异常困难，因为，目前尚未有 公认的标准在肿瘤初诊时对其生物学行为做出准 确预判。这也是传统ESMO患者分组的局限之处。
指南要点：基于治疗目标的初始治疗决策 • 2015年新版指南依旧维持了四个治疗目标： • 1.达到NED（无瘤状态）或治愈； • 2.缩瘤或转化； • 3.疾病控制； • 4.最佳支持；
ESMO结直肠癌指南更新解读
1. 局限性mCRC（OMD）
• 核心是选择最佳的围手术（或局部治疗） 期治疗方案。所有患者首选应该面临的问 题就是“是否适合进行初始手术/局部治疗”？ 并依此而进行后续的相关治疗
• 且在这两类之间还存在临床不适合但能仍 从临床治疗中获益的中间类别，继而根据 患者分组制定后续诊疗策略。
ESMO结直肠癌指南更新解读
• 对于Fit/Unfit的标准，尽管指南里是以身体 状况为标准，但我个人认为也要考虑其他 情况，比如因为经济状况、家庭支持、医 保状况、医疗资源/治疗手段的可获得性等， 因为临床实践中这些因素明显的制约着治 疗决策。