医疗不良事件上报表

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不良事件上报表

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南阳市张仲景医院
护理不良事件上报表（制定试用）
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
在下面项目合适的□内打“√”
1.入院日期：年月日
2.不良事件类型：□误吸/窒息□非预期性压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□冻伤□烫伤
□外伤□猝死□导管脱落/拔出□标本采集错误□咽入异物□给药错误□药物外渗□输血错误□感染□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□火灾□失窃□烧伤（□火□电)□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□其他：
不良事件发生的时间：年月日时分
5.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
6.事情经过描述: （简述不良事件发生的经过、相关处理）
7.当班护士处理方法:
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。

□立即通知（□病区护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属多注意□遵医嘱采取治疗措施
□其他
当班护士签名：
8.当班护士姓名：年龄：工作时间：职称：
学历：毕业时间：毕业院校：
9.护士长处理方法:
□报告科护士长□报告护理部□报告医务部□报告相关职能科室□科室护士会讨论
护士长签名：
南阳市张仲景医院
护理不良事件原因分析及整改意见
（制定试用）
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
不良事件发生时间：不良事件类型：
2. 改进意见(病区护士长针对原因分析填写):
护士长签名：
3.护理部意见:
护理部主任签名：。

医院不良事件供应室不良事件上报表

xxx区人民医院供应室护理不良事件报告表
发生日期：发现人：上报人：上报日期：
不良事件类型
□消毒物品不合格或过期物品下发并用于病人 □设备故障、贵重器械损坏
□误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出 □清洗消毒程序选择错误
□器械包内物品与包外名称不相符 □灭菌程序选择错误
□器械包内缺失主要器械影响治疗者 □专科器械发放错误
□加强与临床科室沟通 □做好重点人员高危人员的管理
□加强带教老师的管理 □严格执行工作制度
□加强耗材管理□加强突发事件Hale Waihona Puke 急知识学习及演练□物品固定放置
□其他
2018年11月制订
□经验不足 □责任心不强 □心理状态不佳
□与临床科室沟通不到位，不及时
环境因素：□突发事件 □停水停电 □物品未固定放置
设备因素：□设施故障 □未定期维护 □维修不及时
材料因素：□不合格产品 □物品摆放不对 □材料选择不对
其他：
不良事件发生时处理方法
□立即现场处理 □ 评估其危险因素 □采取补救措施
□防护措施不到位
□其他
事件经过
事件定性
□警告事件 □不良事件 □未造成后果事件 □隐患事件
□其他
不良事件发生原因
□缺乏工作责任心 □不执行操作规程 □不执行工作制度
□专业技术水平低 □设备设施故障 □法律意识淡薄
不良事件原因分析
管理因素：□制度缺陷 □工作流程缺陷 □教育培训不到位
人员因素：□流程依从性差 □知识缺乏 □不执行相关制度
□报告护士长 □保存相关资料及物品
□其他
不良事件发生后处理方法
□报告护理部 □报告医务科 □报告院感办 □报告相关职能科室

不良事件上报表

处理结果
汇报至上级
是
否
日期
改进措施报告
是
否
附件
是否
后续跟进
是
否
跟进人
截止日期
血透中心运营经理姓名
（请用印刷体写）
签名
日期
数据记录
日期
记录人
复印一份至病人病历
是
否
复印一份至不良事件报告文件夹
是
否
通过总部通知保险公司
通知人（请用印刷体写）
签名
日期
风险矩阵
后果
可能性
不严重
轻度
中度
重度
灾难性的
可经内部急救/幸免事件
轻度伤害，可能需要医学干预，最低限度的受伤时间，无永久性损伤
重大的非永久性损伤，可能需要过夜住院治疗
严重伤害，需要重大医学干预，紧急转诊至医院
患者/员工/访客的死亡，严重（永久）残疾
（警讯事件）
几乎肯定
如>90%
2
2
1
1
1
很可能
如50-90%
3
2
2
1
1
适度的
如10-50%
4
3
2
1
1
不太可能
如3-10%
审核与事件相关的政策与规程
3:
中风险(M)
运营经理
24小时内通知/评估预防性措施/通过常规流程处理
4:
低风险（L）
运营经理
24小时内通知/评估预防性措施/通过常规流程处理
4
4
3
2
1
几乎不会
如<3%
4
4
3
2
2
通知
措施

医疗安全不良事件上报表

整改措施
1.加强医患沟通，要求年迈患者住院须成人监护
2.对高危患者，应多次健康宣教
3.建议医院对卫生间存在的安全隐患进行改善（例如：马桶、扶手）
4.对此类意外事件发生我科人员继续及时妥善处理，对清洁工继续严格要求。
参加人员签字
职能部门意见
注：(1).本表的报告坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则；(2).对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；(3).凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
XXX人民医院
医疗安全（不良）事件上报表
报告科室
XX
报告人
XXX
上报部门
护理部
报告时间
患者所在科室
XX
患者姓名
XXX
性别
年龄
主要诊断
事件详细经过陈述（时间、地点、人物、事件经过、补救措施、结果）
科室讨论
原因分析
1.患者及家属医从性差，陪护不到位
2.卫生间设施不安全
3.医护人员未做到有效沟通
4.患者年纪大，身体机能差

医疗不良事件报告表

□ 未改进 □改进中 □已改进评价人：
注：不良事件报告原则：可疑即报告。Ⅰ级事件要立即报告主管职能部门。报表一式两份，一份于48小时内上报主管职能部门，一份科内保存。匿名报告可直接投到我院设立的院长信箱。
□ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等药品相关事件。
□ 特殊药品事件：患者在医院内自行使用管制药品。
□ 医疗器械事件：医疗器械在正常使用情况下发生的不良事件。
□ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
□ 不满意事件：患者或家属对医院工作人员提供的医疗服务不满意。
□ 治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力伤害等治安事件。
□ 依从性事件：患者及家属不依照医嘱或违反医院规定所导致的不良事件。
□ 院内感染事件：院内发生的感染或可疑感染事件。
□ 职业暴露事件：皮肤破损参加操作、锐器刺伤、无防护接触高危人群等事件。
□ 检验事件：医技科室在标本、试剂、检验质量等管理过程中出现的不良事件
□ 输血事件：血液制品的医嘱开立、备血、接发、运送及使用时出现的不良事件。
医疗安全（不良）事件报告表
发生日期：年月日时分报告日期：年月日时分
患者基本资料（没有可不填）
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
临床诊断：
事件情况
发生场所：
不良后果： □ 无 □ 暂不明确 □ 有（简要说）
事件经过：（写不下可另附页）
事件类别
□ 非预期事件：非预期死亡、再手术、重返病房等事件。
□ 医疗诊治事件：诊断、治疗、技术操作不规范引发的不良事件。
□ 医疗沟通事件：因医疗沟通不到位、沟通信息失真导致的不良事件。
□ 病人辨识事件：医பைடு நூலகம்活动中，识别病人或身体部位错误导致的不良事件。

医院护理不良事件上报表

XXXXX医院护理不良事件上报表科来自填表日期患者姓名
床
号
性
别
年
龄
住
院
号
诊断
护士
姓名
职称
工作
年限
发现者
□患者本人 □患者家属或陪护人员 □医生 □护士本人
□实习生 □进修人员 □其他护理人员 □其他人员
事件
类型
□不良治疗：包括给药错误、输血错误、手术身份或部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应、医院感染暴发；
□医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
□公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
□医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
□供应室不良事件：操作中发现器械包器械物品不符、包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性；
□其他（请描述）
整改措施：
意见建议：
护理部意见：
□Ⅳ级（隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。）
发生
时间
上报
时间
发生
地点
事件发生经过：
结局：
您认为发生差错的原因：（管理不到位：包括流程不合理、制度执行或监督管理不到位、设备的问题等；沟通不良：包括医务人员与患者及家属沟通不良、医务人员之间的沟通不良；评估不足；违规操作；培训不到位；能力不足；个人自律；环境因素；医嘱错误；其他因素）
□管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
□意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
□皮肤护理不良事件：包括院内压疮、医源性皮肤损伤；
□职业暴露：含针刺伤、割伤；
□饮食护理不良事件：包括误吸或窒息、咽入异物；

XX医院护理不良事件上报表--导管事件

XX医院护理不良事件上报表
————导管事件
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
脱管发生时间：年月日时分
置管日期：年月日
当事人信息：职称：岗位级别：
工作年限：班次：
导管事件信息
导管类型：
□胃管□尿管□T型引流管□中心静脉导管□静脉注射导管□透析管路□气管插管套管□气切套管□胸腔引流管□胃造瘘管
并发症：
□出血ml□气栓□血栓□窒息□感染□气胸□吻合口瘘
□其他
事后处理
诊断性检查
处理：□无处理措施□不知道
□立即通知医生□重新置管□观察病情□脱管部位处理□记录病情
□用药（药物名称）
□向患者/家属说明患者/家属理解与否□是□否
□其他：
事情经过（可附页）：
导管事件可能原因
1、与病人生理及行为因素相关：
□就诊约束中自拔□就诊者松脱约束□就诊者躁动□其他
2、与工作状态/流程设计因素相关
□未依照约束标准执行□导管固定方式技术规范不完整
□事前缺乏对病人完整评估□未进行双手保护约束
□未使用呼吸器软管支托器材□未依照导管固定方式操作标准流程
□其他
3、与工作人员个人因素相关
□约束技术不适当□因注意力转移造成疏忽□导管固定技术不当
□鼻、十二指肠管□其他
病人身体状况：
意识状态：□清醒□嗜睡□朦胧□谵妄□昏迷
精神状态：□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其他
活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其他
自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖
事件发生于何项活动过程：
□病人自拔□上下床移位时□进行检查时□处置、照护时

医疗安全不良事件报告表

4、信息传递错误：医师、பைடு நூலகம்理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等。
□医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。
□手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。
报告人：□医师□技师□护理人员□其他
当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详
职称：□高级□中级□初级□士级
报告人签名：科室：联系电话：
备注：此表一式两份，一份上报质控科，一份上报相关职能部门（医疗质量安全(不良)事件上报医务科，护理安全(不良)事件上报护理部，感染相关安全(不良)事件上报院感科，药品安全(不良)事件上报药剂科，输血安全(不良)事件上报输血科，器械、设备安全(不良)事件上报设备科，设施安全(不良)事件上报总务科，服务及风纪安全(不良)事件上报政工科，治安（不良）事件上报保卫科）。
医疗安全（不良）事件报告表
*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月日时分
A.患者资料*
性别：男、女
年龄：
科室：
入院时间：年月日时
临床诊断：
B.不良事件情况*
事件发生场所：□急诊□门诊□病房□医技部门□行政后勤部门□其他
事件发生对病人或家属的影响：
□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□死亡
事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）：
C.不良事件类别*
□一般诊疗事件：
1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。

医疗安全不良事件报表

医疗安全不良事件报表医疗安全不良事件报表盘江总医院医疗安全（不良）事件报告表发生时段患者姓名职业日期类型性别诊疗类型工作日节假日周末不明年龄就诊时间一、一般情况急诊门诊住院其他医疗类别公费职工医保新农合城镇居民商业保险军人学生自费主要诊断二、事件级别警告事件不良事件未造成后果事件隐患事件手术麻醉镇痛分娩输血输液介入治疗（导管）处置医技检查口腔治疗康复治疗药物治疗饮食转运住院门诊急诊留观公共服务设施洗浴卫生间口腔清扫采集标本计划免疫不明其他信息传递错误药品管理输血手术麻醉产科其它处置导管插入急救处置诊疗医疗设施/设备导管/介入口腔标本采集检查内窥镜医学影像功能检查检查护理进食其它情况诊疗记录文件诊疗常规/指南/操作规程具体情况（见须知1）：提供何种服务时发生不良事件的名称及具体情况三、所发生不良事件的类别不良事件的主要情况及具体情况信息传递与接受治疗方法/技术药品调剂分发输血器械使用导管操作医学技术检查生活护理营养与饮食物品运送放射安全诊疗记录知情同意设备设施其它具体情况（见须知2）：与当事人可能相关的因素及具体情况确认观察诊断/判断知识/经验技能/处置报告/汇报身体状态心理状态人员配合/协调病历等记录类似/类同服务状态环境状态医疗设备器材药品辅助用品环境设备/器材教育与培训患者与家属知情同意其它具体情况（见须知3）：1 盘江总医院医疗安全（不良）事件报告表事件发生前病人所处状态意识障碍听觉障碍视觉障碍语言障碍精神障碍痴呆或记忆障碍嗜睡状态下肢运动障碍上肢运动障碍行走障碍紫绀或呼吸困难寒战或高热皮肤黏膜障碍抽搐状态床上安静状态麻醉状态使用镇静剂后乘轮椅正常行走中无任何障碍表现障碍情况不明其他意识损害听觉损害语言损害精神损害痴呆或记忆损害上肢功能损害下肢功能损害行走损害神经系统功能损害心血管功能损害呼吸系统功能损害泌尿系统功能损害皮肤黏膜功能损害无任何损害损害不明其他死亡植物人严重＋＋＋＋＋较重＋＋＋＋重＋＋＋中＋＋轻＋无－抢救中不明事件发生所在地点（见须知4）职称当事人身份类别四、患者的情况给病人造成的功能损害给病人造成损害的轻重程度五、发生不良事现场的诊疗件现场的情况科室名称职别（备注2）担任此职称年资职别职称所在科室服务年资当事人身份类别六、当事人情况担任此职称年资职别担任此职称年资职称所在科室服务年资当事人身份类别所在科室服务年资有无七、纠纷情况鉴定级别纠纷类型鉴定法律诉讼自行解决第三方调解引起医闹处理时间职称报告时间八、报告人信息报告人备注：1、当事人身份类别：本院正式职工、本院退休返聘职工、本院见习期职工、进修生（执业许可）、研究生（执业许可）、访问学者、聘用外院人员、不明、其他。

护理不良事件上报表

9、损伤认可：口无明显外伤口擦伤口撞伤口烧伤/烫伤口关节脱位口骨折口出血口刺伤口挫伤口溃烂
口其他：
10、不良事件发生时护士在病区的活动：口做治疗护理口交接班口巡视病房口护理文件书写口其他：
11、不良事件原因分析与讨论
时间发生及处理经过：
讨论分析：
整改措施与落实：
上报人：护士长：上报时间：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
精神状况
口神志清口有定向力口无定向力口不安
口昏迷口深昏迷口其他：
口神志清口有定向力口无定向力口不安
口昏迷口深昏迷口其他：
12、跟踪反馈：
运动
口独立口辅助支持口限制在床/轮椅
口独立口辅助支持口限制在床/轮椅
Hale Waihona Puke 残疾口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无口利尿剂口尼古丁/镇静口抗高血压口抗抑郁口其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无口陪伴口已告知口床边扶栏口动作设备口标识口标识
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1、入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2、值班人员责任人
3、不良事件类型：口给药错误口院内压疮口坠床口跌倒口导管脱出/拔出/破损口药物外渗口输液/输血反应
口外伤/烫伤口吸入异物口走失口误吸口识别患者错误口烧伤口火口电口自杀口割伤口其他：

不良事件报告表

医疗平安〔不良〕事件记录本科室年份来安县中医院来安县中医医院医疗平安不良事件报告表殊情况，可在72小时内交至医务科，但需注明原因，另一份科室保存。

姓名性别住院号主要诊断事件调查情况：原因分析：整改措施：科主任签字：记录人签字：记录时间：来安县中医院医院医疗平安〔不良〕事件主动报告制度医疗平安〔不良〕事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、进步医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。

为到达卫生部提出的病人平安目的，落实建立与完善主动报告医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工可以及时、主动、方便地报告影响病人平安的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。

一、目的标准医疗平安〔不良〕事件的主动报告，对不良事件进展全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和平安隐患，及时并有效防止医疗过失与纠纷，保障病人平安；通过将获取的医疗平安信息、不良事件进展分析，有利于发现存在的缺乏，提出改良措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改良；进步对错误的识别才能，不断汲取经历教训，防止此类事件的再次发生。

二、适用范围适用于在医院发生的与患者平安相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者平安相关的部门、科室、人员均适用。

医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。

三、医疗平安〔不良〕事件的定义和等级划分〔一〕定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。

〔二〕等级划分医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警告事件〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

医院护理安全不良事件上报表---跌倒

医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。

Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。

患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。

入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。

4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。

护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。

返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。

责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。

嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。

XX医院护理不良事件上报表--压疮上报表

XX医院
皮肤压疮护理上报表及追踪评价表
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
压疮来源：
□院外带来□家庭□养老院□其他医院□其他
□院内发生□科内（发生日期：年月日）□科外带来（病房）
病人状态：
□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦
□肥胖□冬□肩胛部□枕部□耳廓□肘部□膝部
□踝部□足跟部□其他
压疮面积（c㎡）（多处时选择面积最大处）:
□1～2□2～4□4～6□6～10□10～15□15～20□20～30□30以上
创面情况：
□红肿□渗血渗液（水泡）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他
压疮发生原因（可多选）：
□病人因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□水肿
□低蛋白□恶病质□其他
□医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况
□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他
□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压而未发现□管路固定不当
□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当
□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他
日期：签名：
科室效果评价：（由科室护士长每周填写）
日期：签名：
科护士长效果评价：（由大科护士长填写）
日期：签名：
追踪评价：（由护理部或压疮小组填写）
压疮性质：□可避免压疮□不可避免压疮
日期：签名：
Braden评分分入院时评分是否属于高风险：□是□否
压疮分期（多处时选择最严重处）：
□可疑的深部组织损伤□Ⅰ局部红肿发硬□Ⅱ不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层□Ⅲ皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织□Ⅳ深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层

护理不良事件上报表

护理不良事件主动上报表一、基本信息1.发生时间年月日时分2.发生地点治疗室□处置室□病室□其它3.责任人职务职称任职年限年4.发现人职务职称任职年限年5.患者姓名性别年龄诊断6.不良事件的定义□1.警告事件□2.不良事件□3.无后果事件□4.隐患事件发现错7.不良事件的类型□一般病人□病重□病危□抢救手术□情况不明□其它8.不良事件引发的原因/缺陷□1.手术病人/部位错误□2.病人识别错误□3.用药错误□4.输血意外□5.病人院内自杀/走失□6.病人院内跌倒□□7.手术/麻醉意外□8.静脉输液意外□9.意外针刺伤□10.呼吸机意外□11.病人约束意外□12各种管路滑脱□13药物不良反应□14.管理上的过失□15.员工资质□16.其它需要报告的意外事例9.何种服务项目时发生不良事件□1.违反操作规程□2.违反制度□3.患者评估-错误/缺陷□4.员工资质/能力缺陷□5.医嘱-错误/缺陷□6.信息-错误/缺陷□7 环境安全/保障-错误/缺陷□8.服务流程连贯性-错误/缺陷□9.药品治疗缺陷□10.员工培训/教育缺陷□11.后勤支持系统-错误/缺陷□12.个人自律□13原因不明□14.其它10.事件发生前病人所处的状态□1.手术□2.麻醉□3.镇痛□4.输血□5.输液□7.处置□8. 治疗□9.医技检查□10.口腔治疗□11.康复治疗□12药物治疗□13.急诊留观□14.转运□15.饮食□16.洗浴□17卫生间□18.清扫□19.其它11.事件发生前病人所处服务的层次□1.门诊□2.急诊□3.留观、住院□4.三级护理□5.二级护理□6.一级护理 □7.特级护理 □8.情况不明 □9.其它12.事件发生后病人损害的状态□1.意识 □2.听觉 □3.视觉 □4.语言 □5.精神 □6.痴呆/记忆 □7.上肢功能 □8.下肢功能 □9. 行走 □10.神经系统 □11.心血管系统 □12.呼吸系统□13.泌尿系统 □14.皮肤粘膜 □15.无损害 □16.损害不明 □17.其它13.事件发生后病人损害的后果□1.死亡 □2.植物人 □3.严重 □4.较重 □5.重 □6.中 □7.轻 □8.无 □9.抢救中 □10.不明 □11.有无投诉 □12.其它二、补充文字说明三、事件经过描述四、原因分析五、整改措施六、科室会议记录病房护士长签字填表日期填表说明1、凡是不符合常规护理和治疗跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

护理不良事件(跌倒事件)上报表

当事人信息
姓名 XXX
职称主管护师
工作年限 24 年
班次中班
3.事件详细经过（时间、地点、设计人员和用物、事件发生发展、发现人等）
2019 年 1 月 11 日 14:15 患者坐于康复科走廊轮椅上解小便后，护工去卫生间倒尿，患者自行站立跌倒，值班护士 XXX 听到声音后立即前往，发现患者左侧眉弓有一面积约 1cm×1cm 擦
住院病人跌倒、坠床上报表
1.病人相关信息住院号年龄
2142256 65 岁
性别病区
男康复医学科
住院时间 2.详细信息
2018-12-11
疾病名称
脑梗死恢复期
病人近一年跌倒≥ 1 次（不含本次） √是 □否
评估为高危患者
√是 □否
评估为不能自行 √有 □无
下地行走
有陪护者
√□有 □无
使用辅具
√有 □无
伤，立即通知 XXX 医生，将患者扶至病床，测量生命体征，擦伤处给予 0.5%碘伏擦拭。
4.事件原因分析（从制度、流程、环境、个人因素等方面考虑）
1. 患者体能减弱，左侧肢体无力，肌力 3 级。 2. 患者依从性差，多次不听劝阻，自行站立。
3. 护士防跌倒健康教育不全面，未反复强调引起家属、病人的高度重视。 4. 护工防跌倒意识差。
使用何种辅具
轮椅
事件发生前床栏是 □否
使用
事件发生时患者神志 √是否
清楚
事件发生时现场
□卫生间 □上下病床 □√上下轮椅 □洗澡 □病房内 □公共活动区域
评估伤情程度
无伤害 √ □轻度 □中度 □重度 □死亡
事件发生时间 2019-01-11 14:15
上报时间

不良事件上报表

青岛经济技术开发区第一人民医院
护理不良事件报告表
科室：填表时间：年月日
一、不良事件类型
□压疮□坠床□跌倒□给药错误□管道脱落/拔出□输液反应□药物外渗□针刺伤□烫伤/烧伤□运送途中发生病情变化□输血错误□误吸/窒息
□识别患者错误□咽入异物□自杀□外伤/割伤□暴力行为□猝死□走失□失窃□医疗器械故障□争吵/打架□火灾□蓄意破坏□其他
二、患者基本信息
科室床号姓名性别年龄岁住院号诊断
入院时间年月日时分发生时间年月日时分三、事件发生地点
□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他
四、事件发生后对病人的影响
□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害
五、不良事件发生的原因
□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）
□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）
□设备故障□仪器故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾
□与制度有关□与流程有关
□其他
六、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后的治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况，由当事人或发现人填写并签名）
七、不良事件发生时的处理方法（当班护士填写）
□立即通知医生□立即通知（□护士长□行政总值班□保安）□收缴危险物品□加强护理防范□予以安慰与支持□请家属多关心注意□其他
八、不良事件发生后的处理方法（护士长填写）
□报告护理部□报告医务科□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□其他
九、科室对不良事件总结分析
护理部处理意见：。

医院护理不良事件上报表

□未给知情同意□未签名□没有书面记录口手术计划外的器官切除口其他
压力伤口1期口11期口”期□∣v期□其他期□新发生口入院前发生口转科前发生
口营养不良□长期受压口预防措施不当口病人不配合口手术后口其他
病人坠落或跌倒在地□床档拉起口使用约束带
□推车上口从轮椅上口在洗手间或淋浴时口其他
病人财产口珠宝口衣服口假牙口现金口眼镜口其他
口遗失口损坏且不能修复口其他
病人行为
□攻击性的□破坏性的□不恰当的□不合作的□有自杀或自杀倾向的口其他
人际之间的冲突
口家属与员工之间□病人与员工之间口员工与员工之间口其他
其他内容或安全隐患
事件经过发生时间：20XX.11.18.班次:责3责任人：年月日为患儿静脉输注常规液体时，未严格执行查对制度，漏输5%GS100M1>心酰胺30MG
导管口气管插管□脑室引流口胸腔引流口腹腔引流口其他
□意外拔管口非正常夹闭口部分脱出口夹闭的导管非正常畅通
标本
□未贴标签□标签错误□病人错误□收集方法不正确口结果耽搁口不正确的结果□标本遗失口未做口其他
仪器和设施口名称□序列号
□未处于备用状态口其他
知情同意口手术口麻醉口输血和成分输血口实验性临床治疗口其他
纠正措施:发现错误后，立即向患儿家属道歉，并补输心酰胺组液体。
填表人:
护士长:
病人信息床号姓名性别年龄岁住院号诊断支气管炎
类别
详细信息
饮食
口饮食错误□病人错误口时间错误口禁食的病人进食其他
管饲
口管饲量错误□病人错误口管饲液错误□注入速度错误口时间错误口其他
药物（除静脉输液外）
□未开医嘱□输入医嘱错误□药房发药错误□药品错误
□剂量错误□病人错误□途径错误口时间错误□药品过期口其他