中风后肩痛

中风后肩痛（肩手综合征）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中风病的中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。

3.肩-手综合征的诊断要点参照中国康复研究中心制定的标准。

（缪鸿石、朱镛连等，脑卒中的康复评定与治疗，华夏出版社，1996年）（1）单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；（2）手指屈曲受限；（3）局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据；（4）多发生在脑血管病1～3月内。

（二）证候诊断1.气虚不运，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之凹陷疼痛，皮色晦暗，肌肤甲错，木痛或不知痛痒，身倦乏力懒动，少气懒言，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。

2.痰湿阻络，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀沉困，按之凹陷，皮薄色多晦暗，肢体沉重懒动，局部发凉，脘腹痞闷胀痛，泛恶欲吐，头身困重，口淡粘腻不渴，面色晦黄，舌淡胖苔白腻，脉濡缓。

3.阳虚寒凝，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之疼痛不移，色青，局部发凉，且疼痛较甚，常在夜间加剧，遇寒凉时更甚，喜以厚衣物裹之，畏寒喜热，舌暗色紫或有瘀斑，脉沉涩。

4.阴虚热灼，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，颜色发赤，自觉有灼热感，抚摸时亦有局部发热，喜接触凉物，舌质绛或有瘀斑，脉数或细涩。

（三）肩-手综合征分期（参照全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）及各类脑血管病诊断要点。

）1.Ⅰ期（急性期）：肩痛，活动受限伴同侧手（包括腕关节、手指）出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。

手指多呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，手及肩部X线片可见局部骨质脱钙。

2.Ⅱ期（营养障碍期）：肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手肌群萎缩明显，手指关节活动受限日益加重，有时发生萎缩样掌筋膜肥厚。

3.Ⅲ期（萎缩期）：手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩。

X线显示广泛的骨质疏松。

二、治疗方法（一）预防目的在于避免所有引起水肿、肩手部损伤的原因。

1.良肢位的摆放，包括卧位、坐位等各种体位。

（1）卧位：仰卧位时，用一软枕垫在患肩胛部，前臂用另一软枕垫在前臂部，身体略显小角度侧卧状。

侧卧位时，用一软枕放置于患者胸前，患者自然放置于软枕上，手指自然伸开。

尽量避免对肩关节进行过度牵拉。

（2）坐位：患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下脱垂，以及腕关节和手指关节的屈曲，避免对肩关节进行过度牵拉。

2.正确的体位转移，以免在转移过程中造成肩部、手部损伤。

3.适当主动运动或主动辅助运动。

4.避免手关节的过度牵拉。

5.避免不正确的偏瘫上肢负重练习。

6.避免在偏瘫手上做静脉输液。

7.宣教：教导患者良肢位摆放、主动运动、主动辅助运动、日常生活中防肩手部损伤。

教导家属帮助及监督患者良姿位摆放、体位转移等。

（二）康复治疗除早期预防，注意正确的姿势与体位以及避免不正确的处理所造成的损伤之外，对已发生肩痛的患者，按照疾病的不同分期采取相应的治疗。

1.中风后肩痛Ⅰ期的康复治疗：只要一出现水肿、疼痛、活动受限，立即治疗常可控制病情的发展，取得最佳治疗效果。

（1）良肢位摆放、可使用小型腕上翘夹板避免手腕屈曲。

（2）减轻水肿：适当抬高患肢；轻柔向心性按摩；压迫性向心缠绕；（3）针灸治疗①电针疗法（常规选择）取穴：肩三针、肩髃、肩髎、外关、合谷操作方法：患者健侧卧位，取0.25×40mm 的一次性针灸针，进针后用提插捻转手法得气后留针，接电针机，波形为连续波，强度以患者能忍受为宜，辅以电磁波照射肩部，每天一次，7次为一疗程。

②火针治疗（根据病情需要选择）取穴：阿是穴针具：采用专用火针及毫火针。

操作方法：寻找最疼痛的患部，做好标记。

将火针针具烧至通红，迅速刺入定位好的阿是穴，并迅速出针，用跌打镇痛油涂擦针刺部位，用无菌纱布敷盖，做好保护。

每次操作穴位不超过6个穴位，每周一次，3周为一个疗程。

③腕踝针治疗（常规选择）明确肩部疼痛最严重部位，按照腕踝针分区定位.患侧取穴，进针定位点在腕部横纹上2横指，手指同身寸。

常规消毒，采用1.5寸毫针在相应点进针后皮下浅刺，针尖指向病所，针刺过程中应避开血管及凹陷处，进针后不得有酸、麻、胀、痛感觉或其他不适感，若有，即进行调针。

调针完毕后用小胶布固定留在体外的针柄，留针60～120分钟，每日一次，7天一疗程。

（4）新肩三针穴位注射疗法（根据病情需要选择）选择肱二头肌长头肌腱、肩袖损伤压痛点、肩峰下滑囊处的压痛点，运用醋酸强的松龙穴位注射治疗，每周2次，连续针刺3周为一疗程。

（5）中药外敷及薰洗疗法（常规选择）以活血化瘀、通络药组方，如桂枝、苏木、艾叶、当归、红花、透骨草、川芎各20g，加水1500ml，煎后药液倒入盒中，同法第二煎，合并药液后加醋50g自上而下趁热熏洗患肢，每日2次。

（6）耳穴压豆（根据病情需要选择）可取肩、肘、腕、指等穴位，最多不超过4 个穴位，采用专用耳穴贴，适当用力按压，以刺激穴位，隔日取下，2天一次，一周3次。

（7）通络止痛推拿治疗（常规选择）取穴：肩部痛点、阿是穴。

手法：揉法、点法、拨法、滚法等操作方法：以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行，视患者的病情及耐受程度，可选择以下不同的手法。

①滚肩法：患者仰卧位，治疗师取坐位或弓步位，辅手握住患手上臂部以固定患肩部，操作手用滚法施术于患肩部前部和外侧部。

直至患者肩部皮肤略泛红止，约3～5分钟。

下一步：患者健侧卧位，用同样的操作手法施术于患肩后部，直至患者肩部操作部位皮肤略泛红止，约3～5分钟。

手法宜轻柔。

不出现明显的疼痛症状。

②点穴法：患者仰卧位，治疗师取坐位，用点法由轻到重分别施术于患者部肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、阿是穴等，刺激强度以患者能忍受为宜，不宜过强刺激，以轻刺激量为主。

③拨法：患者仰卧位，治疗师坐位，标注好患肩部最疼痛的部位，用拨法由轻到重、由浅到深的拨动，注意患者的反应，尽量不产生剧烈疼痛。

④搓揉法：用轻搓揉法操作。

动作宜轻揉，以患者感觉舒服为佳。

施术时间约为5～10分钟。

以上推拿疗法，每天一次，7次为一疗程。

（8）物理因子治疗①超短波治疗（常规选择）：采用超短波治疗仪治疗，剂量为无热量或微热量，治疗时间为15分钟，每日一次，7次为一疗程。

②干扰电疗法治疗（根据病情需要选择）：采用神经干涉治疗仪治疗，治疗剂量以病人能忍受为宜，治疗时间为20分钟，每日一次，7次为一疗程。

③肢体气压治疗（常规选择）：采用肢体气压治疗仪治疗，将袖套套至患肢腋部，气压压力以患者感觉较为舒适为宜，治疗时间为每次30分钟，每日一次，7次为一疗程。

④激光疗法（根据病情需要选择）：采用超激光治疗仪治疗，治疗剂量以患者能忍受的热度为宜，治疗时间为第次20分钟，每日一次，7次为一疗程。

⑤超声波治疗（根据病情需要选择）：采用超声波治疗仪治疗，治疗热度以微热度，治疗剂量以患者能忍受为宜，治疗时间为7分钟，每日一次，7次为一疗程。

⑥冰疗（根据病情需要选择）：水和碎冰的比例为1：3，将患手浸入水中3次，每次浸入之间有短暂间隔，治疗师手一同浸入，以确定浸泡耐受时间。

（9）运动和作业疗法（常规选择）①关节松动术（Ⅰ、Ⅱ级）：患者仰卧位，肩胛骨处于前伸位，上肢稍外展，前臂及肘、指关节伸直，大拇指外展，掌心交替上下；患者坐位，双手分开如肩宽，平放偏瘫治疗床上，肘伸直，治疗师用一只手保持偏瘫臂的位置，另一只手引导患者肩外旋，伸肘、伸手指，矫正肩的位置。

②站立位结合张力实验，患者偏瘫侧朝向墙站立，患手放在其稍后的侧面墙上，治疗师一手保持患者臂伸直并外旋的位置，指导患者正确活动健侧手臂，然后通过旋转躯干向前运动手臂触墙，脚保持不动；另一手防止患者肩运动时因张力增高而被拉向前，治疗时循序渐进，每日2次各20～40分钟。

②神经促通技术：由治疗师对患者进行神经促通技术的康复治疗，注意纠正肩胛骨的下沉、后缩及肱骨的内旋、内收，以减轻肩带肌的痉挛。

治疗师对患侧上肢进行被动活动，每次10～15分钟，以上治疗每日1次，14天为1个疗程。

③上肢功能训练：加强被动及主动的功能训练，训练逐渐增加关节活动度，每日1次，每次30分钟，10天为一疗程。

（10）中风后肩痛（肩手综合征）合并肩关节半脱位的辅助治疗（根据病情需要选择）：可使用肩带固定患者肩部、肘部、手部，以保护肩袖，避免进一步损伤。

2.中风后肩痛Ⅱ期的康复治疗：若第Ⅰ期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，很快转入第Ⅱ期，为了把功能障碍减到最小程度，仍须积极治疗，除在Ⅰ期治疗方法的基础上，加上以下治疗方法。

（1）温针治疗（常规选择）取穴：肩髃、肩髎、臂臑、外关配穴：合谷、足三里、脾俞操作：采用0.3×40mm一次性针灸针，进针后，采用提插捻转手法，得气后留针，用专用温针艾粒固定于针柄上，点燃艾粒，在针下周围皮肤垫一硬纸板，进行温针治疗，每次2柱，每天一次，7次为一疗程。

（2）运动灸（根据病情需要选择）操作方法：将清艾条点燃数支备用，施术者用医用绷带或棉布数米，制成长12cm，宽12cm的正方形布块10块，叠成10层，用自制中药浸湿布层，然后取一只燃着艾条一端用药布包紧，以右手拇、食、中指捏紧对准穴位进行旋转揉按，力度约1～2kg，灸之穴位皮肤红晕酸麻肿胀感觉为度，每穴灸治3～5次（一次以更换艾条为准）。

运动灸法由太乙神针及雷火神针演化而来，可主治多种病证，对于中风病早晚期及十二经筋病证均可使用。

（3）巨刺疗法（根据病情需要选择）：取穴：肩髃、肩髎、天宗、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，先针健侧穴位，后针患侧穴位，穴位常规消毒，30号1.5寸毫针针刺.提插捻转泻法，留针30分钟起针。

双侧均先刺天宗，用提插捻转泻法1分钟，使针感向肩臂部放射，快速刺不留针。

然后患者仰卧，刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，健侧用提插捻转平补平泻，患侧用提插捻转补法，留针30分钟。

以上针刺结束后，作刺络疗法，刺络取穴取患肢的肩髃、肩贞及臂臑、肩前两组穴位。

两组穴位交替使用，每天1次。

每穴皮肤上用75%乙醇常规消毒后，用细三棱针点刺或挑刺3～5次，深达皮内，可见血液自然流出。

然后施闪火拔罐法，每罐令出血2～3ml为度，留罐时间为10～15分钟。

（4）穴位埋线（根据病情需要选择）取穴：肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、肩井。