中风后肩痛

中风后肩痛（肩手综合征）中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中风病的中医诊断标准
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准
参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。

3.肩-手综合征的诊断要点
参照中国康复研究中心制定的标准。

（缪鸿石、朱镛连等，脑卒中的康复评定与治疗，华夏出版社，1996年）
（1）单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；
（2）手指屈曲受限；
（3）局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据；
（4）多发生在脑血管病1～3月内。

（二）证候诊断
1.气虚不运，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之凹陷疼痛，皮色晦暗，肌肤甲错，木痛或不知痛痒，身倦乏力懒动，少气懒言，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。

2.痰湿阻络，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀沉困，按之凹陷，皮薄色多晦暗，肢体沉重懒动，局部发凉，脘腹痞闷胀痛，泛恶欲吐，头身困重，口淡粘腻不渴，面色晦黄，舌淡胖苔白腻，脉濡缓。

3.阳虚寒凝，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之疼痛不移，色青，局部发凉，且疼痛较甚，常在夜间加剧，遇寒凉时更甚，喜以厚衣物裹之，畏寒喜热，舌暗色紫或有瘀斑，脉沉涩。

4.阴虚热灼，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，颜色发赤，自觉有灼热感，抚摸时亦有局部发热，喜接触凉物，舌质绛或有瘀斑，脉数或细涩。

（三）肩-手综合征分期（参照全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）及各类脑血管病诊断要点。

）
1.Ⅰ期（急性期）：肩痛，活动受限伴同侧手（包括腕关节、手指）出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。

手指多呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，手及肩部X线片可见局部骨质脱钙。

2.Ⅱ期（营养障碍期）：肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手肌群萎缩明显，手指关节活动受限日益加重，有时发生萎缩样掌筋膜肥厚。

3.Ⅲ期（萎缩期）：手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩。

X线显示广泛的骨质疏松。

二、治疗方法
（一）预防
目的在于避免所有引起水肿、肩手部损伤的原因。

1.良肢位的摆放，包括卧位、坐位等各种体位。

（1）卧位：仰卧位时，用一软枕垫在患肩胛部，前臂用另一软枕垫在前臂部，身体略显小角度侧卧状。

侧卧位时，用一软枕放置于患者胸前，患者自然放置于软枕上，手指自然伸开。

尽量避免对肩关节进行过度牵拉。

（2）坐位：患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下脱垂，以及腕关节和手指关节的屈曲，避免对肩关节进行过度牵拉。

2.正确的体位转移，以免在转移过程中造成肩部、手部损伤。

3.适当主动运动或主动辅助运动。

4.避免手关节的过度牵拉。

5.避免不正确的偏瘫上肢负重练习。

6.避免在偏瘫手上做静脉输液。

7.宣教：教导患者良肢位摆放、主动运动、主动辅助运动、日常生活中防肩手部损伤。

教导家属帮助及监督患者良姿位摆放、体位转移等。

（二）康复治疗
除早期预防，注意正确的姿势与体位以及避免不正确的处理所造成的损伤之外，对已发生肩痛的患者，按照疾病的不同分期采取相应的治疗。

1.中风后肩痛Ⅰ期的康复治疗：只要一出现水肿、疼痛、活动受限，立即治疗常可控制病情的发展，取得最佳治疗效果。

（1）良肢位摆放、可使用小型腕上翘夹板避免手腕屈曲。

（2）减轻水肿：适当抬高患肢；轻柔向心性按摩；压迫性向心缠绕；
（3）针灸治疗
①电针疗法（常规选择）
取穴：肩三针、肩髃、肩髎、外关、合谷
操作方法：患者健侧卧位，取0.25×40mm 的一次性针灸针，进针后用提插捻转手法得气后留针，接电针机，波形为连续波，强度以患者能忍受为宜，辅以电磁波照射肩部，每天一次，7次为一疗程。

②火针治疗（根据病情需要选择）
取穴：阿是穴
针具：采用专用火针及毫火针。

操作方法：寻找最疼痛的患部，做好标记。

将火针针具烧至通红，迅速刺入定位好的阿是穴，并迅速出针，用跌打镇痛油涂擦针刺部位，用无菌纱布敷盖，做好保护。

每次操作穴位不超过6个穴位，每周一次，3周为一个疗程。

③腕踝针治疗（常规选择）
明确肩部疼痛最严重部位，按照腕踝针分区定位.患侧取穴，进针定位点在腕部横纹上2横指，手指同身寸。

常规消毒，采用1.5寸毫针在相应点进针后皮下浅刺，针尖指向病所，针刺过程中应避开血管及凹陷处，进针后不得有酸、麻、胀、痛感觉或其他不适感，若有，即进行调针。

调针完毕后用小胶布固定留在体外的针柄，留针60～120分钟，每日一次，7天一疗程。

（4）新肩三针穴位注射疗法（根据病情需要选择）
选择肱二头肌长头肌腱、肩袖损伤压痛点、肩峰下滑囊处的压痛点，运用醋酸强的松龙穴位注射治疗，每周2次，连续针刺3周为一疗程。

（5）中药外敷及薰洗疗法（常规选择）
以活血化瘀、通络药组方，如桂枝、苏木、艾叶、当归、红花、透骨草、川芎各20g，加水1500ml，煎后药液倒入盒中，同法第二煎，合并药液后加醋50g自上而下趁热熏洗患肢，每日2次。

（6）耳穴压豆（根据病情需要选择）
可取肩、肘、腕、指等穴位，最多不超过4 个穴位，采用专用耳穴贴，适当用力按压，以刺激穴位，隔日取下，2天一次，一周3次。

（7）通络止痛推拿治疗（常规选择）
取穴：肩部痛点、阿是穴。

手法：揉法、点法、拨法、滚法等
操作方法：以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行，视患者的病情及耐受程度，可选择以下不同的手法。

①滚肩法：患者仰卧位，治疗师取坐位或弓步位，辅手握住患手上臂部以固定患肩部，操作手用滚法施术于患肩部前部和外侧部。

直至患者肩部皮肤略泛红止，约3～5分钟。

下一步：患者健侧卧位，用同样的操作手法施术于患肩后部，直至患者肩部操作部位皮肤略泛红止，约3～5分钟。

手法宜轻柔。

不出现明显的疼痛症状。

②点穴法：患者仰卧位，治疗师取坐位，用点法由轻到重分别施术于患者部肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、阿是穴等，刺激强度以患者能忍受为宜，不宜过强刺激，以轻刺激量为主。

③拨法：患者仰卧位，治疗师坐位，标注好患肩部最疼痛的部位，用拨法由轻到重、由浅到深的拨动，注意患者的反应，尽量不产生剧烈疼痛。

④搓揉法：用轻搓揉法操作。

动作宜轻揉，以患者感觉舒服为佳。

施术
时间约为5～10分钟。

以上推拿疗法，每天一次，7次为一疗程。

（8）物理因子治疗
①超短波治疗（常规选择）：采用超短波治疗仪治疗，剂量为无热量或微热量，治疗时间为15分钟，每日一次，7次为一疗程。

②干扰电疗法治疗（根据病情需要选择）：采用神经干涉治疗仪治疗，治疗剂量以病人能忍受为宜，治疗时间为20分钟，每日一次，7次为一疗程。

③肢体气压治疗（常规选择）：采用肢体气压治疗仪治疗，将袖套套至患肢腋部，气压压力以患者感觉较为舒适为宜，治疗时间为每次30分钟，每日一次，7次为一疗程。

④激光疗法（根据病情需要选择）：采用超激光治疗仪治疗，治疗剂量以患者能忍受的热度为宜，治疗时间为第次20分钟，每日一次，7次为一疗程。

⑤超声波治疗（根据病情需要选择）：采用超声波治疗仪治疗，治疗热度以微热度，治疗剂量以患者能忍受为宜，治疗时间为7分钟，每日一次，7次为一疗程。

⑥冰疗（根据病情需要选择）：水和碎冰的比例为1：3，将患手浸入水中3次，每次浸入之间有短暂间隔，治疗师手一同浸入，以确定浸泡耐受时间。

（9）运动和作业疗法（常规选择）
①关节松动术（Ⅰ、Ⅱ级）：患者仰卧位，肩胛骨处于前伸位，上肢稍外展，前臂及肘、指关节伸直，大拇指外展，掌心交替上下；患者坐位，双手分开如肩宽，平放偏瘫治疗床上，肘伸直，治疗师用一只手保持偏瘫臂的位置，另一只手引导患者肩外旋，伸肘、伸手指，矫正肩的位置。

②站立位结合张力实验，患者偏瘫侧朝向墙站立，患手放在其稍后的侧面墙上，治疗师一手保持患者臂伸直并外旋的位置，指导患者正确活动健侧手臂，然后通过旋转躯干向前运动手臂触墙，脚保持不动；另一手防止患者肩运动时因张力增高而被拉向前，治疗时循序渐进，每日2次各20～40分钟。

②神经促通技术：由治疗师对患者进行神经促通技术的康复治疗，注意纠正肩胛骨的下沉、后缩及肱骨的内旋、内收，以减轻肩带肌的痉挛。

治疗师对患侧上肢进行被动活动，每次10～15分钟，以上治疗每日1次，14天为1个疗程。

③上肢功能训练：加强被动及主动的功能训练，训练逐渐增加关节活动度，每日1次，每次30分钟，10天为一疗程。

（10）中风后肩痛（肩手综合征）合并肩关节半脱位的辅助治疗（根据病情需要选择）：可使用肩带固定患者肩部、肘部、手部，以保护肩袖，避免进一步损伤。

2.中风后肩痛Ⅱ期的康复治疗：若第Ⅰ期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，很快转入第Ⅱ期，为了把功能障碍减到最小程度，仍须积极治疗，除在Ⅰ期治疗方法的基础上，加上以下治疗方法。

（1）温针治疗（常规选择）
取穴：肩髃、肩髎、臂臑、外关
配穴：合谷、足三里、脾俞
操作：采用0.3×40mm一次性针灸针，进针后，采用提插捻转手法，得气后留针，用专用温针艾粒固定于针柄上，点燃艾粒，在针下周围皮肤垫一硬纸板，进行温针治疗，每次2柱，每天一次，7次为一疗程。

（2）运动灸（根据病情需要选择）
操作方法：将清艾条点燃数支备用，施术者用医用绷带或棉布数米，制成长12cm，宽12cm的正方形布块10块，叠成10层，用自制中药浸湿布层，然后取一只燃着艾条一端用药布包紧，以右手拇、食、中指捏紧对准穴位进行旋转揉按，力度约1～2kg，灸之穴位皮肤红晕酸麻肿胀感觉为度，每穴灸治3～5次（一次以更换艾条为准）。

运动灸法由太乙神针及雷火神针演化而来，可主治多种病证，对于中风病早晚期及十二经筋病证均可使用。

（3）巨刺疗法（根据病情需要选择）：
取穴：肩髃、肩髎、天宗、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，先针健侧穴位，后针患侧穴位，穴位常规消毒，30号1.5寸毫针针刺.提插捻转泻法，留针30分钟起针。

双侧均先刺天宗，用提插捻转泻法1分钟，使针感向肩臂部放射，快速刺不留针。

然后患者仰卧，刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，健侧用提插捻转平补平泻，
患侧用提插捻转补法，留针30分钟。

以上针刺结束后，作刺络疗法，刺络取穴取患肢的肩髃、肩贞及臂臑、肩前两组穴位。

两组穴位交替使用，每天1次。

每穴皮肤上用75%乙醇常规消毒后，用细三棱针点刺或挑刺3～5次，深达皮内，可见血液自然流出。

然后施闪火拔罐法，每罐令出血2～3ml为度，留罐时间为10～15分钟。

（4）穴位埋线（根据病情需要选择）
取穴：肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、肩井。

方法：先将埋线器材准备好，在埋线穴位做出标记，皮肤消毒作皮丘麻醉后，镊取一段已消毒2cm长0号植物蛋白线，放置在9号埋线针套管的前端，
从针尾插入针芯。

左手拇指食指固定进针部位皮肤，右手持针，快速穿过皮肤，进入一定深度，边推针芯，边退针管，将线注入穴位肌层内，紧压针孔并用创可贴固定。

一周一次，四周为一疗程。

（5）中药薰药治疗（常规选择）：
采用全自动中药薰药治疗仪治疗，中药以消肿通络，温经散寒为主，如制川乌、制草乌、麻黄、泽兰、伸筋草、海桐皮、桂枝、艾叶、透骨草、怀牛膝、鸡血藤、千年健、威灵仙、肉桂等。

治疗剂量45℃左右，治疗时间30 分钟，每天一次，7 次为一疗程。

（6）推拿治疗（常规选择）：可主要选择滚肩法及拨法。

（7）物理因子治疗（常规选择）：主要选择超短波治疗、激光及超声波治疗。

（8）运动和作业疗法（常规选择）：主要选择关节松动术及上肢被动功能训练，减少肌肉萎缩的发生率。

3.中风后肩痛Ⅲ期的康复治疗：未经规范治疗，转入第Ⅲ期，此期常是不可逆的终末阶段，病侧手完全失用，永久丧失运动。

康复治疗除在前两期治疗方法的基础上，加上以下特色疗法及代偿性训练，以减轻患者临床症状。

（1）推拿手法（常规选择）：在原有手法治疗的基础上，主要选择神经促通技术及上肢被动功能训练，加大手法治疗的力度，使手法刺激达到中等以上的刺激量，松解及减轻痉挛的程度。

（2）灸法（常规选择）：采用药艾条，取肩髃、肩髎、臂臑、阿是穴等穴位、用雀啄灸法进行治疗，每次20分钟，每天一次，7天为一个疗程。

（3）小针刀治疗（根据病情需要选择）
方法：①针刀治疗点选择及方法：肱骨小结节针刀点，患者仰卧，刀口与肩胛下肌及胸大肌肌纤维平行方向，在肱骨小结节内缘进针，行纵向疏通剥离针法，然后针尖斜向内侧，横向切2～3刀。

肩胛骨内缘针刀点，患者俯卧，助手向后方推挤患肩，术者从肩胛骨内缘进针，针尖探至肩胛下肌.成扇形纵向梳理，并横向切断少量肌纤维。

②曲安缩松关节腔注射方法：患者侧卧位，7号针头从肩峰外缘直刺，进入关节腔后.回抽有淡黄色关节液，注入曲安缩松20mg加2％利多卡因2ml，一周一次，4周为一疗程。

（4）功能训练（常规选择）：根据病情，可选择不同的训练方法，主要维持关节活动度及软组织柔软性
①上肢牵伸
②关节松动术（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）
③上肢主动或主动辅助运动
④上肢被动运动
⑤健侧手代偿性或替代性功能活动训练
（5）辅助用具配置和使用练习（根据病情需要选择）
（6）神经阻滞治疗（根据病情需要选择）：采用肩胛上神经阻滞、肱二头肌长头结间沟阻滞及痛点阻滞，可以减轻患肢疼痛。

（7）物理因子治疗（依据不同条件，常规选择2～3 种）：主要选择超短波治疗、激光、超声波治疗及痉挛机治疗。

（三）辨证使用口服中药汤剂、中成药
1.气虚不运，血瘀水停证
治法：补气化瘀，行气利水。

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪、桂枝、白芍、党参、当归、川芎、地龙、全蝎、威灵仙、海桐皮、桑枝、白芷、炙甘草等。

2.痰湿阻络，血瘀水停证
治法：健脾化痰，行气利水。

推荐方药：双合汤和大秦艽汤加减。

陈皮、法半夏、茯苓、白术、枳实、滑石、防己、当归、地龙、秦艽、羌活、海桐皮、桑枝、白花蛇舌草等。

3.阳虚寒凝，血瘀水停证
治法：温阳散寒，化瘀利水。

方药：当归四逆汤加减。

当归、桂枝、白芍、细辛、红花、淫羊藿、制附子、干姜、制川乌、姜黄、桑枝等。

4.阴虚热灼，血瘀水停证
治法：滋阴清热，活血利水。

方药：芍药甘草汤和六味地黄丸加减。

白芍、甘草、丹皮、石斛、木瓜、当归、生地、山萸肉、枸杞子、细辛、海桐皮、桑枝等。

（四）辨证选择静脉滴注中药注射液
可选用具有活血化瘀作用的静脉滴注中药注射液。

如：灯盏细辛注射液、丹参注射液、疏血通注射液等可选择使用。

（五）内科基础治疗
主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。

参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准。

（六）护理调摄
1.生活起居：起居有常，避风寒之邪，勿汗出当风，注意患肢保暖防寒；根据患者病情及个体状况，采取不同的良肢位、合理的功能锻炼；防跌倒坠床、防烫伤等意外。

2.给药护理：中药汤剂一般宜温服，每日一剂，分2次服用。

3.辨证施膳调护：根据中医证候进行。

（1）气虚不运，血瘀水停证：宜食黄芪当归猪肉羹、桃仁参茶等益气活血通络之品。

（2）痰湿阻络，血瘀水停证：宜食淮山薏仁粥、冬瓜白菜粥等健脾祛湿化瘀之品。

（3）阳虚寒凝，血瘀水停证：宜食当归羊肉汤、复元汤、核桃羹等温阳补肾散寒之品。

（4）阴虚热灼，血瘀水停证：宜食山药杞子粥、黑芝麻糊、桑椹糕等滋阴清热之品。

4.健康宣教：通过各种途径进行康复健康宣教，教导患者良肢位摆放、主动运动、主动辅助运动、日常生活中预防肩手部损伤。

出院时发放具有中医药特色健康教育资料。

三、疗效评价
（一）评价标准
1.运动功能恢复评价：根据Brunnstrom 运动功能恢复分期，由异常运动模式向正常运动模式转化的程度。

采用采用简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，采用改良Ashworth 痉挛评定量表评价肌张力状况。

2.日常生活能力评价：采用改良的Barthel 指数量表评价衣食住行、个人卫生等日常生活能力，即患者独立生活能力水平的提高。

3.疼痛评价：采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛变化情况。

4.生活质量评价：采用健康状况调查问卷（SF-36）评价患者的生活质量。

（二）评价方法
可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。

1.入院后1～2天：可选用Brunnstrom分期、简化Fugl-Meyer、改良Ashworth痉挛评定量表、改良的Barthel指数量表、疼痛视觉模拟评分法（VAS）、健康状况调查问卷（SF-36）等进行评价。

2.入院后14天及出院前1～2天：可选用Brunnstrom分期、简化
Fugl-Meyer、改良Ashworth 痉挛评定量表、改良的Barthel指数量表、疼痛视觉模拟评分法（VAS）、健康状况调查问卷（SF-36）等进行评价。