中风后肩痛

中风后肩痛（肩手综合征）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中风病的中医诊断标准

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准

参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。

3.肩-手综合征的诊断要点

参照中国康复研究中心制定的标准。（缪鸿石、朱镛连等，脑卒中的康复评定与治疗，华夏出版社，1996年）

（1）单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；

（2）手指屈曲受限；

（3）局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据；

（4）多发生在脑血管病1～3月内。

（二）证候诊断

1.气虚不运，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之凹陷疼痛，皮色晦暗，肌肤甲错，木痛或不知痛痒，身倦乏力懒动，少气懒言，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。

2.痰湿阻络，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀沉困，按之凹陷，皮薄色多晦暗，肢体沉重懒动，局部发凉，脘腹痞闷胀痛，泛恶欲吐，头身困重，口淡粘腻不渴，面色晦黄，舌淡胖苔白腻，脉濡缓。

3.阳虚寒凝，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之疼痛不移，色青，局部发凉，且疼痛较甚，常在夜间加剧，遇寒凉时更甚，喜以厚衣物裹之，畏寒喜热，舌暗色紫或有瘀斑，脉沉涩。

4.阴虚热灼，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，颜色发赤，自觉有灼热感，抚摸时亦有局部发热，喜接触凉物，舌质绛或有瘀斑，脉数或细涩。

（三）肩-手综合征分期（参照全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）及各类脑血管病诊断要点。）

1.Ⅰ期（急性期）：肩痛，活动受限伴同侧手（包括腕关节、手指）出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。手指多呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，手及肩部X线片可见局部骨质脱钙。

2.Ⅱ期（营养障碍期）：肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手肌群萎缩明显，手指关节活动受限日益加重，有时发生萎缩样掌筋膜肥厚。

3.Ⅲ期（萎缩期）：手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩。X线显示广泛的骨质疏松。

二、治疗方法

（一）预防

目的在于避免所有引起水肿、肩手部损伤的原因。

1.良肢位的摆放，包括卧位、坐位等各种体位。

（1）卧位：仰卧位时，用一软枕垫在患肩胛部，前臂用另一软枕垫在前臂部，身体略显小角度侧卧状。侧卧位时，用一软枕放置于患者胸前，患者自然放置于软枕上，手指自然伸开。尽量避免对肩关节进行过度牵拉。

（2）坐位：患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下脱垂，以及腕关节和手指关节的屈曲，避免对肩关节进行过度牵拉。

2.正确的体位转移，以免在转移过程中造成肩部、手部损伤。

3.适当主动运动或主动辅助运动。

4.避免手关节的过度牵拉。

5.避免不正确的偏瘫上肢负重练习。

6.避免在偏瘫手上做静脉输液。

7.宣教：教导患者良肢位摆放、主动运动、主动辅助运动、日常生活中防肩手部损伤。教导家属帮助及监督患者良姿位摆放、体位转移等。

（二）康复治疗

除早期预防，注意正确的姿势与体位以及避免不正确的处理所造成的损伤之外，对已发生肩痛的患者，按照疾病的不同分期采取相应的治疗。

1.中风后肩痛Ⅰ期的康复治疗：只要一出现水肿、疼痛、活动受限，立即治疗常可控制病情的发展，取得最佳治疗效果。

（1）良肢位摆放、可使用小型腕上翘夹板避免手腕屈曲。

（2）减轻水肿：适当抬高患肢；轻柔向心性按摩；压迫性向心缠绕；

（3）针灸治疗

①电针疗法（常规选择）

取穴：肩三针、肩髃、肩髎、外关、合谷

操作方法：患者健侧卧位，取0.25×40mm 的一次性针灸针，进针后用提插捻转手法得气后留针，接电针机，波形为连续波，强度以患者能忍受为宜，辅以电磁波照射肩部，每天一次，7次为一疗程。

②火针治疗（根据病情需要选择）

取穴：阿是穴

针具：采用专用火针及毫火针。

操作方法：寻找最疼痛的患部，做好标记。将火针针具烧至通红，迅速刺入定位好的阿是穴，并迅速出针，用跌打镇痛油涂擦针刺部位，用无菌纱布敷盖，做好保护。每次操作穴位不超过6个穴位，每周一次，3周为一个疗程。

③腕踝针治疗（常规选择）

明确肩部疼痛最严重部位，按照腕踝针分区定位.患侧取穴，进针定位点在腕部横纹上2横指，手指同身寸。常规消毒，采用1.5寸毫针在相应点进针后皮下浅刺，针尖指向病所，针刺过程中应避开血管及凹陷处，进针后不得有酸、麻、胀、痛感觉或其他不适感，若有，即进行调针。调针完毕后用小胶布固定留在体外的针柄，留针60～120分钟，每日一次，7天一疗程。

（4）新肩三针穴位注射疗法（根据病情需要选择）

选择肱二头肌长头肌腱、肩袖损伤压痛点、肩峰下滑囊处的压痛点，运用醋酸强的松龙穴位注射治疗，每周2次，连续针刺3周为一疗程。

（5）中药外敷及薰洗疗法（常规选择）

以活血化瘀、通络药组方，如桂枝、苏木、艾叶、当归、红花、透骨草、川芎各20g，加水1500ml，煎后药液倒入盒中，同法第二煎，合并药液后加醋50g自上而下趁热熏洗患肢，每日2次。

（6）耳穴压豆（根据病情需要选择）

可取肩、肘、腕、指等穴位，最多不超过4 个穴位，采用专用耳穴贴，适当用力按压，以刺激穴位，隔日取下，2天一次，一周3次。

（7）通络止痛推拿治疗（常规选择）

取穴：肩部痛点、阿是穴。

手法：揉法、点法、拨法、滚法等

操作方法：以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行，视患者的病情及耐受程度，可选择以下不同的手法。

①滚肩法：患者仰卧位，治疗师取坐位或弓步位，辅手握住患手上臂部以固定患肩部，操作手用滚法施术于患肩部前部和外侧部。直至患者肩部皮肤略泛红止，约3～5分钟。下一步：患者健侧卧位，用同样的操作手法施术于患肩后部，直至患者肩部操作部位皮肤略泛红止，约3～5分钟。手法宜轻柔。不出现明显的疼痛症状。

②点穴法：患者仰卧位，治疗师取坐位，用点法由轻到重分别施术于患者部肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、阿是穴等，刺激强度以患者能忍受为宜，不宜过强刺激，以轻刺激量为主。

③拨法：患者仰卧位，治疗师坐位，标注好患肩部最疼痛的部位，用拨法由轻到重、由浅到深的拨动，注意患者的反应，尽量不产生剧烈疼痛。

④搓揉法：用轻搓揉法操作。动作宜轻揉，以患者感觉舒服为佳。施术