新生儿入院初始评估表

天津市宁河县医院
新生儿住院初始评估表
患者姓名：性别：年龄：病案号：
出生日期：年月日时分
初步诊断：
一般资料
娩出方式：顺产剖宫产钳产吸引产臀牵引产
资料来源：产房助产士医生家属知情者各种资料护理体检
母亲孕次：产次：孕周：试管婴儿：是否
母亲传染病史：无有（乙肝大三阳乙肝小三阳梅毒湿疣淋病结核其他）母亲妊娠合并症：无有（妊娠高血压疾病妊娠糖尿病妊娠心脏病其他）
家族史：无有过敏史：无有
预防接种史：无有（卡介苗小儿麻痹糖丸乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白）
社会评估
国籍：出生地：民族：
●居住状况：与父母同住与祖父母同住寄宿亲戚家
●宗教信仰：无有（伊斯兰教佛教道教基督教天主教犹太教其他）
●抚养人：父母兄长（外）祖父母亲戚福利院联系人：电话：
●费用来源：公费自费医保社保商业保险其他：
家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：是否
●特殊人群：否是（被动吸毒绝症受虐待受歧视长期疼痛）
身体评估
● T详见“体温单”。

体重 Kg 身长 cm 头围 cm
●新生儿畸形或异常记录：
●窒息：无有（轻度重度）羊水：清混浊（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）
●神志：清楚嗜睡昏迷谵妄
●精神状态：正常一般差
●皮肤颜色：正常异常
●皮肤弹性：正常差完整性：正常异常（压疮潜在压疮危险其他）
●排便：正常异常（次数次/天色量 ml性状）
●排尿：正常异常（描述：）
●肛周皮肤：正常异常
营养评估
●喂养方式：母乳人工混合
●是否属于下列情况：
手术患儿禁食三天以上体重急剧下降吞咽或咀嚼困难特殊饮食习惯心、肝、肾等器官器质性疾病代谢性疾病食欲明显减退5天以上在营养评估中如出现上述的一项者，说明有营养问题的可能。

专业营养师评估需求：是否
疼痛评估
●疼痛：无有（有疼痛时详见“疼痛评估量表及疼痛处理记录单”）
功能评估
●高危患者：否是（大手术后七天以内意识不清或思维混乱需要协助新生儿活动受限各脏器功能衰竭）
●活动状态：自如障碍肢体瘫痪（左上左下右上右下）
●睡眠：正常易醒多哭闹多眠其他
专业康复医师评估需求：是否
家长或陪伴者接受健康教育能力评估
●学习准备：接受漠视需要没有兴趣拒绝
●语种：普通话英语其他
●影响学习障碍：没有语言说话视力听力情感长期疼痛智力障碍其他
●喜爱的教育方式：口头的文字材料看录像听讲座电话其他
●特殊性需求：无有（读唇盲文外语交流身体语言其他：）
●健康教育措施：针对性教育其他
出院评估
●生活自理能力：需要帮助完全依赖
●出院后去向：回家康复疗养院儿童福利院
●照顾人：父母（外）祖父母保姆其他人员
●患儿足印：
责任护士：日期时间：
主管医师：日期时间：。