耳鼻喉科病例模板(1)
耳鼻喉科入院病历范文
耳鼻喉科入院病历范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如教师、工人等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
大夫啊，我这耳朵、鼻子和喉咙啊，就像被小恶魔给缠上了一样。
耳朵嗡嗡响得像有一群小蜜蜂在飞，鼻子呢，堵得就跟被水泥糊住了似的，喘气都费劲，喉咙也疼得要命，感觉像被砂纸磨过，尤其是咽口水的时候，那简直就是一种酷刑啊。
这种情况都持续了[X]天了，实在是受不了才来的医院。
三、现病史。
您知道吗，大夫？刚开始的时候，就是耳朵有点轻微的响，我还以为是没休息好呢，就没太在意。
结果过了几天，这响声越来越大，就像耳朵里开了个工厂似的。
而且啊，鼻子也跟着捣乱，开始有点不通气，我就自己弄了点滴鼻液滴了滴，可是根本不管用啊。
再后来，喉咙也来凑热闹了。
刚开始是有点干痒，我就多喝了点水，可谁知道这喉咙越来越疼，现在连说话声音都变了，就像个破喇叭一样。
这几天啊，我整个人都没精神，吃也吃不好，睡也睡不香，感觉身体被掏空了一样。
这期间呢，我也没受过什么外伤，也没有接触过什么特别的东西，就是正常生活，突然就变成这样了，您说奇怪不奇怪？四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小毛病。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
还有啊，我这过敏性鼻炎也有好些年了，一到春天和秋天就发作，那鼻涕就像断了线的珠子一样，止都止不住。
我没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平时偶尔会感冒，吃点药就好了。
对了，我对青霉素有点过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红点，可吓人了。
五、个人史。
我这人不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，不过都是很适量的那种，不会喝得酩酊大醉。
我在[工作单位名称]上班，工作环境还可以，没有什么特别的粉尘或者噪音污染。
我平时也比较爱运动，像跑步啊、打羽毛球之类的，不过最近因为身体不舒服，都好久没运动了。
耳鼻喉科电子病历模板
分泌性中耳炎主诉：双耳耳闷，听力减退半月余。
现病史：患者于半月前发现双耳耳闷，双耳听力下降，无明显耳痛，无脓性分泌物。
既往史：一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”，未予重视。
专科检查：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，活动度差。
乳突区无明显压痛。
辅助检查：电测听示：双耳中重度传导性聋。
声阻抗示：双耳鼓室曲线呈B型。
初步诊断：双耳分泌性中耳炎处理:（1）药物保守治疗（2）必要时鼓膜切开。
慢性鼻窦炎主诉：鼻塞，脓涕伴头痛一年余。
现病史：一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉、感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。
既往史：既往体健。
专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲充血肿大，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。
鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。
辅助检查：鼻窦CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。
初步诊断：慢性鼻窦炎处理:（1）药物保守治疗（2）择期手术。
急性化脓性扁桃体主诉：咽痛，发热二天。
仅供个人学习参考现病史：患者于二天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温最高39.5度。
无呼吸困难，无心悸、胸闷。
既往史：既往体健。
专科检查：咽部充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见脓性分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。
辅助检查：血常规：WBC15.0*109初步诊断：急性化脓性扁桃体处理:抗炎及对症治疗。
慢性喉炎主诉：声音嘶哑三年，加重一月。
现病史：患者于三年前用声过度后出现声音嘶哑，时轻时重，且在感冒或劳累后症状加重，近一月自觉声嘶症状加重。
既往史：既往体健。
专科检查：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。
耳鼻喉科病历范文
耳鼻喉科病历范文
患者基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系电话：138****1234
就诊日期：2021年6月1日
主诉
患者主诉喉咙疼痛、声音嘶哑已有一周。
现病史
患者于一周前开始出现喉咙疼痛、声音嘶哑症状，伴有轻微咳嗽，无发热、咳痰、咳血等症状。
患者自行口服感冒药物治疗，症状未见明显改善。
既往史
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查
患者神志清醒，面色正常，颈软，无淋巴结肿大。
口腔检查：扁桃体轻度肿胀，咽喉部有充血，声音嘶哑，听诊肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。
诊断
喉炎
治疗方案
1.对症治疗：口服抗炎药物，如头孢克肟等，缓解喉咙疼痛、充血等症状。
2.保持喉部湿润：多喝水，避免喉部干燥，可口服润喉片等药物。
3.注意休息：避免过度使用喉部，尽量减少说话、唱歌等活动，保持充足睡眠。
4.加强营养：多吃易于消化的食物，如米粥、面条等，避免辛辣、刺激性食物。
随访计划
患者需在家休息，注意保持喉部湿润，避免过度使用喉部。
如症状未见明显改善，需及时复诊。
建议患者定期进行喉部检查，以便及早发现和治疗喉部疾病。
结语
耳鼻喉科病历是医生诊断和治疗疾病的重要依据，患者在就诊时应如实告知自己的病史和症状，以便医生做出正确的诊断和治疗方案。
同时，患者也应积极配合医生的治疗，注意休息，加强营养，避免过度使用喉部，以促进病情的早日康复。
耳鼻喉病历
耳鼻喉病历
基本信息
姓名：王先生年龄：45岁职业：教师
性别：男病史号：202101
就诊信息
就诊时间
初诊时间：2021年1月8日
主诉
患者主诉左侧喉咙疼痛，有异物感，持续2周。
病史
患者平素耳、鼻、喉部无不适，2周前开始出现左侧喉咙疼痛，有异物感，自
测体温最高达38℃，并伴有畏寒、乏力等症状，予口服阿莫西林和奥美拉唑治疗，效果欠佳。
未曾行过喉镜检查和其他检查。
体格检查
查体：一般情况良好，神志清，精神状态好。
口腔：舌苔薄白，口唇正常。
鼻腔：鼻翼无扇动，无分泌物。
喉部：喉部左侧红肿，咽部淋巴结肿大，剑突下压痛。
检查结果
血常规检查：血白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比84.0%。
喉部CT：左侧喉部软组织肿胀，颈部淋巴结增大。
诊断
左侧喉部炎症
处置
药物治疗：口服头孢克洛200mg，每日三次；盐酸氯雷他定片10mg，每日一次。
喉部冷热敷。
随访
复诊时间：2021年1月15日
初步判断患者为急性喉炎，并建议按时来院复诊。
若病情加重或持续超过1周，应及时前往医院再次就医。
同时强调要多喝水，注意休息，避免辛辣、刺激性食物等。
本例患者初步诊断为急性喉炎，治疗后症状明显好转。
但需要进一步复查及观察。
遵医嘱，注意个人卫生和保健，可预防疾病的发生和复发。
耳鼻喉科病历范文
耳鼻喉科病历范文
病历概述
姓名：XX 年龄：XX 性别：XX 就诊时间：XX
主述: 患者因XX症状于XX日期来诊
主诉
患者主诉XX，持续XX时间。
现病史
患者于XX日期出现XX症状，持续时间XX，伴随XX其他症状。
患者就诊过程中有XX治疗史，曾使用过XX药物/治疗手段，效果如何？
既往史
患者过去有无类似的疾病史，手术史或其他重要健康信息。
个人史
患者是否吸烟、饮酒，是否有过敏史等。
体格检查
详细描述患者的身体状况，包括常规体格检查以及耳鼻喉相关症状。
辅助检查
根据患者症状进行相应的辅助检查，如X光、CT扫描、MRI等，结果如下：•X光：（结果）
•CT扫描：（结果）
•MRI：（结果）
诊断
根据患者的主要症状、体格检查以及辅助检查结果得出初步诊断。
治疗方案
根据患者的诊断结果，给予相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗手段。
随访及预后
根据治疗方案，对患者进行随访，记录患者的治疗效果及预后情况。
注意事项
在随访和治疗过程中需要特别注意的事项，如用药禁忌、饮食注意等。
结语
对患者的整体状况进行总结，提出建议和下一步治疗方案。
以上是对耳鼻喉科病历的一个范文模板，实际的病历根据具体患者的病情和治疗过程进行填写。
耳鼻喉科病历需要详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访及预后等信息，以帮助医生进行诊断和治疗。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20xx年x月x日。
二、主诉。
“医生啊，我这耳朵嗡嗡响，鼻子还不通气，嗓子也疼得很，可难受了，都有好几天啦。
”三、现病史。
患者大概在5天前开始出现症状。
当时正在送快递呢，突然就觉得耳朵里像有小虫子在飞一样，“嗡嗡嗡”的响个不停。
一开始以为是累着了，没太在意。
可这耳朵响还没好呢，鼻子又开始捣乱了，就像被什么东西给堵住了似的，喘气都费劲，只能用嘴呼吸，这嘴干得呀，就像沙漠似的。
更要命的是，嗓子也跟着疼起来了，咽口水都像咽刀片似的，疼得我直咧嘴。
这几天也没什么胃口，吃啥都不香，觉也睡不好，整个人都没精神了。
这期间呢，自己吃了点感冒药，寻思着是不是感冒了，但是一点效果都没有。
也没受过啥外伤，没接触过啥特别的东西，就是正常的工作和生活。
四、既往史。
身体一直还算不错，很少生病。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就好了。
也没有什么药物过敏史，什么青霉素啊、头孢啊，都用过，没有过敏的情况。
平时不抽烟，但是工作压力大的时候偶尔会喝点酒。
五、个人史。
在这个城市打工已经有5年了，做快递员也有3年了。
工作比较忙，每天要派送很多包裹，风里来雨里去的。
居住的地方有点小，和几个同事合租，卫生条件还可以。
饮食上比较随意，经常在外面吃快餐。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没什么遗传病之类的。
父母都健在，在老家务农，哥哥姐姐也都没什么大病。
七、体格检查。
1. 耳部检查。
耳廓无畸形，外耳道未见明显红肿、耵聍栓塞。
牵拉耳廓及按压耳屏时，患者无明显疼痛加剧的情况。
鼓膜完整，稍充血，标志尚清晰，未见穿孔。
使用音叉检查，韦伯试验居中，林纳试验气导大于骨导，但缩短，提示轻度传导性听力减退。
2. 鼻部检查。
外鼻无畸形，鼻前庭皮肤稍红，有少量干痂。
鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肿大，几乎堵塞整个鼻腔，鼻中隔未见明显偏曲。
3. 咽喉部检查。
耳鼻喉病历
耳鼻喉病历耳鼻喉病历是记录患者耳鼻喉疾病的重要文件，对医生进行诊断、治疗和跟踪观察起到重要的参考作用。
下面是一个示例的耳鼻喉病历的参考内容。
患者基本信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女职业：电话：首次就诊日期：复诊日期：主诉：患者主诉自己的症状，例如“耳朵疼痛”、“呼吸困难”等。
现病史：详细记录患者现在的病情，包括症状的具体描述、发病时间、病情变化等，例如“患者反复出现耳朵疼痛，伴有发热，已有两天”。
既往史：记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以及与病情相关的家族史。
个人史：记录患者的生活习惯、工作环境、饮食习惯等与疾病可能有关的因素。
体格检查：①一般情况：记录患者的神志、面色、体型等一般情况。
②头部检查：检查患者头颅的外形、头发、眼睛、嘴唇等。
③耳部检查：检查耳廓、外耳道、鼓膜等。
④鼻部检查：检查鼻腔、鼻中隔、鼻甲等。
⑤喉部检查：检查咽部、扁桃体、会厌等。
辅助检查：①镜检：使用喉镜或鼻镜对患者的喉部或鼻腔进行检查。
②影像学检查：如X线、CT、MRI等，用于获取更详细的影像信息。
③实验室检查：如血常规、鼻部分泌液检查等，用于辅助诊断。
初步诊断：基于患者的病史、症状、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的疾病进行初步诊断。
例如：“急性中耳炎，可能伴有鼓膜穿孔”。
治疗计划：根据患者的病情，制定相应的治疗计划。
包括药物治疗、手术治疗或其他特殊治疗方法。
随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
随访计划有助于医生及时了解患者的病情变化，调整治疗计划。
备注：其他需要特殊说明的事项，如患者的特殊要求、不良反应等。
以上是一个耳鼻喉病历的基本参考内容，通过详细记录患者的病史、症状、体格检查等关键信息，可以帮助医生全面了解患者的疾病情况，从而制定合适的治疗方案。
当然，实际编写病历还需要根据患者的具体情况进行调整和补充。
耳鼻喉感染住院病历模板
耳鼻喉感染住院病历模板姓名： [患者姓名] [患者姓名]性别： [患者性别] [患者性别]年龄： [患者年龄] [患者年龄]住院号： [住院号] [住院号]主诉： [患者主诉] [患者主诉]现病史[患者姓名] 于 [日期] 就诊，主要症状为 [详细描述患者的症状]。
经过初步检查和诊断，患者被确诊为耳鼻喉感染。
病程记录在住院期间，患者接受了以下治疗和观察：- [日期]：开始使用抗生素治疗。
- [日期]：症状有所缓解，体温下降。
- [日期]：继续抗生素治疗，症状进一步缓解。
- [日期]：症状完全消失，患者无不适感。
体格检查- 体温：[患者体温]- 呼吸频率：[患者呼吸频率]- 心率：[患者心率]- 血压：[患者血压]实验室检查- [检查项目1]：[检查结果]- [检查项目2]：[检查结果]- [检查项目3]：[检查结果]诊断根据患者的症状和实验室检查结果，我们对患者做出以下诊断：- 耳鼻喉感染治疗方案根据诊断结果，患者正在接受以下治疗：- [药物1]：[用法和用量]- [药物2]：[用法和用量]- [药物3]：[用法和用量]预后评估根据目前的治疗进展和患者的症状改善情况，预计患者的预后良好。
建议继续按照医生的嘱咐继续治疗并定期复诊。
出院计划计划于 [日期] 出院，出院后建议继续按医嘱用药并注意休息，避免劳累。
随访计划建议患者定期复诊以进行进一步的评估和观察，以确保康复进展。
以上为耳鼻喉感染住院病历模板，仅供参考。
具体病历内容应该根据实际情况进行填写。
如有任何问题，请及时咨询医生。
耳鼻喉大病历
耳鼻喉大病历病历编号: xxxxxx患者姓名: xx性别: x年龄: xx岁初诊日期: xxxx年xx月x日主诉：患者称出现耳鸣、耳胀、听力下降等症状3个月。
现病史：患者3个月前开始出现耳鸣、耳胀、听力下降等症状，自行口服中成药治疗，无明显效果。
近期症状逐渐加重，患者前来就诊。
既往史：患者无明显过敏史、手术史及其他重大疾病史。
个人史：患者有吸烟史，每天吸烟量约为10支。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：一般情况良好，精神可，营养良好。
双侧耳廓无肿胀，外耳道无明显异常。
耳腔检查：双侧耳道有不同程度的耵聍堆积，鼓膜标识清楚，颜色正常。
双侧耳鼻喉部无其他明显异常。
辅助检查：听力检查：右耳听力损失明显，左耳听力正常。
纯音听力阈值：右耳：250Hz-60dB, 500Hz-55dB, 1kHz-65dB, 2kHz-70dB,4kHz-75dB, 8kHz-70dB左耳：250Hz-10dB, 500Hz-10dB, 1kHz-10dB, 2kHz-10dB,4kHz-10dB, 8kHz-10dB颈总动脉多普勒超声：无异常发现。
初步诊断：根据患者主述症状和体格检查，初步诊断为耳鸣症，听力下降。
治疗方案：1. 停止吸烟，避免噪声刺激。
2. 耳道冲洗，并清除耵聍堆积。
3. 给予口服利耳溶液，每日3次，疗程2周。
4. 监测听力变化，如症状无明显好转，考虑进一步检查治疗。
随访计划：患者需在2周后复诊，进行听力检查，评估疗效。
如有需要，进行进一步检查治疗。
耳鼻喉科病历
耳鼻喉科病历患者信息•姓名：张三•年龄：40岁•性别：男性•职业：教师•病历号：20210001•就诊日期：2021年1月1日主诉患者主诉耳鸣、鼻塞和喉咙疼痛。
现病史患者于一周前开始出现耳鸣，持续时间较长，且伴有鼻塞和喉咙疼痛。
耳鸣的声音为高频连续性响声，不受外界环境影响，且没有头晕或听力下降的症状。
鼻塞感较为明显，尤其在夜间更加严重，且伴有清涕流出。
喉咙疼痛主要集中在吞咽时感到不适，并伴有轻度干咳。
既往史患者无特殊过敏史，无手术史。
平时身体健康，未曾患有类似的耳鼻喉相关疾病。
家族史患者无家族中有类似疾病的人。
个人史患者无吸烟和饮酒习惯，生活作息规律，饮食均衡。
体格检查•一般情况：患者面色正常，精神状态良好。
•头颈部检查：头部无异常，颈部无肿块。
•耳朵检查：外耳道无红肿，鼓膜正常。
•鼻腔检查：鼻腔黏膜充血，有清涕流出。
•喉咙检查：咽部充血，扁桃体轻度肿胀。
辅助检查•耳鼻喉CT扫描：未见明显异常。
•听力测试：听力正常。
初步诊断根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步诊断为：1.耳鸣2.鼻窦炎3.咽炎治疗方案药物治疗1.对耳鸣的治疗：–给予甲基钴胺片口服，每日三次，每次2片。
–给予维生素B12注射液肌肉注射，每日一次，连续5天。
2.对鼻窦炎的治疗：–给予鼻用去痛片，每日三次，每次2片。
–给予鼻用抗生素喷雾剂，每日两次，每次2喷。
–给予鼻用去充血药物，每日三次，每次2喷。
3.对咽炎的治疗：–给予消炎药口服，每日三次，每次2片。
–给予润喉片含漱，每日三次。
其他治疗1.提醒患者保持室内空气清新，并避免烟雾和异味刺激。
2.建议患者多喝温水，并避免食用辛辣和刺激性食物。
3.建议患者保持良好的作息习惯，并避免过度劳累。
随访计划患者预约复诊时间为一周后。
在此期间，患者应按时服用药物，并注意个人卫生和饮食调节。
如出现不适或症状加重，应及时就诊。
注意事项1.请患者遵医嘱服药，不可自行停药或更改剂量。
2.避免接触过敏原和刺激性物质，保持室内空气清新。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文# 耳鼻喉科病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这耳朵啊，就像有小虫子在里面爬似的，嗡嗡响个不停，都好几天了，可把我折磨坏了。
而且啊，我这鼻子也不通气，就跟被什么东西堵住了一样，喘气都费劲，还老流鼻涕，跟淌水似的。
嗓子呢，也疼得厉害，就像被人掐着一样，咽口水都疼。
”三、现病史。
患者自诉耳朵嗡嗡响大概从[具体日期]开始，起初以为是没休息好，就没太在意。
但是这几天不但没好，反而越来越严重了。
那种嗡嗡声啊，白天还好，一到晚上安静的时候，就像有一群小蜜蜂在耳朵里开派对，吵得人根本没法好好睡觉。
鼻子不通气也有段时间了，好像是在一次受凉之后就开始了。
之前偶尔也会不通气，但是打个喷嚏或者过一会儿自己就好了。
这次不一样，塞得死死的，左边塞完右边塞，只能用嘴呼吸。
鼻涕也是不停地流，清鼻涕像水一样，止都止不住，一天得用掉好多纸巾。
嗓子疼是在耳朵响和鼻子不通气之后出现的。
刚开始只是有点轻微的刺痛，就像被小针扎了一下，还以为是吃了什么上火的东西。
可是到了第二天，疼痛就加剧了，现在咽口水都跟吞刀片似的，更别说吃东西了。
这几天吃饭都没什么胃口，只能喝点稀粥。
患者在患病期间自行服用过一些感冒药，但是症状并没有得到明显改善。
没有用过耳部和鼻部的药物，也没有进行过相关的检查。
四、既往史。
“大夫啊，我以前身体还不错呢。
就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过我有过敏性鼻炎，一到春天花粉多的时候就容易犯病，打喷嚏、流鼻涕的。
但是这次感觉和以前鼻炎犯的时候不太一样。
还有啊，我小时候得过中耳炎，不过早就治好了，没想到现在耳朵又出问题了。
”五、个人史。
患者平时不抽烟，偶尔会喝点酒。
饮食比较规律，喜欢吃辣的食物，无其他特殊饮食嗜好。
工作环境比较正常，没有接触过什么特别的噪音或者有害物质。
喜欢在睡前听音乐，但是音量都开得比较小。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如教师、程序员等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫啊，我这耳朵可太遭罪了。
就感觉嗡嗡的响，像有小虫子在里面开音乐会似的，都响了好几天了。
然后鼻子呢，就跟被啥东西堵住了一样，喘气儿都费劲，还老是流鼻涕，就跟那关不住的水龙头似的。
喉咙也疼，特别是咽东西的时候，就像有个小刺在那儿扎着，可难受了，这情况大概有一个星期了吧。
三、现病史。
这耳朵响啊，刚开始的时候我没太在意，以为是没休息好呢。
可是这几天越来越严重，白天晚上都响个不停。
我自己试着掏了掏耳朵，啥也没掏出来，还差点把耳朵弄伤了，可不敢再掏了。
这鼻子堵得我啊，晚上睡觉都睡不好，只能张着嘴呼吸，结果早上起来喉咙干得就像沙漠一样，还特别疼。
流鼻涕也是，清水一样的鼻涕不停地流，用了好多卫生纸。
喉咙疼也是慢慢加重的，刚开始就是有点轻微的不舒服，现在咽口水都觉得疼，吃东西就更难受了，我都没什么胃口了。
我这几天也没着凉啊，不知道咋就突然这样了，也没吃啥特别的东西。
哦，对了，我上班的地方空调开得挺低的，不知道有没有关系。
四、既往史。
以前身体还算不错呢，就是小时候爱感冒，一感冒就容易咳嗽、流鼻涕啥的。
但是像这次耳朵响、鼻子堵、喉咙疼一起的情况还真没有过。
没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
也没做过什么大手术，就拔过一颗智齿，那都好多年前的事儿了。
对了，我有点过敏性鼻炎，不过不严重，就偶尔发作一下，和这次感觉不太一样。
五、个人史。
我不抽烟，但是偶尔会喝点酒，也就是朋友聚会的时候喝一点。
平时工作压力有点大，经常对着电脑一坐就是好几个小时。
我也不怎么运动，下班就想躺着休息。
饮食上呢，比较爱吃辣的，无辣不欢那种，不知道这次生病和吃辣有没有关系。
睡眠质量一般般，晚上容易做梦，有时候还会失眠。
六、家族史。
家里人身体都还挺好的。
我爸妈都没有什么遗传病，就是我爷爷有高血压，不过我爸妈到现在血压都正常。
耳鼻喉科soap病历范文
耳鼻喉科soap病历范文# 耳鼻喉科SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：脱口秀演员。
# （二）现病史。
“大夫啊，我这耳朵可把我折腾惨喽。
就前几天吧，我在台上讲段子正嗨呢，突然感觉耳朵里像进了个小虫子，嗡嗡直响。
当时我就懵了一下，不过还是硬着头皮把段子讲完了。
下了台之后，那耳朵就开始疼，一阵一阵的，像有人拿小针在里面扎似的。
我就想啊，是不是那虫子在里面搞破坏呢。
而且啊，这听力好像也有点下降了，别人小声跟我说话，我得让人家重复好几遍。
我自己试着用挖耳勺掏了掏，啥也没掏出来，还把耳朵弄得更疼了，可真是得不偿失啊。
”“还有啊，我这鼻子也不太舒服。
老是感觉鼻塞，就像有两扇门，一扇只开了个小缝儿。
喘气儿都不顺畅，睡觉的时候只能张着嘴，结果早上起来嗓子干得像沙漠一样。
这鼻子塞得有时候还会流清鼻涕，特别是早上刚起来的时候，跟个小瀑布似的，止都止不住。
”“嗓子呢，就感觉有东西卡着，咽不下去也吐不出来。
我还以为是前几天吃火锅上火了，就猛灌凉茶，可是一点用都没有。
说话的时候声音都有点哑了，这对我来说可太要命了，我就靠这张嘴吃饭呢，现在这情况都影响我上台表演了。
”# （三）既往史。
“我身体一直还不错呢，就是小时候老爱感冒，一感冒就扁桃体发炎。
不过长大之后就好多了。
也没有什么其他的大病，就是偶尔会有点小过敏，像花粉季的时候会打喷嚏、流鼻涕，但和现在这情况不太一样。
”# （四）家族史。
“我家里人身体都还挺健康的，没听说有啥耳鼻喉方面的遗传病。
我爷爷倒是抽烟抽得厉害，后来得了肺癌，但我觉得和我这耳朵、鼻子、嗓子的毛病应该没什么关系吧。
”# （五）个人史。
“我平时生活习惯还算规律吧，就是工作性质特殊，经常熬夜写段子。
烟呢，偶尔抽几根，酒也喝得不多。
饮食方面，我是个无辣不欢的人，可能就是吃辣吃多了才搞成这样？不过以前也没这么严重啊。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如教师、工人等]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这耳朵就像被塞了团棉花，嗡嗡响了好几天了，鼻子也不通气，喘气儿都费劲，喉咙还老觉着有东西卡着，可难受死我了。
”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，无明显诱因开始出现耳部闷胀感，就像耳朵里进了水似的，同时伴有耳鸣，这耳鸣声啊，就像夏天草丛里的小虫子一直在叫，嗡嗡嗡的，白天还好点，一到晚上安静的时候，吵得人根本睡不着觉。
鼻子呢，也跟着捣乱，塞得死死的，只能用嘴呼吸，这嘴呼吸久了，干得难受不说，感觉喉咙也跟着不舒服了。
喉咙那感觉就像是有个小刺儿在那卡着，咽东西的时候不疼，但是就是有异物感，老想咳咳，想把那东西咳出来，可怎么咳也咳不出来。
这几天自己吃了点感冒药，以为是感冒了，但是症状一点都没减轻，反而感觉耳朵更难受了，这才赶紧来咱医院看看。
患者自发病以来，精神状态一般，食欲也受影响了，因为鼻子不通气，闻啥都不香，吃饭就像完成任务似的。
睡眠不好，就是被这耳朵闹的，大小便倒是正常的。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还算可以的。
”患者既往身体健康状况尚可，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
小时候得过几次感冒，每次感冒就容易嗓子疼，但都能自己好。
没有做过任何耳部、鼻部、喉部的手术。
对青霉素不过敏，但是对海鲜有点过敏，吃了海鲜身上会起小红点，痒痒的。
也没有其他特殊的疾病史或者家族遗传病史。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔应酬的时候会喝一点酒。
平时生活比较规律，每天大概晚上10点左右睡觉，早上7点左右起床。
工作环境还不错，办公室比较干净，没有什么粉尘之类的污染。
平时也没有接触过什么特别的化学物质。
爱好就是没事的时候和朋友打打太极拳，活动活动身体。
六、体格检查。
（一）耳部检查。
1. 耳廓：外观正常，无红肿、畸形，牵拉耳廓无疼痛。
2. 外耳道：清洁，无耵聍栓塞，外耳道皮肤无红肿、破溃。
耳鼻喉科电子病历模板
珠海市第二人民医院耳鼻喉科入院记录（1）第次入院住院号：姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：年月日婚姻状况：记录日期：年月日职业：病史陈述者：患者本人主诉：现病史：既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认肿大外伤及手术史，否认输血及血制品史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生并成长，否认到过血吸虫流行区，否认疫水、疫地接触史，亦无接触化学药品及刺激性气体史。
无烟、酒等不良嗜好。
月经史：设为可删除（男性）婚育史：家族史：否认家族中有类似病史患者。
否认家族中有高血压、肿瘤、心脏病、肝炎、结核病史，否认家族中有遗传病患者。
体格检查体温0C，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 mmHg一般情况：神志清醒，对答切题，查体合作，发育正常，营养中等，自主体位，表情安静。
皮肤粘膜：紫绀（﹣），黄染（﹣），苍白（﹣），未见明显淤点、瘀斑。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小无畸形，双眼运动正常，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，口唇红润，鼻唇沟无变浅，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺未扪及肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形。
肺：呼吸运动正常，触觉语颤正常，无皮下气肿，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
珠海市第二人民医院耳鼻喉科入院记录（2）姓名：住院号：心脏：心前区无隆起，无震颤，心界无扩大，心率次/分，心律整齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部：腹外型对称，无膨隆，柔软，无压痛及反跳痛。
肝脾、肋下未触及，肝区无叩痛，腹部未触及肿块。
双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器：未检查。
脊柱、四肢：无畸形，活动正常，四肢肌力、肌张力正常。
神经反射：生理反射存在，病理神经反射未引出。
专科情况耳：耳廓：无畸形、红肿，无耳廓牵拉痛及耳屏压痛。
外耳道：左：通畅，无红肿及触痛，无赘生物及分泌物。
右：通畅，无红肿及触痛，无赘生物及分泌物。
病历书写-耳鼻喉科病历
病历书写- 耳鼻喉科病历耳鼻喉科病历1( 现病史1) 耳部病史(1) 耳痛: 部位、性质、程度。
(2) 耳鸣: 时间(持续性、间歇性) ，强度(比喻某种声音)。
(3) 耳聋: 突发性、进行性，程度。
(4) 眩晕: 频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。
(5) 分泌物: 时间(持续性、间歇性) ，性质(脓性、血性、粘液性) ，量，气味等。
2) 鼻部病史(1) 鼻塞: 持续性、间歇性、交替性。
(2) 分泌物: 性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂) ，程度(少、中、多)，与体位的关系。
(3) 嗅觉: 减退、丧失、异常。
(4) 鼻出血: 频发、偶发，每次出血量。
(5) 有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。
3) 咽喉部病史(1) 有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。
(2) 有无声音嘶哑、发音障碍。
2( 专科检查1) 耳(1) 耳廓: 有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。
(2) 外耳道: 有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。
(3) 鼓膜: 鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位) ，脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。
(4) 乳突: 有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。
( 注: 耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。
)2) 鼻(1) 外鼻: 有无畸形、压痛、红肿。
(2) 鼻前庭: 鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。
(3) 鼻甲: 有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。
(4) 鼻道: 有无脓液( 体位引流情况) 、粘液、痂皮、息肉、新生物。
(5) 鼻中隔: 有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。
3) 咽(1) 鼻咽部: 粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。
(2) 口咽部:软腭: 有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。
耳鼻喉科病例范文大全最新
耳鼻喉科病例范文大全最新病例一: 鼻塞和喉咙痛主诉患者男性，27岁。
主诉鼻塞和喉咙痛已经持续了3天。
发病史患者前一周开始感觉有点喉咙痒，但没有觉得严重。
3天前，他开始感到喉咙痛，并伴有鼻塞。
让他感到困惑的是，他的鼻塞不仅仅是一侧，而是两侧的鼻孔都受到影响。
体格检查颈部淋巴结稍微肿大，无明显红肿，无腺样体肿大。
鼻腔检查显示两侧鼻腔均红肿，鼻腔分泌物增多。
诊断根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为过敏性鼻炎合并咽喉炎。
治疗方案1. 给予抗过敏药物，如抗组胺类药物。
2. 建议使用鼻腔冲洗和盐水漱口来减轻喉咙痛和鼻塞的症状。
3. 避免接触过敏原，如花粉和灰尘等。
随访计划建议患者进行定期随访，观察症状的改善情况，如果症状持续或加重，则需要重新评估治疗方案。
病例二: 难闻的臭味和耳鸣主诉患者女性，35岁。
主诉难闻的臭味和耳鸣已经持续了一个月。
发病史患者一个月前开始感到耳朵出现不同于平常的臭味，并伴有耳鸣。
她没有出现任何头晕或眩晕的症状。
体格检查耳朵外观正常，听力测试结果在正常范围内。
咽喉检查未发现异常。
诊断根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为嗅觉异常和耳鸣。
治疗方案1. 建议定期清洗耳朵，并使用生理盐水清洗鼻腔。
2. 避免过多清洁耳朵和使用刺激性物质。
3. 咨询耳鼻喉专家进行进一步评估并进行可能的治疗。
随访计划建议患者进行定期随访，观察症状的改善情况，如果症状持续或加重，则需要重新评估治疗方案。
病例三: 咳嗽和中耳炎主诉患者男童，5岁。
主诉咳嗽和耳朵疼痛已经持续了一个星期。
发病史患者一个星期前感冒后出现咳嗽和耳朵疼痛。
他的咳嗽呈现干咳，并伴有轻度发热。
体格检查耳朵外观无异常，但压痛引起耳朵疼痛。
咽喉检查显示咽部稍微红肿，扁桃体正常。
诊断根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为中耳炎。
治疗方案1. 给予抗生素治疗中耳炎。
2. 建议干咳时给予祛痰药物以缓解咳嗽症状。
3. 避免让患者接触寒冷和吹风等刺激性因素。
中医耳鼻喉科住院病历范文完整版本
中医耳鼻喉科住院病历范文完整版本基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2022年5月15日- 入院日期：2022年5月16日- 主诉：耳鸣、咽喉疼痛、鼻塞病史现病史患者于一周前出现耳鸣、咽喉疼痛和鼻塞症状，以右侧为主，伴有耳朵发闷、听力下降等不适感。
症状逐渐加重，加之用药无效，遂来就诊。
既往史- 无慢性疾病史- 无手术史个人史- 不吸烟，偶尔饮酒- 无过敏史体格检查- 一般情况：患者神志清楚，面色稍有苍白，体力活动稍感乏力。
- 头颅：头部无畸形，头发分布正常，无脱发现象。
- 耳鼻喉：双侧耳廓无湿性、渗液或异常分泌物，外耳道口无红肿、分泌物或异物，鼻腔无肿胀、鼻甲肥大等情况，咽部粘膜充血，扁桃体轻度肿大。
辅助检查- 血常规：白细胞计数正常- 尿常规：正常- 肝功能检查：正常- 肾功能检查：正常- B超腹部检查：未见异常- X射线胸部检查：未见异常- 耳鼻喉CT检查：右侧中耳腔积液诊断中耳炎，右侧治疗方案药物治疗- 头孢氨苄钠注射液，每日2次，静脉滴注，用药3天- 卡托普利25mg，每日1次，口服，用药7天- 配合鼻腔冲洗中医治疗- 针灸治疗：主要针对耳鸣和咽喉疼痛症状进行治疗，每日1次，10次为一个疗程- 中药疗法：采用清热解毒、活血化瘀的中药方剂进行治疗，每日3次，用药14天为一个疗程其他辅助措施- 休息：规律作息，注意保持充足的睡眠时间- 饮食：忌油腻、辛辣食物，多食用清淡易消化的食物，增加水分摄入随访计划- 出院后，每周复诊一次，共计4次复诊- 随访内容：听力检查、症状缓解情况、药物反应、其他并发症以上病历内容由医生根据患者张三的实际情况进行填写，仅供参考。
以上是一份中医耳鼻喉科住院病历的范文完整版本，供您参考。
请根据实际情况进行修改和补充。
耳鼻喉科病案记录
耳鼻喉科病案记录
（一）病史
病史各项要求详见医护记录篇，但在现病史中应详述以下各种症状出现时间的先后，发病时间，可能的致病诱因，病情开展过程，有无急性发作史，经过何种治疗，疗效如何。
本病应有的病症而尚未出现者，亦应说明，以资参考。
1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、张口呼吸、鼻音、头昏、头痛等病症，并详记上述病症的性质。
2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等病症，并应详记上述病症的性质、出现时间、与其他因素的关系。
3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血，有无恶心、呕吐、颈痛、眩晕、站立不稳、步态异常等病症，注意有无耳内胀满或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并应详记病症的性质。
4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯血、喘鸣，详记上述病症的性质和出现时间。
有无异物吸入及呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。
医生开具的耳喉鼻科病历模板
医生开具的耳喉鼻科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者主要的耳、鼻、喉相关症状及持续时间，如“鼻塞、流涕1 周”“耳鸣3 天”等。
]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如：“1周前因受凉后出现鼻塞、流涕，起初为清水样鼻涕，逐渐变为脓性鼻涕。
”2. 主要症状特点：耳部症状：如耳鸣的性质（嗡嗡声、蝉鸣声等）、持续时间、是否伴有听力下降、眩晕等。
“耳鸣为持续的嗡嗡声，24 小时不间断，伴有轻度听力下降，无眩晕。
”鼻部症状：鼻塞的程度（单侧或双侧、完全或不完全堵塞）、流涕的性质（清水样、脓性、血性等）、有无喷嚏、鼻痒等。
“双侧鼻塞，呈持续性，脓性鼻涕，伴有频繁喷嚏和鼻痒。
”喉部症状：咽痛的程度、性质（刺痛、钝痛等）、是否伴有吞咽困难、声音嘶哑等。
“咽痛为刺痛感，吞咽时加重，伴有轻度声音嘶哑，无吞咽困难。
”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
如：“鼻塞逐渐加重，耳鸣也越来越明显，且出现了头痛症状。
”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、头痛、头晕等伴随症状。
例如：“伴有低热、咳嗽，少量白色黏痰，头痛以额部为主。
”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。
如：“自行服用感冒药（具体名称），症状无明显缓解。
曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体名称）治疗3 天，效果不佳。
”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。
2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。
例如：“既往体健，无慢性疾病史，无手术史、外伤史、输血史。
”3. 药物过敏史：对何种药物过敏。
如：“对头孢类药物过敏。
”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。
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门诊号姓名：住院号
兰州市城关区人民医院
耳鼻喉—头颈外科住院志（2）
诊区 病理性杂音。
周围血管征 。
腹部 ，腹壁静脉 曲张，腹壁，
全腹 压痛及反跳痛， 触及病理性包块，肝、脾、肾 触及，墨菲氏征，
叩诊呈 音， 移动性浊音， 肝区、肾区叩击痛，肠鸣音 次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢 畸形。
生理反射 ，病理反射 引出。
精神 ，神志 ， 体位，查体 ，回答。
全身皮肤粘膜 黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结 肿大，头颅五官，
眼睑 浮肿，巩膜 黄染，双侧瞳孔 ，对光反射 。
颈静脉怒张，肝颈静脉回流征 ， 颈动脉异常搏动。
胸廓 ， 畸形，双侧呼吸动度 ，语颤 增减，叩诊双肺呼吸音呈 音，听诊双肺呼吸音 ，心前区震颤及抬举感，心界 ，心率 次/分，律 ，心音 力，各瓣膜听 ， 。
心前区 隆起，心尖搏动
体 格 检 查T: ℃，P: 次/分，R: 次/分,BP： mmHg。
发育 ，营养，耳鼻喉科检查见专科情况。
颈 ， 抵抗，气管 ， 甲状腺 ，。