癌痛患者随访记录卡
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癌痛患者随访记录卡
疼痛编号:
姓名：性别：年龄：住院号：
住址：
电话：
随访时间：年月日
随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，
解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
不满意的患者不满意的原因：
随访时间：年月日
随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，
解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
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随访时间：年月日
随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，
解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
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随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
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随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
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目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
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目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
不满意的患者不满意的原因：