马鞍山医保政策问答

马鞍山市城乡居民基本医疗保险政策问答

我市于2006年启动实施了居民基本医疗保障制度，作为省民生工程，现已在我市形成了多层次的城乡一体化基本医疗保障体系，切实解决了城乡居民医疗保障“真空”导致的“因病致贫、因病返贫”问题。

1、什么是城乡居民基本医疗保险？

城乡居民基本医疗保险是由政府组织实施，实行个人缴费与政府资助、社会捐助相结合，以提供住院和门诊基本医疗的一种医疗保险制度,其宗旨是保障城乡居民基本医疗，防止因病致贫、因病返贫。

2、城乡居民基本医疗保险参保范围和对象有哪些？

凡本市市辖区内户口以下居民，都可参加城乡居民基本医疗保险：

（一）全日制学校在校学生、幼儿园幼儿；

（二）18周岁以下非在校居民；

（三）未参加城镇职工基本医疗保险的其他非从业居民。

3、城乡居民基本医疗保险什么时间开始办理？

城乡居民基本医疗保险按年度实行一次性预缴费制，每年9月1日至11月30日为集中办理次年参保登记和费用缴纳期限。

4、城乡居民基本医疗保险缴费标准是如何规定的？

2013年本市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准如下：

（一）本市高校在校大学生按每人每年35元缴纳。

（二）全日制学校在校学生、幼儿园幼儿按每人每年50元缴纳。

（三）农村居民按每人每年50元缴纳。

（四）18周岁以下城镇非在校居民按每人每年80元缴纳（1995年元月1日以后出生的居民）。

（五）18周岁以上城镇非从业居民按每人每年200元缴纳。

参保人员属于用人单位职工供养直系亲属的，其缴纳的参保费用,有条件的单位可给予适当补助。

5、城乡居民基本医疗保险享受优惠政策人员的缴费标准是如何规定的？

属于城镇低保、重症残疾的人员:学生、幼儿园幼儿按每人每年20元、18周岁以下城镇非在校居民按每人每年30元、18周岁以上城镇非从业居民按每人每年60元缴纳；属于五保、孤老、孤儿免费参保。属于农村的上述人员免费参保。参保时须提供本市低保证、残疾证与残联部门出具的重症残疾证明和民政部门出具的认定证明，经审核确认后，可享受相应的参保优惠政策。

6、符合参保条件的居民如何参保、续保？

符合参保条件的参保居民，须在参保期限内凭本人有效证件材料到户口所在地的社区、村委会或乡镇劳动保障事务所办理参保缴费手续，在校学生和幼儿园幼儿到所在学校或幼儿园办理参保缴费手续。新参保人员需携带本人户口簿、身份证、1张１寸近期免冠照片等证件材料，续保人员需携带本人社会保障卡（医保卡）、户口簿、身份证等证件材料。

7、参保登记期结束后出生的婴儿能否补参保？

可以补参保。参保登记期结束后新出生婴儿到户口所在地的社区、村委会或乡镇劳动保障事务所补办参保缴费手续,自参保缴费之日起享受居民医疗保险待遇。已入户口的新生儿需携带户口簿等证件材料，未入户口的新生儿需携带出生医学证明及父母本市的户口簿等证件材料。新生儿可不提供照片。

8、本市居民基本医疗保险缴费年限能否并入职工基本医疗保险缴费年限？

可以并入。参保人员在本市参加居民基本医疗保险累计缴费年限每四年折合职工基本医疗保险缴费年限一年计算，并入职工基本医疗保险累计年限。

9、社会保障卡如何领取？

新参保居民到参保地点领取社会保障卡，也可到市人社局社保服务大厅现场办理，社会保障卡工本费为18元。续保人员持有的本市社会保障卡或医保卡可继续沿用，无须办理新卡。

10、参保居民享受哪些医疗保险待遇？

居民参保后按政策规定享受普通门诊、规定病种门诊、住院和生育待遇，在校学生无责任人的意外伤害门诊和意外伤害事故致残、致亡的可享受定额补贴。

11、居民基本医疗保险就医有何规定？

居民基本医疗保险就医实行定点管理，就医定点范围与城镇职工基本医疗保险一致。参保人员患病，必须携带社会保障卡或医保卡，在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，刷卡结算费用，按规定享受保险待遇，未刷卡结算费用自理。

12、居民参保缴费后转到外地上学、工作，医疗待遇如何享受？

只要在缴费所属年度内，可继续享受本保险待遇。报销异地医疗费用时，须携带异地学校证明、异地工作单位证明等材料，费用按我市在异地就医的规定处理。

13、普通门诊费用如何报销？

参保居民在市人社部门确定公布的社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室普通门诊统筹医疗机构就医，可以直接刷卡报销。符合门诊统筹支付范围的诊疗项目和药品的费用由普通门诊统筹基金支付50%，单次就医费用普通门诊统筹基金最高支付限额为30元。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为160元，其中男满60周岁和女满55周岁以上参保居民另增加80元。高校大学生普通门诊待遇按各高校规定执行。

14、学生意外伤害门诊费用如何报销？

在校学生和幼儿园幼儿发生无责任人的意外伤害事故，其符合基本医疗保险支付范围的门、急诊医疗费用，由

基金支付80%，支付限额为每年5000元。因小动物致伤使用的狂犬疫苗在基金支付范围。造成伤残的，按劳动能力鉴定等级，基金支付400-4000元。造成死亡的，基金支付5000元。

15、门诊规定病种有哪些？

门诊规定病种共有33种。具体如下：恶性肿瘤门诊放化疗；尿毒症门诊透析治疗；组织器官移植手术后使用抗排斥及免疫抑制剂治疗；肿瘤巩固治疗期；肿瘤门诊随访期；饮食控制无效的糖尿病；冠心病(心绞痛、心肌梗死)；慢性肾功能衰竭（氮质血症期）；心力衰竭[三级以上心功能（含三级）]；Ⅱ期以上（含Ⅱ期）高血压病；慢性活动性肝炎；肝硬化失代偿期；系统性红斑狼疮；帕金森病；脑血管意外（脑出血、脑梗塞）恢复期；精神病维持治疗期；肾病综合症；类风湿性关节炎；慢性再生障碍性贫血；系统性硬化症；慢性阻塞性肺病；炎性肠病；活动性肺结核；多发性肌炎、皮肌炎；白塞氏病；干燥综合症；原发性骨髓纤维化；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；血友病；癫痫；强直性脊柱炎；自身免疫性肝炎。

16、门诊规定病种基金年度支付比例与最高支付限额是多少？

参保人员在门诊规定病种定点医疗机构购药时，一个自然年度内在校学生和幼儿园幼儿在三、二、一级医疗机构购药统筹基金支付比例分别为65%、70%、75%，其他居民支付比例为55%、60%、65%。上述人员在规定病种定点药店购药的，统筹基金按照二级定点医疗机构对应支付比例执行。

恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植手术后使用抗排斥及免疫抑制剂治疗等3个规定病种统筹基金支付限额为年度基金最高支付限额，系统性红斑狼疮、肾病综合症、慢性型再生障碍性贫血、系统性硬化病、肿瘤巩固治疗期、多发性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、干燥综合症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等11个规定病种统筹基金支付限额为每年2500元，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、精神病维持治疗期、自身免疫性肝炎等4个规定病种统筹基金支付限额为每年2000元，饮食控制无效的糖尿病、Ⅱ期以上（含Ⅱ期）高血压病2个规定病种统筹基金支付限额为每年1800元，其余13个规定病种基金支付限额为每年1500元。参保人员患多个规定病种的，每增加1个病种，基金支付限额每年增加600元。

17、参保人员住院基金支付比例为多少？

在校学生和幼儿园幼儿在三、二、一级医疗机构就医符合基本医疗保险支付范围并且超过起付线以上的医疗费用报销比例分别为70%、80%、90%；其他居民报销比例为60%、70%、80%。参保人员在三、二、一级医院住院，一个自然年度内参保人员在三、二、一级医院首次住院支付400、300、200元起付费用，第二次住院的起付费用分别下降100元，第三次及以上住院不再支付起付费用。

18、城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额是多少？

城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额，在现行在校学生（包括18周岁以下非在校居民）15万元、其他居民10万元的基础上，每连续参保缴费一年，续保当年基金最高支付限额在上年度最高支付限额基础上递增5千元，累计递增限额为5万元。连续续保满10年后基本医疗保险基金年度最高支付限额在校学生（包括18周岁以下非在校居民）为20万元，其他居民为15万元。

19、补充医疗保险基金补助比例为多少？

参保人员一个自然年度内所发生的基本医疗费用个人负担累计达到一定额度的部分予以分段补助，一定额度以上至1万元补充医疗保险基金补助40%，1万元以上至2万元补充医疗保险基金补助50%，2万元以上补充医疗保险基金补助60%，补助金额上不封顶。

20、居民生育基本医疗费用报销比例为多少？

参保居民怀孕后应及时到市医保中心办理登记审核手续，所发生的生育基本医疗费用由生育保险资金分别按一级及以下医疗机构100%、二级医疗机构90%、三级医疗机构80%的比例支付。其中，不符合临床手术指征的剖宫产，发生的基本医疗费用个人先承担20%，剩余部分资金再按本规定比例支付。

我市城乡居民医疗保险典型案例介绍

案例1：学生何某某在学校缴纳40元参加居民医保后，2011年为治疗疾病共花去医疗费用2.7万元，居民医保基金为其支付医疗费用1.4万元，补充医疗基金又为其补助0.7万元。当年基金共为何某某实际报销医疗费用2.1万元，综合报销比例达到78%，为其切实解决了实际困难。

案例2：小孩谢某某在村委会缴纳40元参加居民医保后，2011年为治疗疾病共花去医疗费用7421元，居民医保基金为其支付医疗费用4595元，补充医疗基金又为其补助963元。当年基金共为谢某某实际报销医疗费用5558元，综合报销比例达到75%，缓解了就医压力。

案例3：居民张某某在社区缴纳200元参加居民医保后，2011年为治疗疾病共花去医疗费用1913元，居民医保基金为其支付医疗费用1531元，补充医疗基金又为其补助191元。当年基金共为张某某实际报销医疗费用1722元，综合报销比例高达90%,为其撑起了一把“希望之伞，健康之伞”。

马鞍山市人力资源和社会保障网: 咨询电话:12333

（本宣传资料仅供参考，具体内容以文件为准）

二〇一二年九月