病历书写试题答案.docx

一、选择题

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发生发展及预后

2、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

3、病历书写不正确的是（D）

A.入院记录需在 24 小时内完成

B.出院记录应在24 小时内完成

C.接收记录由接受科室医师书写

D.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（A）

A.首次病程记录均由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3 天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

5、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不

超过（ B ）个字

6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救

B.每一次抢救都要有抢救记录

C.无记录者不按抢救计算

D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均

记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）

A.让患者尽量使用医学术语

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后 6 小时

B.术后 8 小时

C.术后 10 分钟

D.术后即刻

9、问诊正确的是（D）

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A）

天天天天

11、主治医师首次查房记录至少应在患者入院（B）内完成。

A．24 小时 B．48 小时 C．72 小时小时

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成

小时小时小时小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程

天天天天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（ A）作为病情及诊疗情况总

结。

A.每月

B.两月一次

C.由上级医师决定时间长短

D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（B）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

19、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）书写。

A.1 小时

B.2 小时小时 D.即刻

20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。

二、判断题

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（√）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取 24 小时制记

录。（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号

“”以示区别。（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救

急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 8 小

时内据实补记，并加以注明。（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。（√）

7、年龄在一月以内者记录至天。（√）

8、死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（×）

9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达

口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补

记医嘱。（√）

10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要

求而擅改查房时间。（√）

三、填空题

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原

记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

3、主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续的时间。

4、出院记录由经治医师在患者出院后 24 小时内，入院记录在病人住院后 24 小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院 8 小时完成。

四、简答题（ 5 分）

完整住院病历的内容有哪些

答：一般资料，主诉，现病史，既往史，系统查询，个人史，月经史，婚育史，家族史，体格检查，辅助检查，摘要，初步诊断，医师签名，日期