病历书写基本规范试题答案版

《住院病历质量考核标准》培训试卷

科室：________ 姓名：________ 成绩：________

一、选择题：（每题2分，共10分）

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医

师书写？（）

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）

A、1

B、2

C、3

D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（）

A、24

B、48

C、36

D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（）

A、5

B、6

C、7

D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

A、1

B、2

C、3

D、4

二、填空题：（每空分，共90分）

1、病历书写应当、、、、、。

2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等

项目。

3、首次病程记录的内容包括、、等。

4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及。

6、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑥、病案首页：小时内完成。

7、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有

签名。

8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。

9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须________书写病程记录。

10、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。

11、申请会诊医师应在病程记录中记录____________。

12、各种“知情同意书”按照相应要求签署，除了患方签名外，必须有___________。

答案

一、选择题

DCBBA

二、填空题

1、客观真实准确及时完整规范

2、姓名性别年龄工作单位或地址药物过敏史

3、病历特点诊断依据及鉴别诊断诊疗计划

4、手术医师麻醉医师巡回护士

5、检查时间顺序机构名称检查号

6、由接诊医师在患者就诊时及时完成；6；入院8；24；24；患者出院或死亡24小时内

7、手术者手术者

8、传染病史手术外伤史药物过敏史

9、即刻

10、修改时间本人签名

11、会诊意见执行情况

12、患方意见