二甲评审中护理

5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进 行，每一步核查无误后方可进行下一步操 作，不得提前填写表格。 6.术中用药、输血的核查：由手术室护士与 麻醉医师共同核查。 7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中 保管，非住院患者《手术安全核查表》由 手术室负责保存一年。 8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本 科室实施手术安全核查制度的第一责任人。



（二）严格执行医嘱 1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自 更改或取消医嘱。 2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士 有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清 确认后方可执行。 3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。临时医嘱需签名 及记录执行时间。 4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝 执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并 在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。 5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医 嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧 急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范 对病人进行紧急处置，并及时报告医生。




3. 难免压疮的管理： （1）责任护士评估患者后 ，及时填写《难 免压疮上报表》，上报护士长，护士长审 查后报护理部。 （2）落实压疮护理措施，监控压疮进展情 况，及时评估并记录； （3）记录转归；
接班护士： 1.提前10—15分钟到岗，巡视病人及安全设施。 2.掌握重点交班的病人及问题（生命体征、治疗、 管路、引流、皮肤、出入量及专科情况）； 3.对于特殊治疗要接清楚； 4.物品（重点仪器设备数、无菌物品）、药品（麻 醉药、精神病类药、贵重药）、急救药）、急救物 品（急救车物品），清点并有记录签名。 交班护士： 1.在交班前完成本班各项工作，为下一班做好准备； 2.重点病人、重点治疗、重点事项要有文字交班； 3.与交班者共同巡视病房，重病人床头交班（生命 体征、治疗、管路、引流、皮肤、出入量及专科观 察），清点病人、按交接班内容做好交接。
四、护理风险、不良事件上报




1、报告范围 1）患者坠床、跌倒、走失、自杀、脱管 2）护理缺陷（含护理缺点、差错、事故） 3）护理不当所致的压疮 4）药品不良反应、高危药物外渗、输血、 输液反应等 5）因及时发现，未形成事实的事件（预防 个案）等
报告方法 值班护士发现问题后及时采取措施补 救并报告护士长，护士长带领科室人员分 析、讨论、整改后填写《护理风险、不良 事件上报表》报护理部，护理部定期组织 全院护士长讨论，找出问题的共性、特性， 避免以后发生类似的事件。





4. 跌倒/坠床处理规范： （1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估 病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统 的相应症状与体征。 （2）医生及时评估病人，开立相关医嘱； 护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。 （3）向患者及家属做好解释、安慰，向上 级汇报事件，记录该事件。 （4）填写护理缺陷事故报告表。
二、护士分级管理
为实现管理目标，根据护士年资、能力、 责任心划分为四个级别——N0 N1 N2 N3 。 根据护士的不同能级，分配不同数量、不 同护理级别的病人。护士对自己分管的病 人实行责任制护理，履行职责，保障安全， 同时体现护士的自身价值。


1、.护士分级管理中你是哪一级护士？ 2、你的职责是什么？ 3、你分管哪些病人，你了解你所管病人情 况吗，请报告你分管病人中最典型的一位 （临床表现、主要阳性体征、重要检查治 疗、护理评估结果、采取的护理措施有哪 些）。
交接班制度来自百度文库


“十不接”：仪表不整、三室不整、病人 数不准、病情不清、床铺不洁、 皮肤不洁、 管道不通、治疗未完成、药品物品数量不 符、用物未清理。 “三清”：记录写清、口头讲清、床头看 清。
（二）. 查对制度



医嘱查对制度 1. 医嘱经核实无误后方可执行，执行医嘱时须 经二人核对，必要时文字交班，做到班班查对。 2. 下一班查对上一班医嘱。每日查对当天医嘱。 每周大查对1次有登记。 3.抢救病人时口头医嘱：执行者要复述药名、 剂量、给药途径、待医生确认无误后方可执行， 保留空瓶，经二人核对后记录，方可丢弃。
（责任护士专科护理知识、健康教育 是扣分重点。)
三、每一个护士均应熟练掌握心肺复苏术 标准参照“2010版心肺复苏术”
四、牢记护理核心制度：





分级护理制度 查对制度 交接班制度 安全输血制度 危重病人抢救制度 药品器械管理制度 不良事件上报制度等
（一）护士交接班制度



1.交班和接班护士具备护士资质。 2.执行交接班制度做到：全面了解病人情 况，病房环境安全，做到两巡视（病人 巡视和安全巡视）。 3.交接病人总数、出院（转出）、入院 （转入）、危重病人数、手术（分娩）、 死亡人数等。
二甲评审中护理 应知应会
护理部 2014.6
一、优质护理
1.责任制护理 改变排班模式，护士分管病人，每个病人有自己的护士， 每个护士有自己的病人。 2.责任护士掌握患者情况（十知）内容包括： ①一般资料（患者床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主 管医生）； ②诊断（主要诊断、第一诊断）； ③检查（主要辅助检查的阳性结果）； ④病情（主要病情和病情变化的观察重点）； ⑤治疗（主要用药和目的、手术名称和日期）； ⑥护理（主要护理问题及护理措施）； ⑦饮食； ⑧心理； ⑨家庭情况； ⑩社会关系。
6.口头医嘱处理流程：

使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况 下医生可以下达口头医嘱。
流程：医生下达口头医嘱，护士即刻复诵 医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时 双人核查，保留安瓿。医生应在6小时内补 开医嘱。

（三）严格执行手术安全核查 1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、 麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三 方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离 开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容 进行核查的工作。 2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的 标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。 3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三 方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
（三）、分级护理制度
护理要求： 1）分级护理共性要求：观察病情；监测生命体征； 执行医嘱；提供健康指导；保障安全；保持舒适 体位；正确实施基础和专科护理；床单位、环境 整洁。 2）各级别护理特别要求：


特级护理要求：严密观察；配合抢救；准确测量 出入量；心理疏导；履行告知与知情义务。 一级护理要求：每小时巡视。 二级护理要求：每2小时巡视。 三级护理要求：每3小时巡视。
五、患者安全目标
（一）严格执行查对制度 1.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室， 以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、 传染病、药物过敏等患者。 腕带一定写清住院号（住院号是唯一的）。 2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、年龄、 床号等两种以上方式（反向识别）。 （1）有创诊疗和操作前； （2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食 时； （3）在转接患者时。 3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。 转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。
药疗查对制度


1. 查对过程：三查：操作前查、操作中查、 操作后查。 2. 查对内容：八对：床号、姓名、药名、 剂量、浓度、时间、用法、有效期。 3. 执行药疗时，要了解患者的过敏史及皮 试结果。 4. 在执行过程中患者有疑问要重新核对， 无误时方可执行。
输血查对制度



1.备血：化验单核对（核对内容：受血者科别、姓名、 年龄、病案号、床号、血型）后采血。 2.取血：核对交叉配血报告单（核对内容：受血者科 别、姓名、病案号、血型（包括RH因子）、血液成 分、有无凝集反应）；核对血袋标签（核对内容：血 型（包括RH因子）、血液有效期、储血号）；检查 血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块。 3.输血：输血前需二人核对（核对内容：受血者姓名 病案号、血型（包括RH因子）、血液成分、有无凝 集反应；供血者血型（包括RH因子）、血液有效期、 储血号）后执行；输血过程中，严格巡视，准确记录 “输血护理记录单”。输血后：血袋低温保存24小时。
（八）患者压疮防范管理





1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病 人病情变化时及时对患者进行压疮风险评分。 2.高危压疮患者管理要点： （1）落实预防措施； （2）24小时内报护士长，护士长做好督促和 指导，必要时上报护理部； （3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合； （4）转归要记录。




4.实施手术安全核查的内容及流程： （1）麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全 核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案 号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉 安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立 情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、 假体及体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：由手术医师主持，三方共同核查患者 身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部 位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的 核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核 查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方 式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标 本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去 向等内容。 （4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（六）临床“危急值”管理 临床科室对于危急值处理流程 （1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报 告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目 和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科 室报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。 临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室报 告人员； （2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者， 确认无误后即刻通知到主管医生或值班医生、责 任护士并记录通知姓名和时间； （3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与 临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。 护士根据医嘱积极处理并及时准确记录； （4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行 复查。
（五）规范特殊药物管理 1.麻醉药品实行专柜、专锁、专册、专方、 专人管理。 3.高浓度电解质与其他药物分开，存放处有 标识。 4.对包装相似、药名相似药物的存放有警示。 5.发生输液反应时，应该立即关闭输液，更 换输液器及液体，保留输液通路以便下一 步治疗。 6.发现不良反应要及时并记录报告。
（四）严格执行手卫生规定 1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗 手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要 熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。 2. 手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高 的岗位，手腕以上要清洗，其它使用六步 法，全过程不少于15秒。 3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。
（七）患者意外事件跌倒/坠床防范管理 1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根 据《住院病人跌倒/坠床危险因素评估表》对患者进 行记评估。 2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的 宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头 挂“防跌”标识。 对高危病人及家属进行安全教育： a 活动时，避免走湿滑路面，穿防滑鞋。 b在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不 能移 动时，立即原地坐下，并叫他人帮助。 c卧床、休息后活动时应遵守三部曲即：平躺30 秒、坐起30秒、站立30 秒后再行走，避免突然改变体 位引起不适等等。 3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床 栏、地面防滑标识等。