高脂血症的治疗

血管成形术 PTCA
适用于：大动 脉一两处狭窄 的患者
同时应服用调脂 药物以预防动脉 的退化
动脉搭桥术 CABG
适用于：病情 严重的患者， 对缓解心绞痛 非常有效。 同时应服用调脂 药物以预防动脉 的退化
心脑血管疾病 预防是最积极的治疗！
根本在于：防止动脉粥样硬化的 产生和发展！
血脂是什么?
LDL-C
胆固醇
甘油三酯
HDL-C
什么是高血脂?
和 和或
或 TG TG
TC TC
或
HDL-C
容易患高血脂的人
有高血脂家族史 长期吸烟、酗酒
体型肥胖者
中老年人 长期高糖饮食 绝经后妇女
习惯于静坐的人
精神紧张
患肝肾疾病、糖 尿病、高血压事半功 倍
高血脂的危害
血脂增多, 形成“血稠”
———— 6-12月复查
血脂异常治疗的其他措施
外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植
等，现已基本不用
基因治疗技术尚不成熟
透析疗法 (“ 洗血”）仅用于极个别的对他汀
类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家 族性高胆固醇血症患者
糖尿病
LDL-C 作为首要治疗目标：
• •
治疗目标为 LDL-C<100mg/dl，治疗首选用他汀 治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%~40%
高危：CHD或CHD等 危症，或10年危险性 10-15％
极高危：急性冠脉综 合征，或缺血性心血 管病合并糖尿病
极高危人群的定义
中国血脂指南定义
缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征 糖尿病
美国NCEP ATP III定义
心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病) 严重及未得到很好控制的危险因素(特 别是长期吸烟) 代谢综合征的多重危险因素 (特别是 TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL, 伴有HDL-C<40mg/dL) 急性冠脉综合征
调脂基本原则
根据危险分层 个体化调脂
心血管病综合危险：低危，中危，
高危，极高危 干预强度：不同之目标水平
临床实际工作中常见危险人群
病房、CCU： -ACS患者为极高危， PCI术后患者大部分为极高危； 门诊冠心病患者： 50%左右为极高危，如52.9%冠心病患者伴有糖尿病； 男性冠心病患者仍在吸烟比例也很高 门诊冠心病患者至少为高危 糖尿病患者： 已有冠心病或脑卒中，为极高危 至少为高危 高血压+多个危险因素（常见的包括年龄>55岁，男性，
•
戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加
不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C
•
生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类 或烟酸类
中度以上的高甘油三酯血症
TG 水平在 2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl) 者，非
HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目
降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率 (临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、 ARBITER2等证实)
N/A
胆酸螯合 剂 胆固醇吸 收抑制剂 (依折麦布)
N/A
良好
他汀15年循证历程： 奠定了抗动脉粥样硬化基石地位
1994 1995 1996 1998 2001 2002 2003 2004 4S WOSCOPS CARE AFCAPS/TexCAPS LIPID MIRACL HPS PROSPER ALLHAT LLT ASCOT-LLA PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z TNT IDEAL
了解治疗目标
改善生活方式 坚持药物治疗
调节各血脂参数， 并达到推荐的治疗目标值
血脂异常的治疗原则
危险评估
决定治疗
心血管危险因素
确定目标值
血脂水平
达标
血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值 mg/dl(mmol/L)
危险等级 低危： 10年危险性＜5% 中危： 10年危险性5-10％ TLC开始 TC≥240(6.22) LDL-C ≥160(4.14) TC ≥200(5.18) LDL-C ≥130(3.37) TC ≥160(4.14) LDL-C ≥100(2.6) TC ≥120(3.11) LDL-C ≥80(2.07) 药物治疗开始 TC≥270(6.99) LDL-C ≥190(4.92) TC ≥240（6.22） LDL-C≥160(4.14) TC ≥ 160(4.14) LDL-C ≥100(2.59) TC ≥160(4.14) LDL-C ≥80(2.07) 治疗目标值 TC＜240(6.22) LDL-C ＜160(4.14) TC ＜ 200(5.18) LDL-C ＜ 130(3.37) TC ＜ 160(4.14) LDL-C ＜ 100(2.59) TC ＜120(3.11) LDL-C ＜ 80(2.07)
血脂是血中所含脂质的总称。 主要包括： 胆固醇 （Cholesterol TC） 甘油三酯（Triglycerides TG）
还有： 磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。
血脂的来源
甘油三酯
大部分由食物摄取，少部分由机体合成 胆固醇 绝大部分（60-80%）由机体合成，食物来 源仅占少数

血脂家族四兄弟
高甘油三酯血症作为治疗目标：
•
TG 150~199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗， 包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒
•
TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类
糖尿病
低 HDL-C 血症作为治疗目标：
•
治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高 甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C
要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐
渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达
标，还是加用另一种降脂药以降低 TG
LDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 >5.65mmol/L
(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG
在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患
降脂疗效
↓LDL-C明显
↑HDL-C ↓TG
安全性
耐受性良好 肝脏转氨酶升高 肌病
贝特类 烟酸
↓TG明显
↓ TG ↑HDL-C 明显 ↓LDL-C
与他汀合用： ↓LDL-C明显 ↑HDL-C 明显 ↓ TG明显
肌病(吉非罗齐) 不良反应有： 颜面潮红、高血 糖、高尿酸、上 消化道不适 不良反应有： 胃肠不适，便秘
标值 (LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗， 加用烟酸类或贝特类
TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低
TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸 类
混合型血脂异常的治疗
常需要联合作用机制不同的降脂药物
高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首
在他汀基础上的联合调脂药物治疗
主要药物 联合药物 LDL-C改变 HDL-C改变 TG改变
他汀
他汀 他汀 他汀 他汀
依折麦布
胆酸螯合剂 贝特类 烟酸 Ω-3脂肪酸
降脂治疗过程中的安全性监测
1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等) 2. 4~8周复查
未达标 达标 安全 调整剂量 ——— 6-12月复查 达标、安全
者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类
老年人血脂异常的治疗
老年人降脂治疗同样获益 老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之
老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学
改变，易于发生药物相互作用和不良反应
冠心病的ABCDE基础疗法
阿司匹林 (Aspirin)
-受体阻滞剂 (-ห้องสมุดไป่ตู้eceptor block)
调脂疗法 (Cholesterol)
饮食及糖尿病控制
Diet & Diabetes control
锻炼、加强运动
Exercise & Education
病情严重时需要应用扩张血管药物及手术治疗
SPARCL JUPITER
早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死 亡率和心血管事件发生率
• 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围 更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压 • 不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证 实了更积极的他汀治疗能进一步获益 证实了他汀在卒中二级预防的作用 为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据 为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据
他汀以外的调脂药物
贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐 烟酸类：烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊
胆固醇吸收抑制剂：依折麦布
其他
• -3脂肪酸
•
普罗布考
调脂药物联合应用


他汀 + 依折麦布
他汀 + 贝特


他汀 + 烟酸
他汀 + 胆酸螯合剂

他汀 + -3脂肪酸
血管壁中沉积, 形成粥样斑块
冠心病 脑中风
斑块增多/增大， 堵塞血管
动脉粥样硬化斑块（横切面）
内膜：主要包含 内皮细胞 纤维帽 增殖的平滑肌 胶原细胞 细胞内外脂质 泡沫细胞 坏死中心 细胞碎片 胆固醇结晶 胆固醇酯 钙质
中膜，主要 包含平滑肌 细胞
外膜
正常动脉构造
异常动脉构造
动脉粥样硬化斑块 损伤破裂
肌溶解1.6/100,000人· 年
他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处
方
在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测
CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀
易致肌病的情况
● ● ● ● ● ● 高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝 齐、烟 酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素 类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 ● 剂量过大
血栓形成
急性事件：
不稳定心绞痛 心肌梗死 脑中风、猝死
动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程
粥样斑块期
没有症状
纤维斑块期
血脂不高
脂斑脂纹期
动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程
粥样斑块期
没有症状
纤维斑块期
血脂不高
脂斑脂纹期
高血脂的表现
黄色瘤
调节血脂
调节饮食结 构
三大法宝
改善生活方 式
药物治疗
健康饮食
升高血脂的食物:
用药70%患者肝酶将自然恢复
同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原
时间延长，提示示肝脏毒性发生
迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万
人· 年
他汀对肌肉的影响
他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病
和横纹肌溶解
21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人· 年，横纹
动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；
降低血脂的食物:
蔬菜 、水果 、豆类及豆制品 、海产品 （海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑 木耳）等。
改善生活方式
减肥
限酒
戒烟
有氧运动
调脂药的主要类别
他汀类
贝特类
烟酸类
胆酸螯合剂
胆固醇吸收抑制剂
其他: 普罗布考, -3脂肪酸
高脂血症的治疗
2005
2006 2008
2009
ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II
他汀对肝脏的影响
大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂
量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率 ＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%
ALT/AST升高常呈一过性，多发生于用药初期，继续
冠心病 ——冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病的危险因素
可以改变的
吸烟
不能改变的
遗传因素
高脂血症
高血压 糖尿病 肥胖 紧张
性别——男性比女
性较易患冠心病
年龄：
老年人易患
缺乏锻炼
调脂治疗 ——防治冠心病最基本疗法
血清总胆固醇下降1%， 冠心病的发生率下降2%
只要有冠心病，不论您血脂 高与不高，均应服用调脂药！！！
吸烟）：至少为中等高危
血脂异常的药物治疗
类别
他汀类
循证医学证据
冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、 LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)， 尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、 LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVEIT、TNT和IDEAL) 可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要 冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、 DAIS、FIELD等证实)