XX人民医院健康体检表
县人民医院体格体检表
科
心率
次/分
血压
mmHg
测量者签名：
病史
癫痫、精神病史、癔病、夜游症、严重神经官能症等
医师签字：
营养状况
神经系统
呼吸系统
腹部器官
肝
论
负责医师签字：
单位盖章
体检日期：年月日
物 理 体 检
备注：各项体检项目只限本人完成。
眼科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左矫正度数：
医师签名
右
右矫正度数：
辨色力：
其他：
耳鼻喉
听力
左公尺
耳疾
医师签名
右公尺
嗅觉
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
口吃
医师签名
其他
外
科
身高
cm
体重
kg
头颅
医师签名
皮肤
甲状腺
关节
脊柱
四肢
淋巴结
其他
××县人民医院体格体检表
体检单位：
姓名
性别
出生
年月
贴照片处
婚否
民族
职业
籍贯
现住所及
通讯处
详细地址或工作单位
体检单位骑缝章
既往病史
化验检查
（要附化验单据）
血常规、血糖、肝功、乙肝两对半、丙肝、艾滋抗体、梅毒、尿常规、（已婚女性加做尿妊娠试验）
腹部五项B超
医师签字：
心电图
医师签字：
胸部正位片
医师签字：
物理体检（在背面）
医院健康体检表模板
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
医院健康体检表完整
医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
人民医院健康体检表
姓 名 性别 出生日期近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出 生 地 民族婚否既往病史 家 族 史眼 裸眼视力左右医师意见：签名： 矫正视力 眼 疾色 觉耳 鼻 喉听 力左右医师意见：签名： 耳 疾鼻及鼻窦 嗅 觉 咽喉 口腔粘 膜 医师意见：签名： 牙及牙龈 舌内科呼吸 次／分脉搏次／分 血压／ mmHg 医师意见：签名：发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾腹部包块 其 他外 科身 高 厘米 体 重千克 医师意见：签名：皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器其 他辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名：血常规血型检验师签名： 尿常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期： 年 月 日医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日最新文件仅供参考已改成word文本。
方便更改如有侵权请联系网站删除。
(完整版)医院健康体检表格
医师签字：
医师签字：
肝脏 脾脏
B超
腺脏
检 查 子宫（女）
异常脏器描述：
结论：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：
胆囊 肾脏 前列腺（男） 附件（女）
医师签字：
医师签字：
骨强度综合评价：
骨
超
声
结论：
检
查
胸部 X 线透视检查
医师签字：
X
线
检
查
胸部 X 线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎 X 光拍片检查：（见报告）
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
鼻腔
右：
医师签字：
右：
色觉
右：
裂隙灯 左：
右：
医师签字：
外阴：正常
妇
子宫：正常
科
检
附件：正 包
常
查
块
与
宫颈涂片：
病
理
结论：
白斑 肿瘤 左
右 TCT
经颅多普 勒 检 查 结果（详见报告单：） （TCD）
阴道 宫颈
正常 膨出
前壁
后壁
正常 糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
肥大 纳氏囊肿 息肉 宫颈病理涂片编号：
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
医院健康体检表
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1■CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
健康体检表
姓名性别出生日期近期Fra bibliotek1寸免冠
正面半身
彩色照片 （加盖体检医
院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民 族
婚 否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“V ”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
检
结
果
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
耳鼻喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口 腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼 吸
次/分
脉次/分
搏
血/mHg
压
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双 肾
腹部包块
其他
身高
厘米
体重
F克
医师意见：
外
皮肤
(完整版)医院健康体检表格
肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
心脏听诊
内
神经系统
科
检
腹部触诊
查
结论：
身高
cm
外
科
营养
检 皮肤
查
结论：
听力
五
官
科
咽喉
检
嗅觉
查 口腔
结论：
左： 右：
视力 眼
科
眼底
检
查
结论：
左： 左：
心率： 血压：
次/分 mmHg
医师签字： 体重 体重指数（BMI） 关节
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒
系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：
防治简易：
主检医师：
年
月
日
历次健康检查结论及防治建议
年
月
日
承检医院：
主检医师：
年 月 日
承检医院：
年 月 日
承检医院：
主检医师： 主检医师：
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
医院健康体检表 最新
□正常 □不正常
皮肤
□正常 □不正常
淋巴结
□未扪及肿大 评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
胸部DR片
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，肝功，肾功等）
血常规： 肝功能:
尿常规： 肾功：
血糖： 其他：
医师签字:
健康评估
主检医生签名 ： 医院盖章：
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即√“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期：年月日
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
身份证码
既往史
一般情况
血压
mm/Hg
脉率
次/分
呼吸
次/分
医师签字:
身高
Cm
体重
Kg
内
科
心
□正常 □不正常
肝
□未扪及 □不正常
医师签字:
肺
□正常 □不正常
脾脏
□未扪及 □不正常
外科
头部
□正常 □不正常
颈部
□正常 □不正常
医师签字:
胸部
□正常 □不正常
燕郊人民医院体格检查表
其他
外科
皮肤
□（1、正常2、其他）
面部
□（1、正常2、其他）
颈部
□（1、正常2、其他）
医师签字
脊柱
□（1、正常2、其他）
四肢
□（1、正常2、其他）
关节
□（1、正常2、其他）
其他
眼病
祼眼
视力
左□□
轿正
视力
右□□矫正度数□□□
检查者
医师签字
右□□
左□□矫正度数□□□
色觉检查
色彩图案及彩色数码检查：
□(1、正常2、其他)
色觉检查图名称：
□（1、喻自萍2、其他）
检查者
单色识别能力检查：（色异常者查次项）识别填1不能识别填0
红□黄□绿□蓝□紫□
眼 病
耳鼻喉 口腔科
听 力
左耳（耳语）□□
右耳（耳语）□□
医师签字
嗅 觉
□（1、正常2、其他）
耳鼻咽喉
唇 腭
□（1、正常2、其他）
是否口吃□（1、否2、是）
燕郊人民医院体格检查表
贴照片பைடு நூலகம்
姓名
性别
年龄
家庭住址省（市）县
身份证号电话
既往病史
身高体重
由学生如
实填写
既往病史
身高
体重
内科
血压
检查者
医师签字
发育情况
□（1、良2、中3、差）
心脏及血管
□（1、正常2、其他）
呼吸系统
□（1、正常2、其他）
神经 系统
□（1、正常2、其他）
腹部器官
好□厘米，性质□（1、正常2、其他）
医院健康体检表模板
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
精品文档精品文档精品文档表表表表性别性别性别出生日期出生日期出生日期近期近期近期11寸免冠寸免冠寸免冠正面半身正面半身正面半身彩色照片彩色照片彩色照片加盖体检医加盖体检医加盖体检医院公章院公章院公章身份证号身份证号身份证号工作单位工作单位工作单位出出既往病史既往病史既往病史家家裸眼视力裸眼视力裸眼视力医师意见
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出பைடு நூலகம்地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
人民医院健康体检表【全面版】1
健康咨询电****
外
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
科
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
签名：
胸片
医师签名：
辅
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打
/”表示选定该项体检结果）
体
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸透
医师签名：
肝功能四项
检验师签名：
血常规
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
其他项目（自选）
检验师签名：
体 检 结 果
结果：（请在以下项目序号前打“2”表示选定该项体检结果）
填表日期:
年
月日
执
业
机
构
意
执业机构盖章
见
负责人签名：
填表日期：
年
月日
****医院地址：*****
健康咨询电****
健康体检表
姓名
性别出生日期
近期
1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医
第三人民医院健康体检报告表
窦性心率正常心电图
体检印象：1、血压正常
2、血糖正常
3、所检查的项目未见明显异常
医
院
建
议
建议：1、适当控制肉食、鱼虾、各种豆类蔬菜等食品；多食粗粮、蔬菜、水果，适当增加饮水量并定期复查
2、每3～6个月复查一次
医院盖章
填表日期：
第三人民医院健康体检报告表Fra bibliotek姓名年龄
性别
男
籍贯
确诊慢病
无
体检日期
体
检
结
果
1、身高168cm体重70KG
2、血压：110／70mmHg，
3、血常规：正常
白细胞( 9。2/10-9/L）红细胞（5.3/10-12/L）
血红蛋白（160g/10—12/L）血小板总数（300/10-9/L )
3、尿常规：正常
葡萄糖（5.2mmol/L）蛋白质（阴性）
隐血（阴性）胆红素（阴性)
酮体(阴性）白细胞（阴性)
4、肝功：正常
谷丙转氨酶（13U/L)总胆红素(12umol/L）
白蛋白（40mmol/L）直胆红素（1。4umol/L）
间接胆红素（9umol/L）
5、血糖:血糖(5.44mmol/L）
6、血脂:总胆固醇（3.5mmol/L）甘油三脂(1.1mmol/L）
XXX医院健康体检表
医师签名：
3.胸部正位片
医师签名：
4.血常规
医师签名：
5.尿常规
医师签名：
6.血糖、血脂
医师签名：
7.肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）
医师签名：
8.肾功能
医师签名：
9.肿瘤标志物
医师签名：
体检结果分析
医师签名：（盖章）
体检日期：年月日
XXX医院
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
民族
婚否
联系电话
既往病史
地址
内科
呼吸
次/分
脉搏次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
1.发育及营养
2.心肺功能
3.腹部检查（肝、脾、双肾）
4.神经系统及其他
外科
1.皮肤
பைடு நூலகம்医师意见：
签名：
2.脊柱、四肢检查
辅助检查结果
1.彩色多普勒
医师签名：
人民医院健康体检表【全面版】7
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
医院地址：
健康咨询电话
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
****医院健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
XX人民医院健康体检表
XX人民医院健康体检表
日期：年月日编号：姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式
家庭地址
既往史
内发育营养状况
心脏
医师签字：
科肺脏腹部其他
外身高公分体重公斤四肢
淋巴甲状腺脊柱
医师签字：
科身形
评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：心电图
超声检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
护士签字：
血压检查血压：mm/Hg
护士签字：血糖检查血糖mmol/L
健康评估
医院公章
年月日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的
科目，在栏内划一斜线“/”。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
日期：年月日编号：
姓名
性别ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年龄
民族
籍贯
婚否
职业
联系方式
家庭地址
既往史
内科
发育
营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
腹部
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
医师签字：
超声检查（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
血压检查
血压：mm/Hg
护士签字：
血糖检查
血糖mmol/L
护士签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。