导尿 知情同意书

实施导尿术/留置导尿术知情同意书

患者性别年龄诊断

科室床号住院号住院日期

根据您的病情需要，遵照医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，其目的是为了：

□1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。

□2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。

□3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。

□4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。

□5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。

□6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，利于伤口的愈合。

□7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。

□8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。

□9.某些手术的术前准备。

本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。所以，护士不能向您完全保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：

1.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败，

必要时需请泌尿科医生会诊，协助置管。

2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。

3.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。

4.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿。

5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。

6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感

度增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。

7.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时需

手术拔除导尿管

8.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。

9.置管后，由于腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压

下降而虚脱。

10.其他并发症：如尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘘。

以上情况发生率均较低，请患者及家属考虑。

在留置胃管过程中，患者及家属需要配合做以下事宜：

1.若非禁食水、绝对卧床患者，应每日摄取足够的水分和进行适当的活动，

使尿量维持在2000ml以上，产生自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染的机会。

2.保持引流通畅，避免导尿管扭曲、受压、堵塞.

3.防止泌尿系统逆性感染，保持尿道口清洁。

4.若需长期留置尿管，患者需要配合护士每天进行1-2次尿道口消毒，根据

尿管及尿袋的种类，需要配合护士每周/月更换一次尿管，每周/天更换一个引流袋，以预防感染。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定（）配合护士做此项操作，并保证承担全部所需费用。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：与患者关系：

（需附有效证件复印件、授权文件）

日期：年月日时分

执行护士签名：

日期：年月

日时分

护士长（上级护士）签名：

日期：年月

日时分