约束带使用知情同意书
养老机构应用保护性约束知情同意书1110
老人签名：
如果老人无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与老人关系O
医师已告知我应用保护性约束用品是防止出现特殊情况，如老人自伤、伤害他人、跌倒、坠床及自行除去尿袋、鼻饲管等情况。但在合理应用的情况下，由于年老体衰，不可预知的情况和意夕拼未列出，如果出现陈述：
我已告知患者及家属应用保护性约束用品的必要性和相关性。
老人及家属知情选择：
养老机构应用保护性约束知情同意书
姓名
性别
出生年月
协议编号
签署日期
应用保护性约束用品的介绍和建议：
医师已告知我在入住期间，由于年老体衰，或因各类插管、引流管及各种治疗，或因年老出现神经系统的退行Ii变化，如精神、神志方面的障碍等原因，有可树用床挡、约束带、约束衣等约束嬷。
应用保护怛勺就品的目的和出现意外的对策
病人保护约束知情同意书
可能发生 作为一项有效的护理措施，由于医学的特殊性和病人的个体差异，在操 的意外 程中或操作后有可能出现如下情况。 1. 被约束部位皮肤摩擦伤 2. 被约束肢体局部循环不良：淤血、红肿 3.）已经清楚了解该项技术操作的必在性和可能发 或亲属及 的后果。 关系人意 家属或关系人 接受该项护理技术操作。 见 患者家属或关系人： 与患者关系： 告知护士： 年 日 备 注
说明： 1、护理人员在抢救、危重患者时，患者亲属或关系人均无法履行签字手 续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。 2、视病人情况，必要时保护性约束。
肇庆市鼎湖区人民医院
病人保护性约束知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 临床诊 断： 约束原因 约束原因： 和约束目 □意识障碍 □烦燥 □其他： 的 约束目的： □预防坠床 □预防撞伤 □保护管道 □治疗需要 □手术后 □其他： 护理技术 约束种类：□约束带 □约束背心 □其他： 操 约束部位：□上肢 □下肢 □躯体： □其他： 作
2010约束带告知书
1.我理解任何保护约束措施都存在风险。
2.我理解此操作可能发生的风险和护士的对策。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，一旦发生上述风险和意外，医护人员会采取积极应求对措施。
患者知情选择
护士已告知我使用保护性约束可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
1、我的护士已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2、我同意在操作中护士可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3、我理解我的操作必要时需要多位护士或实习生共同进行。
护士陈述
我已经告知患者将要进行的保护性约束方式、此次保护性约束使用后可
能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次保护性约束的相关问题。
护士签名签名日期年月日
铜梁县人民医院
保护性约束知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
我因病情原因，在治疗、护理上需实施保护性约束措施，以确保我的生命安全及治疗护理的顺利进行，由护士为我执行约束保护措施。
保护性约束是防止因高热、谵妄、昏迷、躁动、患儿过度活动及危重病人因意识不清而发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外发生，采取的一种保护性措施。
4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。
如家属不同意实施保护性约束，由此发生的意外后果家属自负。
同意保护性约束：患者签名签名日期年月日
不同意保护性约束：患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
（同意）患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
保护性约束知情同意书
保护性约束知情同意书
尊敬的病员（亲属）您好：
您（或您的亲属）由于治疗的需要或在监护室接受治疗时，为了避免以下因素延误治疗：
1、麻醉未清醒。
2、术后躁动不安。
3、神志不清、意识障碍、昏迷。
4、年龄因素。
5、不能沟通或沟通困难。
6、不能配合治疗和护理工作。
为避免患者坠床、非计划拔管的危险等意外情况的发生，保障患者生命安全，使治疗和护理工作能有效的按序进行，我们从专业的角度出发，用柔软，宽度、厚度、松紧合适的约束带给予保护性约束，请您给予理解和支持，当患者清醒，能配合治疗和护理时，我们会及时解除约束。
科室：床号：告知日期时间：
负责护士：
知情同意病员或亲属签名：
谢谢合作!。
约束器具使用知情同意书.
XXXXXX医院
约束器具使用知情同意书
患者姓名性别年龄床号住院号
目前诊断：
适用人群：神志不清或意识障碍躁动者；有自我伤害倾向的患者
使用目的：保证治疗护理工作及时进行；减少躁动患者的自我伤害行为；特殊操作期间的临时制动；避免管路被拔除
操作可能发生的情况和对策：
本项操作经多年实践，已被广泛应用。
但因患者健康状况、个体差异及某些不可预见的因素，可能出现以下情况：
1、身心不适；
2、皮肤受压；
3、局部淤血；
4、其它
执行此操作的医务人员按医疗护理操作规范正确进行约束具的使用，在执行过程中认真仔细观察，最大限度地避免上述并发症的发生。
若发现上述并发症后，我们将采取相应的治疗护理措施，希望得到患者家属的理解和同意。
患者/家属意见：
患者及家属对该项检查/治疗已有了全面了解，并同意进行该项操作。
患者签字：家属签字：家属与患者关系：
签字日期：年月日科别：医生签字：签字日期：年月日。
约束带使用操作前知情同意书
约束带使用操作前知情同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、约束目的：
1、防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤；
2、防止患者自行拔出与治疗相关的管道。
二、易出现的意外和并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预防的意外情况。
三、保护性约束措施的实施：
1、对不能配合治疗的患者，如：躁动、有可能发生意外伤害者，护士会给予四肢约束，用特制
束缚带束缚肩部、四肢及膝部，内衬棉垫以保护患者。
2、在采取约束措施期间，护士会按护理级别观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩以
促进血液循环。
3、在采取束缚措施期间，护士会将患者肢体处于功能，并保证患者平安和舒适。
4、在采取约束措施期间，家属及陪护人员也应该注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部
位皮肤颜色情况，如有反常，尤其是发生呕吐等情况，应及时通知护士。
5、保护性约束措施为保护患者、支持治疗的持续性而设，不经医护人员允许不可私自取下。
6、采取约不措施大概会给患者的束缚部位形成一定的损伤，请家属理解。
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险和我们陪护人员负担的观察病情异常的义务，医护人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。
患者（或委托人）看法：谈话医师（护士）签名：
患者（或委托人）签字：谈话日期：。
保护性约束知情同意书
保护性约束知情同意书尊敬的患者/亲属：您好！根据您的病情，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，作出选择。
科室 _______ 患者姓名 ________ 性别 _____年龄 _____床号______住院号 _________医师告知内容：【诊断】___________________________________________________________。
【约束目的】1、保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、意外拔管。
2、保证患者治疗护理工作顺利进行。
【约束部位】胸部、腰部、腕部、踝部【约束时间】 年 月 日 时 分【约束可能导致的身体损伤】1、直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤；2、间接损伤：压疮、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染;关节脱位、骨折；3、心理反应：焦虑、恐惧、违拗；4、其他不可预知的意外情况。
我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。
针对可能发生的损伤或并发症做好应对措施，一旦发生损伤或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师/护士签字 : _________ 签字时间： 年 月 日 ____ 时 ____ 分签字地点： 患者/患者委托代理人确认：医师/护士向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就 ____________（请填第 (1 ) 到 () 项）医疗风险向我进行了详细说明。
我理解约束目的、可能出现的风险及可能发生意外及不可事先预见的危险情况；医师/护士向我解释过未进行约束的风险，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、约束风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
保密性约束带知情同意书
保密性约束带知情同意书本文档旨在确保在特定情况下保护机密信息及知识产权的安全。
在您受雇或参与某项工作/项目时，为了保护相关利益，您将需要遵守以下保密性约束：1. 定义在本文档中，以下术语具有以下定义：- "机密信息"：指任何有形或无形的、非公开的、商业上有价值的信息，包括但不限于技术、财务、商业计划、客户名单、销售数据、设计、算法等。
- "知识产权"：指由版权、商标、专利或其他法律手段所保护的任何创造性作品、商标或发明。
2. 保密义务作为员工/参与者，您同意并承诺：- 保持机密信息的保密性：您将严格保守所有机密信息，不论是在您开始工作/项目时已存在的，还是在您任职期间您所接触到的。
您不得以任何方式披露、复制、传播或使用这些机密信息，除非经过事先书面许可或在法律要求的情况下。
- 保护知识产权：您将尊重和保护该公司或任何其他相关方可能拥有的知识产权。
在履行工作/项目职责时，您将确保不会侵犯任何第三方的知识产权。
- 采取合理的措施：在任何时间，您将采取合理的措施来防止机密信息的失误、误用或泄露。
这包括但不限于遵守安全政策、密码保护、限制访问、不将机密信息存储在不安全的地方等。
3. 解除保密义务您理解并同意，一旦机密信息公开或不再符合保密性要求，您对该信息的保密义务将自动解除。
然而，您仍然需要继续尊重和保护可能仍受保护的知识产权。
4. 信任责任您承认与公司之间的关系建立在信任基础上。
您了解任何违反保密义务的行为都可能对公司造成重大损害，并可能导致法律诉讼。
因此，您同意任何这样的行为都将被视为违约行为，可能导致终止与公司的关系，并可能承担相关法律责任。
5. 知情同意您已充分了解并同意本文档中所述的保密义务。
您明确理解任何违反这些义务的后果，并愿意履行这些义务。
请您签署以下知情同意书，以确认您理解和同意上述内容：---------------------签字：_________ 日期：_________。
精神科保护性约束知情同意书
精神科保护性约束知情同意书
患者监护人：
由于精神科患者的特殊性(如常出现兴奋躁动、冲动伤人、自杀自伤和出走等)导致不能配合治疗和护理。
为了保障患者、他人及环境的安全，确保医疗、护理操作顺利进行，必要时我们将采取保护性约束措施来限制患者的活动。
但由于保护性约束是违背精神疾病患者医院的，患者往往会长生较强烈的抵抗行为，以致有时会发生难免的躯体损伤。
在约束过程中我们会尽力让这种损伤发生的可能性降至最低，希望监护人能给予理解和配合，保护性约束期间未经医护人员同意不要擅自解除约束带，否则应监护人擅自解除约束带而造成的后果由监护人承担。
注：医院视本次陪送精神疾病患者就诊或入院者为承担其医疗看护职责的监护人。
监护人：上述内容本人已详细阅读，充分理解，愿意接受。
监护人签名：与患者关系：
Xxxxxxx医院
年月日。
2020年保护性约束带知情同意书
保护性约束知情同意书
科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：
诊断：
尊敬的患者（亲属)：
由于您所患疾病原因，需要进行保护性约束，现将保护性约束相关事项做如下告知：
一、约束目的
1.预防患者坠床、撞伤、抓伤、意外拔管的发生，确保患者安全。
2.预防患者自伤或伤害他人。
3.预防其他严重不可预计的意外损伤。
4.保证患者治疗护理顺利进行。
二、约束部位：胸部、腰部、腕部、膝部、踝部、肩部等。
三、约束可能导致的身体损伤
1.直接损伤：局部皮肤红肿、淤血、破损、起泡、感染。
2.间接损伤：压疮、神经损伤、关节脱位、骨折。
3.心理反应：焦虑、恐惧、违拗。
4.其他不可预知的意外情况。
我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测和护理，保证病员的安全，保护性约束不经医护人员允许不得私自取下，待病情稳定后我们会及时解除约束。
我们真诚的希望您能理解和支持我们的工作。
护士陈述：
我已经告知患者（家属）保护性约束目的、部位、约束可能导致的身体损伤及注意事项，并且
解答了患者关于保护性约束的相关问题。
谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：
护士已经告知我保护性约束目的、部位、约束可能导致的身体损伤及注意事项并且解答了我关于此次操作的相关问题。
愿意接受保护性约束。
对可能发生的风险，表示理解。
如果不幸出现上述意外，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名：
签字人与患者关系：时间：年月日时分
护理部2019年1月5日修订。
保护性约束知情同意书修订
阿合奇县人民医院
使用保护性约束具知情同意书
尊敬的病员及家属您好：
您或您的家属正在住院接受治疗。
1、因病躁动不安；2、年龄较小者；3、年龄较大者；4、神志不清者；5、不能配合治疗和护理者；6、出现抽风或惊厥者；会给患者带来坠床、随意拔除各种管路的危险，严重者会影响患者的生命安全，给治疗和护理带来极大的困难。
为了避免意外事件的发生，得到及时有效的治疗和护理，我们从专业的角度出发，用柔软、宽度、松紧度合适的约束带给与保护性约束，以防止患者发生坠床，创伤，抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。
在使用约束具期间，护士经常观察约束部位的皮肤颜色，必要时会进行局部按摩，促进血液循环。
护士会将肢体处于功能位置，并保护患者安全和舒适。
但因病人躁动，会出现受约束部位皮肤发红、淤血、表皮擦伤等，请您或亲属理解和支持！当患者病情恢复，能配合治疗和护理时，我们会及时解除约束。
如果您有疑问，请找护士或护士长咨询。
责任护士签名
患者家属或监护人签名与患者关系
年月日
2014年4月修订
2014年4月执行
护理质量管理委员会。
传染病医院保护性约束知情同意书
传染病医院
保护性约束知情同意书
患者性别年龄岁因患疾病，生活不能自理，自知力缺失，不配合我院提供的生活护理，发生摔伤、坠床、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等突发事件的风险很大。
为此，建议必要时给予保护性约束，以降低发生此类事件的风险。
现将保护性约束的相关情况告知如下：
1.使用专用的约束带对患者进行保护性约束，目的是限制自知力缺失的患者冲动、乱动等行为，以达到降低坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等风险。
2.保护性约束过程中可能的风险：1）保护性约束后，患者会不配合而乱动，可能使约束处过紧发生肢体缺血性改变，甚至有造成肢体缺血性坏死的风险；2）患者有挣脱或解开约束带，甚至有坐翻轮椅、凳子、座便器等的可能性，故坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等的风险仍然存在。
我院全体医护人员在现有条件下，一定加强工作责任心，尽力避免以上事件的发生，让患者平稳安度晚年。
但如果患者发生上述情形，我院一定及时尽最大努力进行处理、救治，并通知住院患者的家属联系人，尽最大努力减轻病痛、减轻伤残度，但我院不承担任何经济责任，望患者及家属理解。
家属（或联系人）意见：
签名：
与患者关系：告知人签名：
年月日年月日。
安全性约束带知情同意书
安全性约束带知情同意书为了确保安全性和保护相关方的权益，本文件旨在明确对于特定活动或环境的安全性约束，并要求参与方在进入该活动或环境之前签署知情同意书。
请在参与相关活动或进入相关环境之前，仔细阅读本知情同意书，并在确认理解且同意遵守所有约束之后，签署以下文件。
---参与人信息- 姓名：- 年龄：- 地址：- 联系方式：---活动/环境描述请在此提供对于特定活动或环境的详细描述，包括可能存在的安全风险和约束：---安全性约束请参与方仔细阅读并确保理解以下安全性约束，并承诺遵守：1. 身体状况评估：参与方必须在参与活动或进入环境之前进行身体状况评估，并确保自身身体状况良好，适合参与活动或进入环境。
如存在任何严重疾病、伤病或健康问题，参与方应在医生指导下决定是否参与活动或进入环境。
身体状况评估：参与方必须在参与活动或进入环境之前进行身体状况评估，并确保自身身体状况良好，适合参与活动或进入环境。
如存在任何严重疾病、伤病或健康问题，参与方应在医生指导下决定是否参与活动或进入环境。
身体状况评估：参与方必须在参与活动或进入环境之前进行身体状况评估，并确保自身身体状况良好，适合参与活动或进入环境。
如存在任何严重疾病、伤病或健康问题，参与方应在医生指导下决定是否参与活动或进入环境。
2. 遵守安全规则：参与方必须遵守所有与活动或环境相关的安全规则和指示。
包括但不限于佩戴安全装备、遵守安全操作程序、保持适当的距离、避免危险行为等。
遵守安全规则：参与方必须遵守所有与活动或环境相关的安全规则和指示。
包括但不限于佩戴安全装备、遵守安全操作程序、保持适当的距离、避免危险行为等。
遵守安全规则：参与方必须遵守所有与活动或环境相关的安全规则和指示。
包括但不限于佩戴安全装备、遵守安全操作程序、保持适当的距离、避免危险行为等。
3. 自我保护措施：参与方必须采取适当的自我保护措施，以确保其自身和他人的安全。
这可能包括但不限于注意观察、避免无谓风险、遵守安全警示标志等。
保护性约束带知情同意书
青岛市第三人民医院重症医学科
使用保护性约束带告知书
姓名：性别：年龄：
住院号：床号：诊断：
尊敬的患者家属：
保护性约束是重症监护病房国内外常用护理措施，国外称之为“Restraint”，非医护人员往往称之为“绑病人”，对其不甚理解，甚至有些病人及家属误解。
保护性约束的目的在于预防患者自行拔出与治疗相关管道、预防坠床、预防自伤及其他意外损伤。
主要用于有脱管风险、有自伤可能性的患者。
⏹处于烦躁期、谵妄的患者
⏹意识模糊，不能完全配合治疗者
⏹外伤后疼痛期患者
⏹处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者
⏹脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者
⏹身体留置有各种管道的患者：如鼻胃管、鼻肠管、鼻胆管、PICC、中心静
脉导管、气管插管、呼吸机管路、椎管外引流管、脑室外引流管、经皮穿刺的各种留置导管及各种监测仪器导线等
⏹其他在家属看护、手工保护效果不佳者
保护性约束带使用过程中可能出现的并发症：局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；关节脱位、骨折；其他不可预知的意外情况。
患者及家属须注意事项：保护性约束措施确为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的
可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下方签署意见。
家属签字：谈话医师
与患者关系：时间：年月日时分。
约束保护病人报告知情同意书
约束保护病人报告知情同意书
精神病人受精神症状的支配可能出现一些危险的行为，为了保护病人自身和他人的安全，保证治疗的顺利进行，在护理中必要时我们可将病人进行保护约束，当病人出现以下情况时可采取此项措施。
1、出现冲动、毁物、伤人、自伤、自杀外走等行为。
2、由于病人不合作影响治疗者。
3、意识障碍，自我保护能力下降者。
4、病人症状丰富，行为怪异，影响病房执行者。
在保护中护理人员应当严格执行约束带使用制度，采取监护手段，进行巡回观察病人约束部位情况，保证病人的安全，带病情稳定后将解除保护。
但在对兴奋躁动或不积极合作病人的保护中，有可能会误伤病人。
为此我们将有可能发生的情况告知家属，为了病人的安全和有效的治疗，我们真诚的希望您能理解和支持我们的工作。
谢谢你的合作！
病人姓名：_________
家属签字：_________
____年__月__日。
患者约束带使用同意书
约束带使用同意书
姓名住院号性别：男女
约束带是一种保护病人安全的装置，临床用于
1.躁动病人防止自伤或坠床的危险。
2.意识障碍,谵妄躁动病人防止坠床。
3.防止患者有意或无意地拔除治疗或监测导管。
4.对治疗,护理不合作的病人保证治疗护理得以顺利实施。
颅脑外伤的病人多存在意识障碍、恐惧或严重不适感，不能或不愿配合医护人员的检查和治疗，不仅延误治疗而且对患者身体造成一定伤害甚至危及生命。
因此，对这类患者适当使用约束带十分必要。
但是，在使用约束带的过程中可能发生一些情况如下：
1．未能起到防护性约束作用；2．四肢皮肤破损；3．肢体末梢血液循环不良；4．肢体神经受压；5．关节功能障碍等。
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如果同意使用约束带，请在下面签字。
家属／监护人签字：护士签字：
39病区年月日。
约束带知情同意书
□预防其他意外伤害，（具体说明）
约束
部位
□胸部□腰部□踝部□腕部□其他（具体说明）
可能
发生
的意
外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能
出现以下情况：
□约束部位局部皮肤破损、皮下淤血、水泡甚至感染
□肢体麻木、神经损伤、关节僵硬、关节脱位或骨折
□影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死
□心理反应：焦虑、恐惧、烦躁、反抗
□窒息
□其他不可预知的意外情况
其它：
患者
及家
属注
意事
项
□未经医护人员允许不可私自调整约束器具松紧程度、私自取下约束器具等。
患者
本人
或亲
属及
其关
系人
意见
我（们）已知晓以上告知内容，并同意对患者进行身体保护性约束，对实施约束可能发生的风险充分理解，并愿意承担由此所致的风险。
患者本人/家属/法定监护人签名：
签字时间：年 月 日
告知
人陈
述
我已经告知患者/家属使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关
问题。
护士签名：
告知时间：年 月 日
备
注
约束带使用知情同意书
科室： 床号： 姓名：性别： 年龄：住院号：
患者
情况
1.神志情况： □清楚 □意识模糊 □躁动 □昏迷 □其他（具体说明）
2.留置管道情况：□胃管 □尿管 □气管插管 □深静脉置管 □各种监护仪器导线
□其他（具体说明）
使用Biblioteka 目的□预防患者自行拔出与治疗相关的管道，延误治疗甚至危及生命
安全约束用品使用知情同意书
安全约束用品使用知情同意书尊敬的老人家属：感谢您和老人，选择住养在本院，我们也将全心全意做好服务工作！也请您理解、配合我们做好老人的安全管理!本院从老人人身安全角度考虑，与您协商如下：一、老人，由于自身躯体疾病等原因，无法单独安全完成行走等日常活动，且该老人尚有自主行动意识，所以当其单独外出行动时容易发生摔伤等意外情况，造成骨折、死亡等严重不良后果。
鉴于上述情况，请您同意本院使用“安全约束带”以保护老人，以免造成意外事情发生。
（同意签名：）二、老人，由于老年性脑退行性变（俗称老年性痴呆）等神经、精神系统疾病，无安全判断意识，且该老人本身喜好走动易导致摔伤或手撕扯纸尿裤，将大小便弄在身上、床上，为护理安全考虑，鉴于此种状况，请您同意本院使用“安全约束带”约束老人，以免造成意外事情发生和护理不便。
（同意签名：）三、本人已认真阅读并理解了协商内容，经亲朋好友、兄弟姊妹们同意认可，决定授权院方，在保护老人人身安全的前提下，可以使用“安全约束用品”。
（同意签名：手印：）四、本人已认真阅读并理解了协商内容，但，亲朋好友、兄弟姊妹们协商后认为，院方不得采用物品进行约束老人的行为。
如，老人因自身原因，在行动中发生撞伤、摔伤、坠床、骨折、甚至死亡等严重不良后果的，本人承诺均由我方家属自行承担、负责，与院方无关。
（签名：手印：）院方告知员签字: ; 恒源养老院年月日安全约束用品使用记录长者状况: 1 22 3需采取的保护措施：1 2需使用的约束用具：1 2操作人1 2开始时间: 结束时间: 1过程描述； 1结果； 11记录人；。
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姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：日期：
特殊护理
技术操作
约束带使用
使用
目的
□限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人，确保患者安全和各项治疗护理工作的顺利完成
□其他：
可能
发生的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
□窒息
□皮肤损伤
□血液循环障碍
□其他并发症
□
患者本人
或亲属及
其关系人
意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，（□本人自愿愿接受□同意对）进行该项护理技术操名：；联系方式：；年月日
患者亲属签名：；与患者关系：；电话：；年月日
患者联系人签名：；与患者关系：；电话：；年月日
护士签名：日期时间：年月日
备注
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。