胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定术PPT

前10年左右，逐渐兴起肋骨骨折开胸切开复位 内固定术，此项手术，具有胸部切口长，肋骨骨折 部位不能精准定位，术中常常需要延长切口，扩大 手术视野，需用肋骨牵开器牵开胸腔，手术创伤大 ，病人术后恢复时间长，应用钢丝内固定术，部分 病人术后并发肋间神经痛等并发症，部分病人术后 一段时间后，肿胀消退，可触及肋骨骨折处之固定 钢丝，心里负担重，个别病人强烈要求取出内固定 之钢丝，造成二次切开取出内固定物损伤，鉴于传 统的开胸肋骨骨折切开复位内固定术的诸多弊端， 现各家医院均摒弃此手术。
胸腔镜辅助下肋骨骨折切开复位 内固定术，是集精准定位肋骨骨折位 置（尤其多根、多处、多段肋骨骨折 的定位），微创小切口，固定可靠， 并发症少，术后恢复快，是目前治疗 肋骨骨折，尤其多根多处多段肋骨骨 折的首选治疗方法，值得临床推广普 及。
近年来各家上级医院胸外科，陆续开展 此项新技术，本院由于本地区常驻人口数量 有限，在2017年度及将胸腔镜辅助下肋骨骨 折切开复位内固定术列为新技术新项目开展 普及项目中，但2017年度无此类手术适应症 的病人，故延续至2018年继续推广普及此项 新技术新项目，在2018年度，胸外科总计胸 腔镜辅助下肋骨骨折切开复位内固定术8例， 圆满完成年初计划。
传统手术固定方式
以往治疗多发性肋骨骨折均采用局部加压包扎固 定，巾钳悬吊固定、宽胶布固定、钢板、螺丝内固定、 控制性机械通气等传统疗法。传统疗法治疗，病人呼 吸、咳嗽时疼痛感明显，咳嗽不利导致气道分泌物积 聚使肺活量减少，容易引起肺不张、肺内感染的并发 症，宽胶布固定通气性能差，常引发皮疹等过敏反应。 钢板、螺丝钉内固定手术，操作复杂，且对粉碎 性骨折难于使用操作，一段时间后，由于肋骨骨质的 吸收，螺丝钉容易产生松动，愈合后这些刚性材料还 需再次手术取出，胸廓稳定性差，骨折端如错位容易 损伤神经、血管，愈合后留下永久性胸廓塌陷、畸形。
近年来，手术治疗肋骨骨折逐渐被认可，并在 各家二级、三级医院开展普及推广。胸腔镜辅助下 肋骨骨折切开复位内固定术---能够减轻患者疼痛、 促进患者快速康复、减低并发症发生率，尤其对多 跟多处肋骨骨折的病人效果极佳。对于多跟多处肋 骨骨折外科传统的治疗是外固定，多采用弹力胸带 固定或加用棉垫固定，病人疼痛剧烈，不能卧床休 息，需半坐卧位睡眠3-15天，且治疗效果差，极易 错位、肋骨断端相互摩擦，痛苦异常，多并发肺内 感染等并发症，治疗周期长。
肋骨骨折内固定术诊断标准： 病人具有明确的胸部外伤史，伤后出 现胸部剧烈疼痛，胸闷、呼吸困难和局部 胸壁有隆起或者凹陷，局部胸壁可见反常 呼吸运动，胸廓触诊有骨擦感，X线片示 多根多处多段肋骨骨折，胸部CT三维重建 即可明确诊断，同时协助诊断肺部损伤和 多根多处多段了肋骨骨折范围及错位情况。
肋骨骨折内固定术的发展
胸腔镜辅助下
——肋骨骨折内固定术
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--成果展示
吉林省长白山保护开发区中心医院 普外科
肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，
其发生的主要原因有交通意外、高处坠落伤、 暴力击打伤等。肋骨骨折特别是多跟多处肋 骨骨折，会导致严重的呼吸循环功能障碍， 如连枷胸，处理不及时可能会导致患者死亡。 目前在临床上处理这类疾病主要是先通过多 头式胸带、弹力胸带包扎固定，以及新型护 板等进行外固定，纠正及防止出现反常呼吸， 如患者胸腔内有大量积液积气则辅助以胸腔 闭式引流术保守治疗。
多根多处肋骨骨折三维CT
延边医院徐正哲主任多次到本院进行指导
徐正哲主任手术台上指导胸腔镜下探查
孙 宝 剑 主 任 、 张 元 军 主 任 等 本 科 多 名 医 师 参 加 手 术
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胸腔镜下肋骨骨折复位内固定术
1、全身麻醉气管内插管后取健侧卧位，置入 胸腔镜探查胸腔内情况，清除血凝块，检查肺损伤 程度，必要时行修补术；2、胸腔镜辅助下探查肋骨 骨折是否穿透胸膜，若穿透胸膜而取相应斜切口； 3、一般作后外侧切口，切口略超过骨折区域，不必 过大，术中尽可能是肋间肌肉保留完整，选用与肋 骨形态相似的记忆合金接骨板，肋骨骨折端解剖复 位，不必切开肋骨骨膜，也不必移开肋间神经，将 肋骨环抱器环抱于肋骨骨折断端，施夹钳给予逐一 收紧，环抱器紧紧抱住骨折端完成骨折固定；4、关 胸前应用胸腔镜观察穿透胸膜的骨折固定处有无活 动性出血、冲洗胸腔，常规留置胸腔闭式引流管。
根据患者病情，如骨折移位明显，损伤 肺部及胸廓者，后期可行肋骨骨折切开复位 内固定术。然而通过影像学资料及术者术前 的触摸肋骨骨折部位，往往不能精确定位手 术切口，使得在手术过程中被迫延长胸部切 口以及扩大手术视野，造成组织损伤增加。 随着内镜技术的发展，电视胸腔镜在胸部手 术应用逐渐成熟，然而通过电视胸腔镜辅助 下定位肋骨骨折切口，此项技术开展时间不 长。
新型材料的使用
纯钛接骨板符合人体对植入材料的要求，组织相容性良 好，且耐磨、耐腐蚀，力学强度好，固定的纯钛接骨板术后 不需取出，术后骨折端不易旋转移位，肋骨骨折多可在2-4周 内愈合。纯钛接骨板内固定还具有其他优点：1.肋骨接骨板 可根据骨折位置、类型选择相应的长度，并相应塑形、曲度， 使其与肋骨表面固定紧密，异物感小。2.固定牢固、稳定， 可对粉碎性骨折进行固定。3.接骨板紧贴肋骨表面，对肋间 血管、神经损伤小。4.不需要完全剥离肋骨内面骨膜，骨折 断端血运好、愈合快。5.手术方法简便易掌握，缩短手术时 间。6.胸部CT、MRI检查无影响。7.钛由于具有生物相容性、 材质轻、耐腐蚀及强度高等方面的特性，植入体内后，与皮 肤接触，也不会引起炎症、过敏以及难与人体组织相容等问 题，而且可进行细胞再生和骨的生长，有其他金属所没有的 特性。术后无需取出。
记忆合金环抱式肋骨固定器克服了传统治疗 的缺点，有独特的“记忆”功能，在复温以后形成 持续的自加压，环形“抱合力”为骨折愈合提供良 好的力学保证，且操作简单，术前仅准备消毒冰盐 水，术中根据肋骨直径大小及骨折类型选择合适的 内固定器，该手术只要将骨折充分显露，环抱器置 于0-4度冰盐水中缓慢展开，塑形后固定肋骨，固 定牢靠，大大减低肋骨骨折手术难度，避免呼吸运 动致后期固定物松脱等发生，可迅速恢复胸廓形态， 明显减轻疼痛，并早期可下床活动，减少肺部炎症、 肺不张等并发症发生，一般病人无需使用呼吸机， 缩短了住院时间，提高生活质量，最大限度恢复了 劳动力。