二甲医院信息化评审细则

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二甲医院信息化评审细则

年度目标明确，量化可行，有追踪机制。
有保障信息系统建设、管理的规章制度。
【C】
1、多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。
2、医院相关规章制度与信息化工作要求适相应性。
【B】符合“C”并
根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。
【A】符合“B”并
有效执行，效果良好。
临床信息系统应用满足医疗工作需求。
【C】
1、有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。
2、平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。
3、平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。
信息化建设有经费保障
【C】
根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。
【B】符合“C”并
信息建设年度预算执行良好。
【A】符合“B”，并
加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。
信息系统专职技术人员配置并有专业培训。
【C】
1、专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。
2、岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。
【B】符合“C”，并
1、规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。
2、有门诊预约挂号和临床路径管理系统。
【A】符合“B”并
信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。
根据国家相关规定，实现信息互联互通，交互共享。
【C】
1、医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能。

二甲医院评审标准与评价细则

5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
5
①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）
①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
2
查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
项目内容

等级医院评审(标准解读)：二甲评审细则(县医院1-2章)

4.平均住院日≤10天。
的申请。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
3、同 C
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
1、查临床科主任一
1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
览表（含职称）。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
2、同 C
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康
室设置情况。 3、查前一年手术
定的标准。
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内和住院的前十位
科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
病种。
（详见附件 1）
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
性，把维护人民群众
料。
度和规范。
健康权益放在第一（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
3、现场查卫生行政部门指定的社
位。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、会公益项目完成
募捐等）。
资料。
（4）其他项目。
【B】符合“C”，并
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
部门规定二级医院【B】符合“C”，并
设置标准。
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
1、查医院统计报
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作表、看平均住院日、
6年以上。
床位使用率。

二级甲等医院评审对信息化的要求

二级甲等医院评审对信息化的要求（摘自2012年12月版考评细则）一、必须要有的项目㈠：★5.能够开展传染病网络直报工作。

（现场查看网络直报相关建设情况。

不符合单项否决。

）㈡、6.具备良好的信息化管理系统。

（查看HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。

每开展一项加2分。

）说明：HIS、如门诊收费、住院、药品管理等医院基本的管理系统LIS、检验科信息系统PACS、影像科信息系统EMR、电子病历系统二、需要信息化支持的功能㈠、4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。

（检查抗菌药物管理制度。

随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣2分。

）㈡、5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。

（查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况；查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）；无手术分级管理方案扣3分，重大手术不审批扣5分。

）㈢、7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施。

（现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。

每发现一处缺陷扣1分）㈣、4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的收费项目。

特殊实验室取得审批许可。

㈤、完善的报表系统（涉及各科室对内或需要上报的数据）。

二甲评审要求

五、信息与图书管理（要求内容）评审标准评审要点6.5.1建议以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立个部门间的组织协调机制，制定信息化发展规划，由于信息化建设配套的管理制度6.5.1.1建议以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构【C】1、有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议2、依据医院规模，设置信息还礼专职机构和人员【B】符合‘C’并1、院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录2、建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制【A】符合’B’并不断完善信息使用管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意6.5.1.2制定信息化建设中长期规划盒年度工作计划【C】1、有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划2、信息化建设规划与医院中长期规划一致【B】符合‘C’并1、规划内容包括实施方法、实施步骤、工作分工。

经费预算等【A】符合’B’并年度目标明确，量化可行，有追踪机制6.5.1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度【C】1、有多部门共同参与与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度2、医院相关规章制度与信息化工作要求相适应【B】符合‘C’并根据医院管理需要盒信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度【A】符合’B’并有效执行、效果良好。

6.5..2. 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，为医院管理临床医疗盒服务提供包括决策支持在内的技术支撑6.5.2.1医院管理系统应该满足医院管理需求【C】有医院管理系统信息系统（HMIS)和医院资源管理系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理要求。

评审标准评审要点【B】符合'C',并有决策支持系统（DSS)【A】信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。

医院信息化建设规范与评审标准 Microsoft Word 文档

医院信息化建设标准与评审标准根据卫生部制定的《全国卫生信息化发展纲要2003-2010年》〔卫办发[2003]74号〕和《山西省“十一五”信息化规划》〔晋政办发[2007]13号〕，为了促进和标准医院的信息化建设，提高医院的管理与业务工作水平，实现医院内部、医院之间和医院与全省卫生系统的互联互通；建立面向医院、面向社会公众和患者、面向卫生行政部门的高效、快捷、方便、优质的医疗卫生信息共享与服务体系；充分利用医疗卫生资源，利用信息化的战略先进性，努力提高人民群众的健康水平，特制定我省的医院信息化建设标准与评审标准。

一、内容与标准1．信息化基础建设。

主要有管理机构与职责、建设规划、运行要求、人员培训、规章制度、安全措施、应用评价等内容。

医院信息化基础建设见附件1，医院信息化基础建设评分标准与方法见附件2。

2．医院信息系统建设。

医院信息系统建设已经成为涉及临床、医技、影像、化验、财务、管理、后勤等全院各方面的一项基础建设,也是各医院都在不断投入、不断建设的一项重要工程。

按照卫生部制定的《医院信息系统软件基本功能标准》和我省卫生信息化发展的需要，各医院要加快临床诊疗系统、医学影像系统、实验室管理系统等的建设，逐步建成数字化医院与患者诊疗信息共享的网络应用与服务体系。

医院信息系统建设见附件3，医院信息系统建设评分标准与方法见附件4。

3．网站建设与网络服务。

为了贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》〔中办发[2005]12号〕精神和国务院关于公用事业单位推行办事公开制度的各项要求，进一步推动标准医院院务公开，促进医院依法执业、亮证经营、和谐医患关系，满足群众就医需要。

按照山西省卫生厅《关于做好山西卫生信息网内容保障与应用工作的通知》(晋卫[2005]58号)要求，各医院、执业〔助理〕医师和注册护士，要做好单位网站和医护人员网站的内容保障工作；通过网上预约挂号和分时段预约就诊等功能，做好网上应用工作；积极开展网上医患互动，并通过“一日清单”、“一单通”等网上查询功能提供便民服务；逐步推行在全省各医院通用的，能够提供患者诊疗信息和健康档案的健康管理卡〔医疗就诊卡〕；建立执业医师诊疗信息服务库，提供诊疗信息咨询服务。

二甲标准实施细则分解-信息科

病案科
1、病案工作制度和人员岗位职责
2、病案工作流程
3、提问
2.有病案工作流程。
病案科
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
院感科
【B】符合“C”，并
1、科室人员培训规划
2、继续教育相关证明
3、自查记录
1.有人员培训的规划。
院感科
2.有参加病案专业继续教育的记录。
职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。
落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
医务科
【A】符合“B”，并
当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
医务科
（1）未发生统计数据上报信息严重错误。
（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。
4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
用药监控软件系统、查看
有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。
药剂科
【A】符合“Ｂ”，并
1、查看
2、监管记录
1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。

二甲医院评审标准与评价细则

项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（四）组织机构和管理(20分)
4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4
①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况。
要点中有一条达不到扣1分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（六）信息管理(20)
6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
4
①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。

二级医院信息化标准

二级医院信息化标准随着信息技术的不断发展，医院信息化建设已经成为医疗行业的发展趋势。

作为医院信息化建设的重要一环，二级医院信息化标准的制定和实施显得尤为重要。

本文将围绕二级医院信息化标准展开讨论，探讨其意义、内容和实施路径。

一、意义。

二级医院信息化标准的制定和实施对于提高医疗服务质量、提升医院管理水平、优化医疗资源配置具有重要意义。

首先，信息化标准可以规范医院信息化建设，提高医疗信息系统的安全性和稳定性，保障医疗信息的准确性和完整性。

其次，信息化标准可以促进医院各部门间信息共享和协同工作，提高医疗服务效率，优化医疗流程，提升患者就诊体验。

再次，信息化标准可以为医院管理决策提供准确、及时的数据支持，帮助医院领导科学决策，提高医院整体管理水平。

二、内容。

二级医院信息化标准应包括医疗信息系统硬件设施、软件系统、信息安全、数据标准、信息共享等多个方面。

在硬件设施方面，应包括计算机设备、网络设备、服务器设备等的配置标准和规范；在软件系统方面，应包括医疗信息管理系统、影像系统、实验室信息系统等的建设要求和标准；在信息安全方面，应包括数据备份、数据加密、系统权限管理等安全措施的规范；在数据标准方面，应包括医疗信息数据的格式、编码、识别等标准；在信息共享方面，应包括医疗信息的共享范围、共享权限、共享流程等规范。

三、实施路径。

二级医院信息化标准的实施应遵循科学、系统、渐进的原则。

首先，应根据医院实际情况，结合国家相关政策法规，制定医院信息化建设规划，明确信息化标准的制定目标和范围。

其次，应成立信息化标准制定工作组，由医院领导、信息化专家、临床医生等组成，制定医院信息化标准，并进行内部评审和修订。

再次，应根据信息化标准，逐步推进医院信息化建设，包括硬件设施更新、软件系统升级、信息安全加固、数据标准化、信息共享平台建设等方面。

最后，应建立健全的信息化管理体系，包括信息化标准的宣传培训、执行监督、效果评估等环节，确保信息化标准的有效实施和持续改进。

河北省二级综合医院信息化评审标准

1.5.9、一项作不到扣1分
1.5.10、1项不符合要求扣1
4加强图书室的管理，实现全院信息资源共享
1.5.11、中外文医学图书和期刊满足医教研需要，建有电子阅览室，具有医学期刊等数据库，知识库查询功能，有50种以上的中文图书。
3
1.5.11、查现场及有关登记或记录。
1.5.11、没有外文期刊扣1分，图书量不足扣0.5分。
1.5.4、未建网站扣3分，未有触摸查询机扣1分，没有电子显示屏扣1分。
2信息系统运行稳定、安全、高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和回
1.5.5、医院信息系统支持医院内部医疗信息、设备信息、药品信息、人员信息、管理信息的数据化采集、处理、存储、传输、共享等，为医院管理、临床医疗和服务提供决策支持。
1.6.7、有信息安全管理制度，操作规程及值班管理日志。网络安全及信息保密规则，电子病历的管理制度、查阅制度，操作权限分级管理制度，严格执行，相关记录完整。
1.5.8、健全系统监督机制，本院信息化领导小组定期检查并有记录，内容齐全，有网络应急预案。预案措施有效。
1.5.9、有防非法侵入、防病毒以及数据系统实时备份机制，安装使用网络监控及其管理软件。定期检查安全隐患，及时解决安全问题。备用设备完好，机房基础设施完善，有不间断电源，防火，防雷击等措施。
1.5.10、信息化专业人员能力，梯队建设与信息化建设与运行的任务相适应。
3
2
3
2
1.6.7、看文件，现场看。
1.5.8、查检查记录，查应急预案内容。
1.5.9、实地考察软件运行，看检查记录。
1,5.10、查资料。
1.6.7、缺一项制度扣0.5分，无操作权限分级管理扣1分。
1.5.8、无记录扣1分，无预案扣1分

二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点

二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点二甲综合职责评审细则是用于评估二甲级医院的医疗质量和医疗安全控制体系的全面性和有效性的标准。

医疗硬件条件是二甲医院的基础设施和服务质量的保障，评价硬件条件是二甲医院评审中的重要组成部分。

在二甲综合职责评审中，对医院硬件条件的评价主要包括以下几个方面：1. 建筑环境设施医院环境设施的安全和卫生状况对患者和医务人员的身体健康有着直接的影响。

医院建筑必须具有强大的抗震、抗风等性能，并配套有防火系统、燃气控制、排水系统、通风空调系统等设施。

在评审中，需要对这些设施进行检查，确保其符合相关安全标准。

2. 医疗设备医疗设备是医院的重要物质资产之一，也是医院日常治疗工作的基本保障。

因此，在评估医院硬件条件时，需要对医院的诊疗设备进行全面评估，包括对电器安全性、运行试验、质量保证、标志标识、检修记录、计量成本等方面进行评价。

3. 医院信息化管理系统医院信息化管理水平的高低，是影响医院医疗质量、效率、安全的重要因素。

在评审中，要对医院信息化管理系统的完善程度、功能性、安全性等方面进行全面检查和评价，包括信息化设备和系统的配备情况、网络安全工作、电子病历管理系统等方面。

4. 医疗护理设施护理设施是保障患者安全和满意的重要保障措施。

在评审中，会对医院的床位数目、卫生间数目、隔离病房设置、病房设备、术前术后护理区等方面进行评估。

医院应在保障患者安全的基础上，利用信息技术等手段提高护理服务品质和效率。

5. 药品管理药物管理是医院保障患者用药安全的基础保障工作。

在评估中需要了解医院药品采购、管理、存储、发放等方面的情况，要求对医院药品使用情况进行记录，定期统计并控制药品质量，加强药品使用、管理的规范性。

医院应对负责药品管理和使用的医务人员进行培训考核，并建立完善的药品调查和报告制度，及时对药品问题进行研究和处理。

6. 医疗废物管理医疗废物是医院医疗活动中不可避免的产物。

但如果处理不当，会对医务人员和环境带来非常大的危害。

二级甲等医院评审标准与评价细则

无制度或制度未落实扣2分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（六）信息管理(20)
1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
2
①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。

二级甲等医院评审对信息化的要求

二级甲等医院评审对信息化的要求（摘自2012年12月版考评细则）一、必须要有的项目㈠：★5.能够开展传染病网络直报工作。

（现场查看网络直报相关建设情况。

不符合单项否决。

）㈡、6.具备良好的信息化管理系统。

（查看HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。

每开展一项加2分。

（检查抗菌药物管理制度。

随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣2分。

）㈡、5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。

（现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。

每发现一处缺陷扣1分）㈣、4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的收费项目。

特殊实验室取得审批许可。

㈤、完善的报表系统（涉及各科室对内或需要上报的数据）。

二甲医院评审标准及评价细则

4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
2
查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
2
现场考核、检查。
无制度扣1分，服务不规范扣1分。
5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。
4
按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③使用ICD编码，编码错漏率少于1%；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。
①无院长目标责任制扣1分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1分；③重大事项未经集体讨论扣3分。

二级甲等医院评审标准与评价细则

二级甲等医院评审标准与评价细则创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

3 查人事资料和职工花名册。

①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。

2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。

二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科：设儿内科、新生儿科。

3 同上。

一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。

3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。

1.5 同上。

每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。

4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

2 同上。

每缺一科扣0.2 分。

5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。

0.5 同上。

每缺一室扣0.5 分。

2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。

1 查资料。

超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。

2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。

4 听汇报、查资料。

了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。

病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。

二甲医院评审标准与评价细则

3
同上。
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣分。
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
同上。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168分）
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
创建部门
部门负责人
主管领导
（一）科室设置(10分)
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3
查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣分。
5
①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）

二甲医院信息化评审细则