儿童入园(所)健康检查表
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儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月
日
既往病史 1、先天性心脏病
2、癫痫
3、高热惊厥 4、哮喘
5、其他
过敏史 体重
kg 评价
儿童家长 确认签名
身长 （高）
cm 评价
皮肤
左
眼
体格 检查
右
左 视力
右
左 耳
右
牙齿数 口腔
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
Hale Waihona Puke Baidu心肺
血红蛋白 （Hb）
辅助 检查
其他
肝脾
外生殖 器
丙氨酸氨 基转移酶 （ALT）
其他
检查 结果
医生意 见
医生签名： 体检日期 ： 年 月 日
检查单位： （检查单位盖章）
姓名
性别
年龄
出生日期
年月
日
既往病史 1、先天性心脏病
2、癫痫
3、高热惊厥 4、哮喘
5、其他
过敏史 体重
kg 评价
儿童家长 确认签名
身长 （高）
cm 评价
皮肤
左
眼
体格 检查
右
左 视力
右
左 耳
右
牙齿数 口腔
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
Hale Waihona Puke Baidu心肺
血红蛋白 （Hb）
辅助 检查
其他
肝脾
外生殖 器
丙氨酸氨 基转移酶 （ALT）
其他
检查 结果
医生意 见
医生签名： 体检日期 ： 年 月 日
检查单位： （检查单位盖章）