良性前列腺增生微创手术方法比较(一)(精)

良性前列腺增生微创手术方法比较(一)

良性前列腺增生（BPH）是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。多在50岁以后出现症状。对于轻度和中度增生的患者,保守治疗有一定的疗效,但对于重度增生的患者特别是残余尿较多的患者仍需手术治疗才能解除梗阻,手术治疗作为治疗BPH的有效方法,得到全世界范围的认可〔1〕。对于那些尝试拔除导尿管失败、再发泌尿系感染、持续血尿膀胱结石、肾衰竭病人、高美国泌尿协会评分的病人也是最好选择〔2〕。近年来,随着腔内技术的日趋完善成熟及各种新技术的广泛应用于前列腺增生的治疗,使高危患者治疗的安全性以及远、近期治疗效果明显提高，随着微创的发展,越来越倾向于运用微创手术方式代替传统的开放手术方式。

1.经尿道前列腺切除术（TURP）经历TURP后的病人PSA显著下降，术后60天仍能稳定维持低水平〔3〕，在合并有膀胱结石的患者行TURP出血少、创伤小、恢复时间短〔4〕。成本方面前期调查治疗花费约615.00美元（平均300-1300美元）〔5〕。Nigel Armstrong等也对手术治疗的成本进行研究，证实TURP并不是花费最多的术式〔6〕。中枢神经系统的改变，循环和电解质紊乱是TURP的主要并发症，称作TUR综合症，是由于灌注液的大量吸收，经研究发现使用5%葡萄糖或0.9%平衡生理盐水灌注液，术后发生TUR综合症的几率小，且术后留置尿管时间、住院时间短〔7〕。Chang-Jun Yoon等还研究发现使用双极组织管理系统可以克服TURP的并发症，因为其有较少的热损害和较好的可见度，在术后留置导尿管和住院天数方面，比单极是更有效的，能给让传统TURP有更好的选择〔8〕。虽然TURP目前在前列腺手术中占有主导地位,但在临床工作中应结合TURP和SPP的优缺点,根据患者及术者的具体情况选择合适的术式,以保证手术的安全,获得更好的治疗效果〔9〕。

2.经尿道前列腺汽化电切术（TUVP） TUVP和TURP在改善前列腺增生的症状是等价的，但是也有一些区别，C Fowler等的研究发现，全面测量血细胞计数、尿素和电解质24小时测量、以及住院期间和随访记录的副作用的基础上，在症状持续改善24个月后，两者之间的区别有不同，TUVP发生严重事件概率和出血不止是少见的，但TUVP使用的一次性电极比TURP的可重复使用的电极更贵〔10〕。TUVP价格相对低廉，较安全，较适合初学者选用。而对于TURP，仍是操作熟练者的首选。

3.经尿道前列腺剜除术（TUERP）继单纯尿道前列腺剜除术后，现今有联合钬激光的经尿道钬激光前列腺剜除术，国外文献报道有许多优点如：不需术后膀胱冲洗，出血少，术野清晰，术中输血比例为1/1000，而TURP为5/100，较TURP而言迟发型出血的发生率也明显减少。明显缩短了大体积前列腺的手术时间，弥补了TURP的不足，不发生TUR综合症，对手术时间没有明确限制达到与开放手术完全相同的解剖学目标，对前列腺尖部的处理远胜TURP一筹〔11〕。TUERP是一种完全性极高手术方法，术中损伤周围组织脏器，术后尿失禁、勃起功能障碍等并发症降低，在减轻排尿症状、改善生活质量、提高最大尿流率和减少膀胱残余尿量等尿动力学指标方面均较术前有显著改善〔12〕。

4.等离子体下前列腺切除术（PKPP）经尿道等离子体双极前列腺切除术它有着术中出血少、视野清楚、并发症少等优点，也是治疗BPH的常用方法，TUVP切除术，迅速使组织汽化，在创面下形成一条具有屏障作用的脱水带，静脉窦开放减少，降低出血率，具有较高的安全性和可操作性。PKPP是低温切割，切割

时表面温度仅为40-70摄氏度，且切割的同时有较好的止血效果，于是相比TURP和TUVP手术视野更清晰。但是PKPP也有电切环较小、切割速度慢、效率低的特点〔13〕。而相对开放手术，pkpp有相似疗效，且更具有创伤小、出血少、并发症少、适应广、更安全，并且设备价适中，是治疗BPH的理想方法之一〔14〕。

5.铥激光剥橘式前列腺切除术铥激光是一种新的外科可选择持续脉冲模式并且可以调节波长从1.75-2.22微米的激光，它改进波的空间传输质量组织切割更精确，随访至术后3个月时，无新增勃起功能障及逆射精病例，证明铥激光治疗良性前列腺增生安全有效。在1994年Gilling et al曾介绍钬激光治疗前列腺增生，尽管手术安全有效，但是钬激光相对铥激光有一些局限性，例如它的热量能使正常区域受到损害，波长范围一般在400-500微米，而相对于TURP手术来说，并发症是显著减少的〔15〕。

6.经尿道前列腺探针消融术（TUNA）该术式使用低级别的射频能源（460千赫）直接作用增生组织使之坏死并能选择性保留毗邻尿道和其它结构。但TUNA 介绍入临床实践仅仅在中低水平，有证据证明TUNA是一种相对有效和安全的技术，它可以最终让患BPH的病人有一个选择，但是它不能达到TURP相同的有效水平，但是另一方面，TUNA比TURP在复发率，麻醉剂量，住院天数方面更胜一筹〔16〕。

7.腹腔镜耻骨后单纯前列腺切除术 TURP虽然被视为BPH的“金标准”但它仅适用于中小体积（一般小于60g），对于大体积的前列腺增生一般采用单纯耻骨后前列腺切除术。

用以解决TURP所带来的TUR综合症等并发症，现今用腹腔镜耻骨后单纯前列腺切除大体积的BPH很好的解决了这个问题，通过Han Ki Yun等人的研究，运用国际前列腺症状评分（IPSS）分析认为腹腔镜耻骨后单纯前列腺切除术是一种有效的治疗术式〔17〕。

8.KTP激光汽化器 KTP激光是一种波长532纳米绿激光，可以通过灌注液水体被前列腺组织高度吸收，为在水环境下对软组织进行汽化祛除的最理想工具，能实现在通水冷却的情况下高效汽化前列腺组织不引起周围组织水肿或引起周围组织轻度水肿手术时间短〔18〕，故又名前列腺光汽化器（PVP）。虽然目前PVP在大前列腺（大于100ml）、减少逆精危险等方面有优势，但是它的较高的复发率、再次手术率及缺乏与其它BPH的治疗（例如钬激光）直接证据研究说明还需要进一步的临床实验研究〔19〕。随着医学科学技术的迅猛发展,各种良性前列腺增生症，的微创治疗方法,不断涌现,如TUVP、HoLEP、PVP等,其长期疗效和并发症需进一步研究。只有通过实践和时间的考证才能确定其在良性前列腺增生治疗中的地位。

参考文献

〔1〕汪洋等.良性前列腺增生症治疗的研究进展.中国实用医药.2010,5:252-255.

〔2〕What’s best for your patient with BPH The journal of family practice 2009,58:241-247.

〔3〕Roberto C Prostate Specific Antigen Levels Following Transurethral Resection of the Prostate Clinical Urology 2008,34:41-48.

〔4〕王科峰等.两种手术方法治疗良性前列腺增生合并膀胱结石比较.生物医学