临床医生读片建议

夹角锐角：急性栓子
环征：急性栓子
轨道征、环征：急性栓子
多平面重建－MPR

肺野外带的实变影

肺梗死？肺炎？肺不张？ 如何鉴别

胸膜反应，胸腔积液 马赛克征 条索影 间接征象为非特异征象，不能判断是否有肺栓 塞，其他疾病亦可以引起同样的改变
肺栓塞CT间接征象
肺梗塞（30％）

具体的某一分支的辨别相对于临床医生具有一定难度， 可以不需掌握
肺动脉与肺静脉的分辨
临床医生在CT诊断中最困惑的是什么？


了解必要的血管解剖 血管解剖和气管走行的关系
伴行 血管分支可以参考肺窗的气管走行


肺血管分支命名规律

前、尖、后 内、外；上、下 背、内、前、外、后

主肺动脉（MPA）
可以累及食管、气管、支气管致发生狭窄或梗阻。 少数患者可同时发生颈部纤维化和腹膜后纤维化。
Ao
钙化 LPA
LPA
PA
RCA
LPA
RPA
LPA
PA
男34岁 结核病史 RPA 慢性纵隔炎 肺动脉 主动脉 受累 肺动脉高压
PA
缩窄性心包炎术后，纵隔炎，右肺动脉被纵隔纤维 化包围狭窄 右侧肺血少，左侧肺血多； 肺动脉高压，右心房扩大。


主肺动脉（MPA）

左肺动脉（LPA）
左上叶动脉
左上叶尖段(L1) 左上叶后段(L2) 左上叶前段(L3)
右肺动脉（RPA）
右上叶动脉
右上叶尖段(R1) 右上叶后段(R2) 右上叶前段(R3)
左舌叶动脉
上舌段(L4) 下舌段(L5)
右中叶动脉
内段(R4) 外段(R5)

连续读片，左右分别读片


急性肺栓塞征象：
充盈缺损，指充满造影剂的肺动脉管腔内未充盈部 分的征象，未充盈的可以是血栓，瘤栓等 肺动脉管腔内的充盈缺损，充盈缺损位于管腔中心, 周围环绕造影剂（环征或轨道征） 偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角，血 栓蓬松 骑跨型血栓（鞍状血栓） 血管管腔突然狭窄/截断 栓塞血管较同级肺动脉增粗
肺栓塞CT间接征象
胸腔积液
马赛克征
肺梗死

右心功能判断 右室增大

如何判断 室间隔 右室横径/左室横径

主肺动脉增宽：测量位置一般位于右肺动脉水平

正常直径不大于30mm，较同水平升主动脉小 非绝对，年龄、身高等因素会有影响

主肺动脉增宽，右室增大可以间接判断右心功能
肺动脉高压（55-65%)
Angiography
原发性肺动脉纤维肉瘤 女 38 胸闷气短半年；

大动脉炎：动脉壁内、外膜纤维化，滋养血管闭塞，中膜破
坏、萎缩。

主要累及主动脉-主要分支；累及肺动脉约占 50% 。 累及肺动脉狭窄或闭塞.可继发血栓形成。 CT可以观察管壁的增厚，管腔狭窄，闭塞、缺支。 肺动脉累及以 RPA LPA，以RSPA多发. 体动脉受累征象，为大动脉炎定性诊断提供重要证据。


肺动脉内附壁充盈缺损影，一般与管壁呈钝角， 即栓子呈收缩改变 肺动脉分支完全闭塞，管径明显小于正常血管 血管壁的不规则增厚 血管内皮瓣样分割，呈璞样征 10%的患者血栓可见钙化
夹角钝角
正常血管
慢性栓塞后血管 收缩变细，闭塞
附壁充盈缺损， 累及主肺动脉 及右肺动脉
管壁不规则
附壁充盈缺损
双下肺动脉及分支慢性肺栓 塞，栓子呈蹼样，境界不清 楚，相应动脉管径不宽。
肺栓 显 肺 左 野子 示 动 下 可向 不 脉 肺 见下 清 内 动 梗延 。 不 脉 塞伸 右 规 慢 灶进 下 则 性 。入 肺 充 肺 基动盈栓 底脉缺塞 段内损、 动中，右 脉心管下 ，型腔肺 基充变动 底盈窄脉 段缺，急 动损远性 脉，端肺 增管分栓 宽腔支塞 ，增细。 右宽小左 下，，下

多平面重建（MPR）：


曲面重组（CPR）：

左肺动脉侧位（左侧位）
右肺动脉侧位（右侧位）

解剖定位：将左右肺动脉干作为读片起点

优点：解剖清晰，易于辨别肺动静脉 缺点：分为上下两部分 自左肺动脉或右肺动脉干向上或向下分别读片 左心房Biblioteka Baidu肺静脉 右心室—肺动脉 上叶：前、尖、后 右中叶：内、外；左舌叶：上、下 背段，内、前、外、后基底段
右肺动脉干、右肺上叶 动脉、左下肺动脉慢性 肺栓塞，栓子呈附壁型， 管腔变窄。右心房、右 心室明显增大。支气管 动脉增粗。
急性肺栓塞
慢性肺栓塞
栓子形态
1.中心型,栓子与管壁呈 锐角 2.栓子比较规则
清楚 正常或增粗 正常，清楚。近端动脉 完全闭塞时，远端动脉 可因造影剂含量少而显 示不清
1.附壁型，栓子与管壁呈 钝角 2.蹼样,不规则型
M， 51y， 白塞氏病，肺动脉瘤，血栓形成。

慢性纵隔炎多为肉芽肿样，常由原发肺结核或组织胞质菌病 感染所致，起病缓慢，在纵隔形成致密的纤维组织。 其他：放线菌、结节病、梅毒、外伤后纵隔出血、药物中毒、 自身免疫等，均可引起纵隔纤维化。部分患者的病因不明。


累及范围：前中纵隔的上中部。侵犯大血管、腔静脉、肺动脉；


右心扩大，右室壁增厚，壁厚度>3mm，右室短 径：左室短径>1，比例明显失调 中心肺动脉扩张 支气管动脉扩张，>1.5mm 盘状肺不张，条索影 马赛克征
肺动脉扩张，右下肺 动脉可见附壁充盈缺 损，与管壁呈钝角
马赛克征
右下肺动脉长条 样附壁充盈缺损， 与管壁呈钝角
纵隔内迂曲支气管动脉 扩张，右肺动脉分支纤 细，无造影剂充盈，左 侧肺动脉代偿性扩张


易于与慢性肺栓塞混淆的疾病

大动脉炎，肺动脉型 肺动脉非特异性炎症 纵膈炎 中叶综合征 慢性阻塞性肺病所致的肺动脉闭塞
原发肺癌（纵隔癌），转移癌，压迫、包绕、浸蚀
肺动脉；
肺小动脉肿瘤栓塞；
原发性肺动脉肿瘤。
男 56 中央型肺癌 化疗后1年，肿瘤复发、 纵隔转移，浸润右肺动脉。 肺小动脉瘤栓（蓝色↑）。
左下叶动脉
下叶背段(L6) 下叶前基底段(L7) 下叶内基底段(L8) 下叶后基底段(L9) 下叶外基底段(L10)
右下叶动脉
下叶背段(R6) 下叶前基底段(R7) 下叶内基底段(R8) 下叶后基底段(R9) 下叶外基底段(R10)
肺 动 脉 分 支 解 剖


栓子大部吸收后残留的纤维条索样影，成带状、 细条状充盈缺损位于肺动脉管腔中间或分叉处， 类似鸭掌脚蹼，所以称为‘璞样征’ 多层连续相似征象，呈线状、条状
右下肺动脉干及外基底段动脉慢 性肺栓塞，栓子呈蹼样，边界不 清楚，动脉管腔未见增宽。
右下肺动脉及左肺上叶尖后段慢性肺栓塞，管腔内栓子边界不清楚， 相应动脉管径变细。
正常主肺动脉径不大于30mm， 径较同水平升主动脉小
胸腔积液(32%)
（1）右心室最大短径与左心室最 大短径之比，正常情况下<1.0，右 心功能不全时比值增大。 （2）室间隔正常情况下凸向右心 室方向，右心功能不全时变平直， 甚至凹向左心室方向，并可出现矛 盾运动。
R a V
LV b RA RA
a RV a b LA
a RV
LV LV
LV
b b
LA
a:b ＜ 1 右心正常心脏
● PE ●
a:b ＞1 ； 室间隔向左室侧弯曲，右室增大的征像
右室增大 a : b ＞ 1 ，是30天死亡率的一个独立预测因素； PE 右室正常 a : b ＜ 1 ，无事件转归的阴性预测值为100%
（95%可信区（CI)下限为94.5%）
主肺动脉 直径增粗
肺实质 Mosaic灌注
支气管 动脉的 显示
附壁性肺 栓塞，与 动脉管壁 呈钝角。
CT表现包括：(a)右心室增 大，左心室变小，提示为慢 性右心功能不全 (b)室间隔 向左心室方向凸出。
右肺上叶动脉及前段动脉 慢性栓塞，管腔内不规则 充盈缺损，管径变细，远 端动脉分支细小。支气管 动脉增粗。
北京朝阳医院放射科 马展鸿 2014.9.26

需要掌握什么？

就肺栓塞而言，临床医生首先需要了解的是患者是否 有肺栓塞？是多发的还是单发的？大面积、次大面积 还是非大面积？是急性还是慢性？有没有肺动脉高压？ 心功能如何？ 上面几个问题关系到患者的下一步治疗方案，所以相 对重要，临床医生应该掌握


容积重现（VR）：

直观的观察肺动脉缺支，狭窄，对腔内充盈缺损显示不满意，仅 可以见到肺动脉不规则或凹凸不平； 对分辨肺动脉分支具有一定的作用。 任意角度重建，用于显示肺动脉腔内充盈缺损，对鉴别腔内还是 腔外具有一定作用。仅提示肺动脉内有栓子还是无栓子，无法解 剖定位 曲面重组法的重要意义便是可以将中心线全程显示在一个平面内， 并可以以中心线为轴线360度方向上各个方向的信息，给疾病诊 断提供了很大的帮助
不清楚 变细 变细，不清楚，动脉分支 管径不成比例
栓子边界 动脉管径 远端分支情况
引起的右心功能不 右心房、室可增大，程 度较轻，右室壁不厚 全的表现
右心房、右心室增大明显 ，左右室比例明显失调， 右室壁增厚

易于与急性肺栓塞混淆的疾病
肺动脉原发肿瘤：肺动脉肉瘤等 肺动脉瘤栓，罕见，影像学无法鉴别是否为血栓还是 瘤栓，或者是二者均有 肺动脉内血栓形成

诊断： 大动脉炎 “肺动脉型”
男 50， 反复肺炎、右肺中叶综合征；右肺中叶实变不张，中下叶肺动脉狭窄
PH RV RA RA RV
肺大泡、支扩、膨胀不全
F 19, 自幼左侧肺炎 RVH, PAH；SPA:60mmHg 左下肺动脉发育细小，狭窄
主要为心脏瓣膜损害：心内膜炎，累及主动脉瓣、二尖瓣脱垂、关闭不全 房间隔瘤并发血栓形成。 血管病变： • 动脉炎：淋巴细胞、浆细胞浸润，弹力纤维破坏， • 动脉瘤－真性、假性，游走性、多发性、重复性。占48% • 静脉炎；急性血栓性静脉炎 ，占20% • 肺动脉炎：肺动脉炎（大、中） 、 动脉瘤、血栓形成。
疑诊肺栓塞
D-dimer升高
超声心动图、 x线胸片
正常
右心负荷增加
其他
CTPA
仍高度怀疑肺 栓塞
阳性
阴性
诊断不清或需 进一步治疗
禁忌CT检查
抗凝或溶栓治 疗
其他
肺动脉造影
MRPA，核素