医学影像-执业医师考前X线读片
执业医师技能考试X线诊断ppt课件
Colle‘s骨折伴尺骨茎突撕脱性骨折
桡骨远端近腕关节约2-3CM处见一横行透亮线，骨皮质中断不连续， 骨小粱中断。远折端向背侧向桡侧移位约0.5CM。折端向背侧成角。 尺骨茎突可见一明显透亮线，骨皮质中断不连续。未见明显移位。
59
胫骨下段螺旋型骨折 对位对线可、踝关节关系正常。
60
青枝骨折
桡骨下段局部骨皮质皱折、凹陷，骨小梁扭曲，向两侧稍隆起，骨
8
肺脓肿
右下肺野近心膈处可 见一类圆形致密影， 约5×5Cm大小，边 缘尚清晰，肿物内密 度均匀，其上方可见 两个液气平面。余肺 心膈（-）。
9
右肺中央型肺Ca 并右上肺叶不张
（正位）
右侧肺门影增大。 肺门处见一致密肿 块影，肿块密度欠 均匀，边界不清。 右上肺叶为片状均 匀实质密影，下缘 以水平裂为界，水 平裂呈弧形向上移， 左侧肺野可见代偿 性肺气肿。后肋隔 角变浅（提示少量 胸水）侧位片见下 图。
10
右 肺 中 央 型 肺 癌 并 右 上 肺 叶 不 张 侧 位
11
侧 位 片 见 下 图 ）
呈 分 叶 状 ． 侧 位 片 见 肺 门 增 大 ， 密 度 增 高 ， 可 见 肿 块 （
左 肺 门 区 有 一 类 椭 圆 形 肿 块 影 ， 密 度 欠 均 匀 ， 边 缘 毛 糙 ，
左 侧 中 央 型 肺 Ｃ Ａ （ 正 位 ）
12
左 侧 中 央 型 肺 Ｃ Ａ （ 侧 位 ）
13
右下肺周围 型肺Ca （正位）
右下肺内可见约 6×5cm大小圆 形实质肿块影， 其密度欠均匀， 呈分叶状，边缘 较模糊有毛刺状， 可见兔耳征。肿 块位于右肺中叶 内基底段。侧位 片见下图。
14
右 下 肺 周 围 型 肺 癌
影像学---X线读片
影像学---X线读片胸部X线片系统读片原理24个字母（A-X）系统读片法，可以减少漏诊。
胸部X线片系统读片原理A（Airway）气道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直线经过，气管有无移位，有无纤维组织牵拉使肺容积缩牵、过度充气及压迫。
有无支气管气管巨大症，肺叶开口压迫、狭窄、隆突受压等支气管肺癌征象。
B（Bone）肋骨距是否某侧缩窄，肋骨有无缺损，如第一肋骨上缘缺损，有硬皮病、类风湿性关节炎的可能。
第7~9肋骨下缘缺损示主动脉狭窄，见于儿童先天心脏病；法乐氏四联症可见左肋下缘缺损。
咳嗽所致骨折，可见于6~9肋，第7肋腋后线可见叉形肋。
鸽胸与先天性房室间隔缺损相关，也见于儿童哮喘症或脊柱侧凸严重时伴通气功能降低者。
骨脱钙可见于类固醇治疗患者、老年、肾病、或其他代谢病者。
C(Cor)心脏右缘有两弓，左缘有四弓。
右两弓消失见于漏斗胸、右中叶萎缩、肺炎。
形状变化或心脏扩大，见于先天性心脏病、心力衰竭。
D（Diaphragm）膈肌右高于左半个肋间隙，一侧高，考虑胸部肿瘤、纤维组织牵拉、膈下脓肿。
半侧膈肌升高考虑外伤、中风、颈部感染或肿瘤、肺炎或放射治疗后。
右侧可见膈肌伴弯刀征。
医学.教育网原。
创E（Esophagus）食管位于气管右，若有空气液面，考虑食管不能松驰或狭窄。
F（Fissures）肺裂将各肺分为各叶，左右各有一斜裂，右侧有横裂，斜裂下端止于膈肌，决不止于前胸壁，有异常时示有病变。
G（Gastric bubble）胃泡在左侧，若在右，考虑内脏转位，胃泡不见，考虑食管不能松驰。
胃泡在心右可能为膈疝。
H（Hila）肺门移位示肺部分萎缩、过度充气等，肺门区扩大可能是肺癌转移、肺内感染、免疫疾病或结节病。
I（Interstitium）间质性浸润分两型，间质型看上部心前区，下部可因妇妇女乳房影加重。
肺泡型浸润，因肺泡灌注水、脓、血或蛋白质样物质，见于Goodpasture氏征、肺含铁血黄素沉着症、鳞状上皮脱落间质性肺炎等。
X线读片培训资料临床执业医师实践技能考试读片精选
左 侧 胸 腔 积 液
左 肺 液 气 胸
X线平片（正位）
法 洛 四 联 症 （ 靴 形 心 ）
Hale Waihona Puke 高 心 （ 靴 形 ）风 心 病 （ 梨 形 心 ）
梨 形 心 （ 二 狭 ）
普 大 心
普 大 心
膈下游离气体
消 化 道 穿 孔
肠 梗 阻 （ 肠 胀 气 ）
肠 梗 阻 （ 左 上 腹 肠 曲 ）
胃 窦 小 弯 侧 龛 影
胃 溃 疡 小 弯 侧 龛 影
乙 状 结 肠 癌
正 常 腕 关 节
正 常 肘 关 节
正常膝关节X线表现（图）
骨 折
Colles
尺 骨 中 骨 折
左 肱 骨 骨 折
正 常 胫 腓 骨
线 正 侧 位
X
右 胫 腓 骨 骨 折
左 腓 骨 骨 折
桡 骨 骨 骺 分 离
正 常 胸 片
大 叶 性 肺 炎
大 叶 性 肺 炎
支 肺
9、要学生做的事，教职员躬亲共做；要学生学的知识，教职员躬亲共学；要学生守的规则，教职员躬亲共守。2021/9/42021/9/4Saturday, September 04, 2021 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2021/9/42021/9/42021/9/49/4/2021 10:26:32 AM 11、只有让学生不把全部时间都用在学习上，而留下许多自由支配的时间，他才能顺利地学习……（这）是教育过程的逻辑。2021/9/42021/9/42021/9/4Sep-214-Sep-21 12、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。2021/9/42021/9/42021/9/4Saturday, September 04, 2021
执医辅导(影像)
普通X线诊断
• 心影增大
–二尖瓣型：梨型 –主动脉型：靴型 –普大型
普通X线诊断
• 正常腹部平片
–轮廓 –无异常密度 –无膈下游离气体 –无肠管扩张及液平
普通X线诊断
• 颅板下新月形高密度影 • 范围较广，可跨越颅缝 • 可合并脑挫裂伤
CT诊断
• 脑出血
– 病史：高血压 – 脑内高密度影 – 可破入脑室
CT诊断
• 脑梗死
– 病史：四肢麻木、偏瘫 – 低密度 – 最容易位于基底节区（穿通支） – 占位效应
CT诊断
• 消化道穿孔
–病史：消化道溃疡史，突然腹痛 –膈下游离气体
普通X线诊断
• 肠梗阻
–病史：腹胀、腹痛、呕吐、停止排便 –肠管扩张(小肠>3cm，结肠>6cm) –气液平
普通X线诊断
• 泌尿系阳性结石
–病史：腰痛、向下放射 –尿路走行区，脊柱后方 –致密影
普通X线诊断
• 长骨骨折
–病史：外伤史 –骨皮质不连续
执医影像诊断
普通X线诊断
• 正常胸部正位片
–肺野：两侧透亮度相同 –肺纹理：清晰，走行自然 –肺门：中肺野内带第2－4前肋间，左侧略 高 –纵隔：居中，未见增宽 –心脏：大小形态正常 –膈肌：位置，膈面光整，肋膈角锐利 –胸廓：骨质未见明显异常
普通X线诊断
• 肺炎
–大叶性肺炎
• 病史：高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰等 • 实变期：大片实变
• 腹部外伤
– 病史：外伤史，合并腹膜炎（空腔脏器)？出血 休克(实性脏器）？ – 肾外伤：腰部
执业医师考试X线片
一、正常胸部正位片【相关知识】常规胸部正位采用立位后前位摄片(前胸壁靠片，x线自背部射入)。
正常胸部x线影像是胸腔内、外不同组织、器官(胸壁软组织、骨骼、心肺、大血管、胸膜、膈肌等)相互重叠的综合投影。
对于初学者某些胸壁软组织或骨结构可以投影于肺野易形成能与病变混淆的阴影。
它包括：由胸部的骨骼及软组织构成的胸廓、纵隔、膈肌和肺野。
肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。
为方便病变位置描述，通常将肺野自内而外分为内、中、外三带，自上而下将肺野分为上、中、下三野。
肺野内有由肺血管、支气管及淋巴管形成的肺纹理和主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管以及与肺动脉重叠的肺静脉阴影构成正常肺门阴影。
膈肌呈圆顶状。
膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角。
【X线诊断】1．双侧胸廓对称，骨结构完整。
2．心影大小、形态正常。
3．肺野清晰，肺门无扩大。
4．膈肌面光滑，肋膈角锐利。
【考试要点及注意事项】1．按一定的顺序读片，防止遗漏。
肺野要两侧对照观察分析。
2．正常男女的胸部正位片有时变化很大，分析时要考虑到。
3．易和正常正位胸部片混淆的胸片有：少量气胸，心外形轻度增大(普大型或梨型、靴型)。
4．有发热、咳痰、咯血等呼吸道症状或心慌、…气短等轻度心血管系统症状的患者其胸部正位片可以是正常的。
【相关知识】肺炎主要是由多种病原体(细菌、病毒等)或某些特殊病因所引起的肺部炎症，其基本病理变化是肺泡内炎性渗出和实变；X线表现为大片或斑片状密度增高影、边缘模糊。
X线平片检查对病变的发现、部位、性质以及动态变化，可提供重要诊断资料，根据x线及病理大体形态通常分为实质性肺炎及间质性肺炎，实质性肺炎又分为大叶性肺炎、节段性肺炎和小叶性肺炎。
肺炎共同的临床表现和X线特点：临床上，肺炎起病较急，症状较重，有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰等，全身症状比较明显，经过及时抗炎治疗以后，症状消失快。
胸部听诊可闻湿哕音。
白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。
临床医师X线读片基础
X线读片基础（医师必藏）胸部X线片系统读片原理24个字母（A-X）系统读片法，可以减少漏诊。
胸部X线片系统读片原理A（Airway）气道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直线经过，气管有无移位，有无纤维组织牵拉使肺容积缩牵、过度充气及压迫。
有无支气管气管巨大症，肺叶开口压迫、狭窄、隆突受压等支气管肺癌征象。
B（Bone）肋骨距是否某侧缩窄，肋骨有无缺损，如第一肋骨上缘缺损，有硬皮病、类风湿性关节炎的可能。
第7~9肋骨下缘缺损示主动脉狭窄，见于儿童先天心脏病；法乐氏四联症可见左肋下缘缺损。
咳嗽所致骨折，可见于6~9肋，第7肋腋后线可见叉形肋。
鸽胸与先天性房室间隔缺损相关，也见于儿童哮喘症或脊柱侧凸严重时伴通气功能降低者。
骨脱钙可见于类固醇治疗患者、老年、肾病、或其他代谢病者。
C(Cor)心脏右缘有两弓，左缘有四弓。
右两弓消失见于漏斗胸、右中叶萎缩、肺炎。
形状变化或心脏扩大，见于先天性心脏病、心力衰竭。
D（Diaphragm）膈肌右高于左半个肋间隙，一侧高，考虑胸部肿瘤、纤维组织牵拉、膈下脓肿。
半侧膈肌升高考虑外伤、中风、颈部感染或肿瘤、肺炎或放射治疗后。
右侧可见膈肌伴弯刀征。
医学.教育网原。
创E（Esophagus）食管位于气管右，若有空气液面，考虑食管不能松驰或狭窄。
F（Fissures）肺裂将各肺分为各叶，左右各有一斜裂，右侧有横裂，斜裂下端止于膈肌，决不止于前胸壁，有异常时示有病变。
G（Gastric bubble）胃泡在左侧，若在右，考虑内脏转位，胃泡不见，考虑食管不能松驰。
胃泡在心右可能为膈疝。
H（Hila）肺门移位示肺部分萎缩、过度充气等，肺门区扩大可能是肺癌转移、肺内感染、免疫疾病或结节病。
I（Interstitium）间质性浸润分两型，间质型看上部心前区，下部可因妇妇女乳房影加重。
肺泡型浸润，因肺泡灌注水、脓、血或蛋白质样物质，见于Goodpasture氏征、肺含铁血黄素沉着症、鳞状上皮脱落间质性肺炎等。
执考相关影像读片
11、脑梗死
3、浸润型肺结核
3、浸润型肺结核
3、浸润型肺结核
4、肺癌
需 要 与 肺 炎 的 大 叶 实 变 鉴 别来自5、心脏增大：二尖瓣型
风 湿 性 心 脏 病
5、心脏增大
梨 型 心
5、心脏增大
主 动 脉 型 ， 又 称 靴 形 心
普大型
5、心脏增大
6、气胸
6、气胸
7、胸腔积液
7、胸腔积液
1、正常胸片
• 胸廓
– 软组织及肋骨
• 纵隔：
– 心影及大血管
• 膈肌 • 肺野（重点）
– 肺叶、肺段分布，支气管分布
– 肺野分区及肺门 – 肺纹理
1、正常胸片
胸 大 肌 、 胸 锁 乳 突 肌 及 锁 骨 上 皮 肤 皱 褶
1、正常胸片
女性乳腺影
乳头影
1、正常胸片
肩 胛 骨
1、正常胸片
肋软骨钙化
1、肺炎
1、肺炎
1、肺炎
2、肺结核
2、肺结核
2、肺结核
2、肺结核
3、肺癌
3、肺癌
3、肺癌
3、肺癌
3、肺癌
3、肺癌
3、肺癌
4、肝癌
4、肝癌
5、肝血管瘤
5、肝血管瘤
5、肝血管瘤
5、肝血管瘤
5、肝血管瘤
鉴别
• 边界是否清楚 • 增强强化特点 • 结合临床
13、肋骨骨折
13、肋骨骨折
二、X线胃肠道造影影像诊断
• • • • • 1.食管静脉曲张 2.食管癌 3.消化性溃疡 4.胃癌 5.结肠癌
1、食管静脉曲张
1、食管静脉曲张
1、食管静脉曲张
2、食管癌
2、食管癌
执业医师X线读片 (1)
6?
A、正常胸片 B、肺气肿 C、胸膜肥厚 D、气胸 E、肺炎
谢谢
• 2、主动脉型：呈靴型。常见于高 血压和主动脉瓣病变等。
• 3、普遍增大型：两侧均匀增大。 常见于心包积液，全心衰和心肌炎 等。
二 尖 瓣 心 型
主 动 脉 心 型
普 大 型 心 脏
2心型： 直型>45(52-55) 斜型=45(43-45) 横型<45(32-35)
常 0.51-0.55轻度
支气管肺炎
影像表现：病变好发于两肺中下野的中内带。 --肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周
围炎。 -- 斑片状影：腺泡、小叶渗出、实变影，边
缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合 成大片实变影。 --肺气肿： --空洞：化脓菌感染易出现。“肺气囊” --胸膜病变：数量不等的胸腔积液。
支气管肺炎
大 0.56-0.60中度
大 > 0.60 重度
大
正 常 腹 平 片
小肠机械性肠梗阻
小肠肠腔部分性或完全性阻塞, 梗阻以上肠腔扩大积气积液,气液平面, 梗阻以下肠曲无气或少气。
(卧位)小肠低位性机械性肠梗阻
()
立 位
肠 梗 阻
小 肠 低 位
性
机
性
小肠绞 窄 性 肠 梗 阻
小肠机械性肠梗阻伴肠系膜血供障碍， 假肿瘤征 空回肠换位征 长液平面征 小跨度蜷曲肠袢
执业医师考前培训
X 线 读片
正常胸片
肺野
肺叶
胸廓
大叶性肺炎
临床表现：青壮年，起病急,咳嗽咯铁锈 色痰 影像表现：与病理分期有关，通常较临 床症状出现晚。
影像表现：
充血期： 实变期： 消散期：
大叶性肺炎
执业医师考试读片方法
胸部正常X线表现
• 正常胸部X线影像是胸腔内外各种组织和器官重
叠的总合投影
• 正确读片顺序：
– 应该是从外向内 – 胸廓(软组织、骨骼)→纵隔→横膈→胸膜→肺
描述胸片的重要术语
• 肺野(lung field)
– 含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。
• 肺门(hilar shadow)
– 常累及肺间质，除了局限性纤维化表现，还有 容积缩小表现（如周围组织受到牵拉，向患侧 移位，胸廓可以萎陷，肋间隙变窄），有时可 见支气管扩张。
钙化
(calcification)
• 多见于肺结核愈合期，有时可见某些肿瘤组织钙
化。
• 病理：钙质沉着在病灶上 • X线表现：
– 密度很高，超过肉芽组织，其边缘锐利，形态 不一，可为斑点状，块状，球形等。
支气管扩张症 (brochiectasis)
• 典型临床现
– 咳嗽、咯血、咳脓臭痰
• 病因
– 慢性感染导致支气管壁弹力纤维破坏 – 长期慢性支气管病变引起支气管内压增高 – 肺不张及肺纤维化牵拉支气管壁
支气管扩张症的平片X线表现
• 轻度早期支扩无异常表现 • 中度支扩可表现为肺纹理的增粗、紊乱、或呈网
以区别积液的性质，可结合临床来推测积液可能 为何种性质。
• 积液可为渗出液、漏出液、血液、脓液、乳糜液
等
胸腔积液的分类
胸腔积液
少量积液 游离性胸腔积液 中等量积液
大量积液
包裹性胸腔积液 局限性胸腔积液 叶间积液
肺底积液
包裹性胸腔积液 (encapsulated effusion)
• 胸膜积液同时伴有胸膜粘连则产生包裹积液 • X线表现：
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X线读 片
放射影像科 董立平
正常胸片
肺野
肺叶
胸廓
临床表现：青壮年，起病急,咳嗽咯铁锈 色痰
影像表现：与病理分期有关，通常较临 床症状出现晚。
l 影像表现：
l 充血期： l 实变期： l 消散期：
大叶性肺炎
大叶性肺炎CT表现
支气管肺炎
临床表现：婴幼儿、老年人和极度 衰弱的病人常见。
小肠机械性肠梗阻伴肠系膜血供障碍， 假肿瘤征 空回肠换位征 长液平面征 小跨度蜷曲肠袢
小肠绞窄性肠梗阻
乙状结肠扭转
消化道穿孔：腹腔游离气体
胃 体 小 弯 侧 胃 溃 疡
胃溃疡
十二指肠球部溃疡
溃 疡 型 胃 癌
胃 窦 部 胃 癌
浸 润 型
(
)
增 殖 型 肠 结 核
结 肠 肝 曲 癌
折
肩 关 节 完 全 性 脱 位
1?
A、右肺周围型肺癌 B、纵隔肿瘤 C、右下叶肺不张 D、右下叶肺脓肿 E、右胸腔包裹性积 液
2?
A、食管良性狭窄 B、食管憩室 C、喷门失弛缓症 D、中段食管癌 E、食管平滑肌瘤
3?
A、正常胫腓骨X线片 B、胫骨下段骨折 C、腓骨下段骨折 D、胫腓骨双骨折 E、踝关节脱位
浸 润 型
(
)
横 结 肠 高 分 化 腺 癌
横 结 肠 癌Hale Waihona Puke 浸 润 型()
螺 旋 形 骨 折
斜 形 骨 折
Colle‘s 骨 折
嵌 入 性 骨 折
粉碎性骨折
桡 骨 下 端 骺 离 骨 折
性尾 骨指 折近 并－ 完中 全节 性骨 脱粉 位碎
腓
并 踝 关 节 半 脱
骨 下 段 螺 旋 形 骨
周围型肺癌的CT表现
能提供更清晰的病变影像特征 不规则的分叶状、放射状毛刺 不规则的厚壁空洞、胸膜凹陷 直径小于3cm的病灶内可见到 空泡征或支气管充气征 增强扫描有助于肺癌的诊断
右上肺周围型肺癌
右上肺周围型肺癌
右下肺周围型肺癌
右下肺周围型肺癌
周围型肺癌
肺鳞癌
右肺下叶中高分 化鳞癌
（SQ.CA）-病灶 边缘毛糙
右侧大量胸腔积液
左 侧 中 量胸腔积液
游离胸腔积液（少量）
包 裹 性 胸 腔 积 液
包裹积液
叶间积液
浸润型肺结核
浸润型肺结核：属继 发性
l ---多发生于两肺尖及 锁骨上下区
l ---结核空洞性病变
浸润型肺结核
浸润型肺结核：
--结核球： --干酪性肺炎
结核球
慢性纤维空洞型肺结核
• 1、二尖瓣型：呈梨形。常见于二 尖瓣病变和肺原性心脏病等。
• 2、主动脉型：呈靴型。常见于高 血压和主动脉瓣病变等。
• 3、普遍增大型：两侧均匀增大。 常见于心包积液，全心衰和心肌炎 等。
二 尖 瓣 心 型
主 动 脉 心 型
普 大 型 心 脏
2心型： 直型>45(52-55) 斜型=45(43-45) 横型<45(32-35)
影像表现：病变好发于两肺中下野的中内带。
l --肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周 围炎。
l -- 斑片状影：腺泡、小叶渗出、实变影，边 缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合 成大片实变影。
l --肺气肿： l --空洞：化脓菌感染易出现。“肺气囊” l --胸膜病变：数量不等的胸腔积液。
支气管肺炎
4?
A、右上肺不张 B、右中心性肺癌 C、右上肺结核 D、右周围性肺癌 E、右上肺大叶性肺 炎
5?
A、左侧液胸 B、左侧气胸 C、左侧胸膜炎胸腔 积液 D、左肺囊肿 E、左肺不张
6?
A、正常胸片 B、肺气肿 C、胸膜肥厚 D、气胸 E、肺炎
谢谢
常
0.51-0.55轻度 大
0.56-0.60中度 大
> 0.60 重度 大
正 常 腹 平 片
小肠机械性肠梗阻
小肠肠腔部分性或完全性阻塞, 梗阻以上肠腔扩大积气积液,气液平面, 梗阻以下肠曲无气或少气。
(卧位)小肠低位性机械性肠梗阻
()
立 位
小 肠肠 梗低 阻位
性 机 性
小肠绞 窄 性 肠 梗 阻
中央型肺癌的X线表现
直接征象：肺门区肿块及肺门增大、增浓 支气管狭窄、截断
间接征象：阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张 （1肿块3阻塞征）
中央型肺癌的CT表现
支气管壁增厚、狭窄、截断 肺门肿块：分叶状或不规则形 间接征象：阻塞性肺气肿、肺炎、肺不 张 侵犯纵隔结构：较易侵犯血管 纵隔淋巴结转移
左侧中央型肺癌
左 侧 中 央 型 肺 癌
左侧中央型肺癌并左肺全肺不张
左侧中央型肺癌并左肺全肺不张
右侧中央型肺癌并右上肺不张
右侧中央型肺癌并右上肺不张
肺癌管内型生长致阻塞性肺不张
周围型肺癌的X线表现
最常见于腺癌、其次为鳞癌和腺鳞癌 发生于肺尖的癌特称为肺上沟癌
（Pancoast tumor） 主要表现为肺内球形肿块 不规则的分叶状、短细毛刺 不规则的厚壁空洞、钙化很少见
，内见偏心空洞， 内壁不
规则，见结节向 腔内突起
右 侧 气 胸
气胸多少的估计?
一侧肺野的1/4,约35%。 一侧肺野的1/3,约50%。 一侧肺野的1/2,约65%。
液气胸
胸腔积液
少量胸腔积液：肋隔角变钝、模糊 中量胸腔积液：隔面至二或四前肋间 大量胸腔积液：二或四前肋间以上 包裹性积液 叶间积液 肺下积液