医疗质量控制记录本-岳

医疗质控记录本

科室：

年度：

目录

1.说明

2.医疗质量管理制度

3.医疗质量评估制度

4.医疗质量控制检查记录

说明

此本集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内医疗质量安全、病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。

医疗质量管理制度

l、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会：输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导于部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，

3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度临床用血审核制度、手术分级管理制度、医患沟通制度等。

4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高

全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗质量评估制度

一、为进一步提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，加强临床、医技工作管理约束机制，结合医务工作特点，制订本制度。

二、医教科对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查。

三、医疗质量管理委员会成员有责任在医教科组织下对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见。医疗质量管理委员会专家需按职责认真负责的开展工作。

四、医教科须每月组织实施医疗质量检查，每月召开一次的医疗质量评估和反馈会，考评结果报院行政办公会及绩效考评会考核，按月进行奖惩兑现。

五、医疗质量评价采取记分值和项目扣分制，尽量兑现个人，不能确定个人的兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任，凡科内扣罚，科室主任及副主任均应被扣罚。

六、对临床科室的医疗质量检查，确实未发现任何差错或缺陷经医教科认可酌情奖励科室主任和副主任和科室。

七、堵塞他人重大事故或严重差错给予奖励，兑现个人。

八、科室医疗质量管理、医技质量、环节病历质量、终末病历质量由医教科按质量检查扣罚标准考评；门急诊病历质量、门急诊处方、处置单等质量质控办及药剂科按相关的质量检查扣罚标准执行考评。

医疗质量控制检查记录