医院住院病历质量检查评分表(2018版)

2018版病历评分标准细则

2018版病历评分标准细则(总2页)
**医院
2018版住院病历质量评分细则
科室：姓名：住院号：床位医生：
项目
检查要求
缺陷内容及减分标准
一、病案首页（5分）
病案
首页
（5分）
二、入院记录（15分）
时限
一般项
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
月经史
家族史
体格
检查
辅助
检查
诊断
签名
三、病程记录（35分）
1.
首次
病程
记录
5分
2.
一般
病程
记录
10分
3.
上级
医师
查房1Biblioteka 分4.围手术期记录
10分
四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）
1.知情同意书
2.授权委托书
五、医嘱单及辅助检查报告单（12分）
医嘱单及辅助检查报告单(12分)
六、出院记录或死亡记录（8分）
1.出院记录
2.死亡记录
七、护理文书（10分）
护理文书10分
八、其他书写基本要求（5分）
其他书写基本要求（5 分）
得分：评分人：
等级：□甲 □乙 □丙日期：

住院病志质量评价标准表

5
治疗记录
5分
涂改扣2分/处；不准确扣1分/项；未签字0.5分/处；无执行时间扣0.5分/处。
6
出院记录
10分
1、未在出院后24小时内完成出院小结书写扣5分；出院或死亡小结包括：主诉入院情况，入院诊断，出院医嘱。缺一部分扣2分；缺医师签名扣2分；死亡讨论未完成扣5分。
2、缺整页病志记录造成病历不完整扣5分；
7
知情同
意书
10分
病人（家属）知情同意书（手术、麻醉、输血、使用血液制品、高危诊疗操作、授权书、有创检查治疗、特殊检查等）有创检查（治疗）同意书缺项2分/项；手术同意书缺项2分/项；使用自费项目（药品、材料、检查、治疗等）患者未签字扣2分/项；委托人未签名扣3分/次；以上一次扣5分/处。
综合分
3、扣分至七大项最高分值。
4、按院病志规定：甲级病历≧90分；乙级病里89-70分；丙级病历
≦69分
2
住院病历
20分
1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、单位住址、入院日期、病史陈述等缺一项扣0.5分。
2、主诉：主诉描述有缺陷扣1分; 缺主诉扣3分。
3、现病史：现病史必须与主诉相关、相符；反映本次疾病起始，演变，诊疗过程；重点突出，层次分明，概念明确，运用素术语准确，有鉴别诊断资料。主诉与现病史不相符扣2分；现病史、发病诱因描述不清扣1分;主要疾病发展变化过程描述不清扣2分；缺与本院入院有关的重要阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清楚扣1分;症状描述不全1分;内容杂乱扣2分。
4、手术科室：择期手术缺术前小结扣3分；缺术前讨论记录扣5分/次；手术记录应由手术者书写，特殊情况由第一助手书写适应有术者签名，否则扣10分；手术记录应在24小时内完成，未完成的扣3分；术后需连续记录三天病程记录并有术者或主治医师查房记录，缺一天扣3分、缺术前第一手术者查看病人记录扣2分；缺麻醉师查看病人记录扣2分；缺麻醉记录单扣5分/次；

住院病历质量评分表

>10★
乙级
起病诱因未描述
0.5
是□
首次病程记录
起病部位描述不全
1
是□
未归纳出病史特点与依据不充分
1/处
处
性质未描述或描述不明确
0.5
是□
无鉴别诊断与依据
1
是□
起病程度未描述或描述不全
0.5
是□
诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体
0.5/处
处
伴随病情未描述或描述不明确
0.5
是□
完全拷贝入院记录
2
是□
从首次病程记录中拷贝
手术记录内容缺项及不规范
2
是□
诊疗过程欠合理，调整欠及时
2-5
是□
术后首程缺特别注意事项、生命体征
1/处
处
用抗生素前未做到有样必采、送培养
1
是□
缺术前、术后 48 小时主刀查房
2
是□
使用、更改抗生素未记录理由
2
是□
疑难、危重、手术难度大、多科或新开展
>10★
乙级
使用更改重要治疗药物（激素、升压药等、癌症病
2/处
是□
个人史
病危患者无病危（重）通知书
>10★
乙级
个人史、婚姻史、月经史缺
1/项
项
抢救医嘱与抢救记录不一致
5/次★
次
婚姻史、个人史不全
0.5/项
项
记录不规范或太简单、重要辅助检查未记录分析
1/处
处
女性病人月经史、生育史不全
0.5/处
项
输血前化验检查单缺
>10★
乙级
家族史
未按时记录输血情况、输血记录中未记输血量、指

医院住院病历质量检查评分表

医院住院病历质量检查评分表(2018版)(总6页)
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医院住院病历质量检查评分表（2018版）
- 8 -
- 9 -
- 10 -
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。

2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。

3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。

4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。

5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。

6.单项否决指标计分时扣
10分，不累积扣分。

7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。

8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。

- 11 -
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期
- 12 -。

住院病历质量评价标准2018版

泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018年版）（100分）一、病案首页5分二、入院记录20分三、病程记录30分四、围手术期管理15分五、出院（死亡）记录5分六、医嘱单、辅助检查报告单及体温单10分七、知情同意书10分八、书写基本要求5分一、使用说明：1、本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》、《山东省中医住院病历质量评价标准》制定。

2、本评分表适用于终末病历和运行病历质量评价。

3、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

4、终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历≤75分。

运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5、表中所列单项否决项共计39项，缺入院记录、手术记录、出院记录、重要知情同意书者直接扣25分，其余单项否决扣10分/项；存在三项单项否决所列缺陷者，直接为丙级病历。

6、每一书写项目内扣分采取累加的积分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8、本标准于2018年5月份修订，2018年6月份试行，自2018年7月1日起正式执行。

二、单项否决项目：1、首页主要信息未填写（患者主要信息）；2、未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；3、死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；4、缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）；5、未在患者入院24小时内完成入院记录；6、入院记录中无初步诊断；7、入院记录缺患者或家属签名；8、缺首程或未在入院8小时内完成；9、首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；11、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；12、无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；13、死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；14、缺病重（病危）患者护理记录；15、经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；16、产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；17、经阴道分娩者无分娩记录；18、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；19、手术者越级实施手术；20、重大手术者无重大手术审批表（签字）；21、非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；22、III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；23、无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；24、手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；25、缺麻醉记录单；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术风险评估表；28、缺手术清点记录；29、缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；30、缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无患方或医师签名；31、无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；32、缺自动出院意见书，或无医患双方签名；33、缺病危通知单，或无医患双方签名；34、缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；35、缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名；36、缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；37、其他需要告知的情况而无知情同意书；38、涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；39、在病历中模仿他人或替他人签名。

病历质控评分表2018.9.12修订

0.5分 0.5分单否乙级 1分 1分 0.5分/项 0.5分 0.5分/项 0.5分/项 0.5分/项
缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的既记录太简单，有缺陷往缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史入史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致院记个遗漏与诊治相关的个人史录人婚育史、月经史、生育史缺项或不规范 20 史儿童患者无婴幼儿出生史，喂养史和生长发育史，预防接种史分
3天未确诊或确诊困难、疗效不确切、疗效不好、病情复杂无讨论记录单否乙级
抢救记录缺陷：抢救时间、病情变化、抢救措施、成功与否、参加抢救人员等 1分/项
请会诊，受邀科室未会诊（受邀科室负责）请会诊记录不规范，缺申请的理由及目的会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题病程记录中缺会诊意见执行情况的记录缺有创诊疗操作记录或未在在24小时内完成输血前无相关检查结果（紧急输血除外）输血或使用血液制品当天病程无记录（内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效果评价记录）缺转科记录住院30天以上缺阶段小结（交、接班记录，转科记录可代替） 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录特殊诊疗技术应用，病程录中缺理由及病情分析、讨论抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病程记录所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录有缺陷患者出院前无上级医师同意出院的意见自动出院、放弃抢救、拒绝尸检、拒绝检查病程无记录无出院当天病程记录无术前小结/缺《手术安全核查表》/缺手术风险评估表术前小结记录（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等）缺陷 III级及以上级别手术、新开展手术缺术前讨论术前讨论记录内容（术前准确、手术适应症、手术风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案）缺陷手术当日或前日无术者查看患者的记录缺手术记录或术后24小时未完成手术记录非主刀或第一助手书写手术记录并签字手术记录内容缺陷，描述不清，缺重要内容

住院病历质量考核评分标准(2018版)

住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。

病历质控标准

仲兴乡卫生院2018年住院病历质量监控评分表
书写项目
检查要求
一、书写基本要求：5分
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书
基
写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
4、现病史
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
（6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况
扣分标准
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误病历内容有矛盾
书写内容有缺陷
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同书写有缺陷
10、病重（1）由护士据相应专科的护理特点书写
（病危）患（2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和者护理记录时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
录（3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
会诊记录书写有漏项或有缺陷未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次 1/次
7、疑难病对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高例讨论记录以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式

病历质量评分标准(2018)

入院记
未写有无原因或诱因 3.4.3 部位、时间、性质、程
录）
3.4
现病史
度及伴随症状描述不清楚 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重
要阴性症状与体征
1 1/项 1/项
5
3.4.5 一般情况未描述或描述 1
不 3.全4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷
1/项
项目
缺陷内容
扣分标总扣分得分
项或不规范
3.7.1 缺遗传史
1
3.入 3.7 家族史 3.7.2 家族中有死亡者，死因 0.5/项 1
院记
未描述；或未记录父母情况
录 3.8 陈述者 3.8.1 缺陈述者签名或不一致 2
（或签名 3.8.2 未注明签名时间
1
3
再次
3.9.1不齐全，填写不完整、不 1/项
入院记
规 3.9范.2 专科检查不全面，顺序不正确，描述不准确，重点不
缺陷内容
4.2.1 缺记录或未在患者入院 4.2 上级医后48小时内完成师首次查房 4.2.2 缺分析讨论、缺鉴别诊
扣分标总扣分得分准分理由 10
25
记录断 4.2.3 分析讨论不够，或与首
2
次 4.3病.1程主记治录医中师的查内房容无雷内同容、 1--3 4.3 上级医无分析、无处理意见或其他缺
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别
准 1/项
分理由
诊断相关的疾病史
3.5
既往史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史
1/项
3
3.5.3 缺药物、食物过敏史或 1 描述有缺陷，或与首页不一致
3.6.1 缺个人史，或遗漏诊治 3.6 个人史相关的个人史

住院病历评分表

For personal use only in study and research;not for commercial useO编BHHS医嘛M iANYAMG 耐誤i、UA N I-I OSP I I A L=hir蒂住院病历检查评分表芀膅初评得分_________ 初评者_____________ 终评得分____________ 终评者_____________仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquement a des fins personnelles; pas a des fins commerciales.UCnO 员B30BaTbCE B KOMMepqeckux ue 贝EX.TO员BKO g^A.nrogeHKO TOpMeno^b3ymrnflCH6yHeH u ac^ egoB u HHuefigo^^HM以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f Studie r, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquement a des fins personnelles; pas a des fins commerciales. TO员BKO g^A.nrogeHKO TOpMeno^b3ymoiflCH6yHeH u ac^ egoB u HHuefigo^^HMucno 员B30BaTbCE B KOMMepqeckux qe 员EX.____________ 以下无正文__________ For personal use only in study and research; not for commercial use。

医院住院病历质量检查评分表(2018版)

医院住院病历质量检查评分表（2018 版）科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完病历首页81. 医院和患者的基本信息填写完整、正确。

2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。

3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。

4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。

5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。

6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。

7. 省五项填写完整。

8. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。

整扣0.5 分/ 处；2. 不完整、不正确扣0.5 分/ 处；3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/ 处，入院病情未填写扣0.5 分/ 处；4. 药物过敏、血型填写错误扣 1 分/ 处，其余信息错误扣0.5 分；5. 主手术/ 操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/ 处，其余项目不符合扣0.5 分/ 处；6. 不完整、错误扣0.5 分/ 处；7. 不完整、错误扣 1 分/ 处；8. 1 0.5 1项目填写不符合基本要求扣分，填写不完整酌扣～分；书写时限入院记录于患者入院24 小时内完成。

未在24 小时内完成单项否决。

一般项目 1 书写规范，要求10 项齐全、准确。

有缺项或不准确，扣0.5 分/ 项。

在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1 分；持续时间不准确扣0.5 主诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。

分，无近况描述扣0.5 分。

入现病史 6 院1. 发病情况。

2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。

3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。

4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。

医院住院病历质量评分标准表(标准版)

3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史(含过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况。
4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史(女病人应有月经史，已婚者应有婚育史)。
5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。
6、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。
2分/项
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
5分Байду номын сангаас
26、住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期
5分
(乙级病历)
17、血型漏填
2分
18、输血品种或输血量填写错误或漏填
2分
19、输血反应填写错误或漏填
2分
20、抢救次数，抢救成功次数未实际情况填写
1分
21、随诊、随诊期限未按实际情况填写
0.5分
22、麻醉方式错填或漏填
2分
23、切口愈合错填或漏填
1分/项
24、手术操作名称错填
5分/项
25、手术操作名称漏填
10、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要症状和阳性体征门诊主要的化验及各种特检的结果
11、入院诊断:(1)、主要诊断(病因、解剖、病理生理)。(2)、次要诊断(包括并发症)。(3)、待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。(4)、诊断明确时，可无修正诊断。
12、诊疗计划:根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案(治疗原则、主要措施、主要药物等)。
2分/项
9、诊断符合情况未按实际情况填写
1分/项
10、入出院情况填写错误或遗漏

住院病历评分表

Fｏr perｓonal usｅonly in sｔudyａｎdreｓｅａrｃh;ｎoｔｆｏｒcｏmｍerciａluｓe
住院病历检查评分表
姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:
项目
质量要求及评定标准
应得分
初评扣分
终评扣分
首页及
楣栏
1.首页各项必填,若某项空白或填写不全每项减0。２分,缺各级医师
签名或代签每处减０。5分,填写错误每项减1~2分
或体征及其持续时间)减2分
5分
病史
1.病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因
记述不清,每处减1分
2。主要症状发生、发展、变化过程(包括院外检查、诊疗情)
况)描述不清减3分
3、缺与本次入院有关鉴别诊断得重要阴性症状、体征记录减
2分,若有重要遗漏减3分
4.四史缺一项减２分,记录或描述不全减1～2分
5.各类必备知情同意书无医师签名减１分,无患者或受委托
人签字减3分
3分
项目
质量要求及评定标准
应得分
初评扣分
终评扣分
病
程
记
录
33分
病
程
记
录
1、病程记录应重点突出,有分析、有综合、有判断,若记录不及时或记录
内容不符合上述要求减3分
2。重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2～3分,病理报告
结果无记录减2分,未记录重要诊疗措施变更(包括医嘱)减１～3分
5分
签
名
及
时
限
1.日常病程记录未标明记录日期与时间减1分,记录者缺签
名,每处减0。5分
2、日常病程记录上级医师未按规定时间签名,每处减1分。
术前讨论与手术记录单无记录者签名减2分,手术记录单

2018版病历评分标准细则

3.
上级
医师
查房
10分
4.
围手术期记录
10分
四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）
1.知情同意书
2.授权委托书
五、医嘱单及辅助检查报告单（12分）
医嘱单及辅助检查报告单(12分)
六、出院记录或死亡记录（8分）
1.出院记录
2.死亡记录
七、护理文书（）
护理文书10分
八、其他书写基本要求（5分）
其他书写基本要求（5 分）
得分：评分人：
等级：□甲 □乙 □丙日期：
**医院
2018版住院病历质量评分细则
科室：姓名：住院号：床位医生：
项目
检查要求
缺陷内容及减分标准
一、病案首页（5分）
病案
首页
（5分）
二、入院记录（15分）
时限
一般项
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
月经史
家族史
体格
检查
辅助
检查
诊断
签名
三、病程记录（35分）
1.
首次
病程
记录
5分
2.
一般
病程
记录
10分

2018年病历质控检查评分标准病历质量部分

2018年病历质控检查评分标准病历质量部分2018年病历质控检查评分标准（病历质量部分）医院名称：科室：住院号：诊断：归档/运行得分：项目评分标准评分方法扣分扣分理由一、病历管理组织及制度（10分）1.建立院科两级病历质量管理委员会（小组），有病历质量管理和持续改进实施方案，讨论相关病历质量问题和全院病历质量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。

1.查看文件、实施方案、会议记录和综合检查资料，未建立、无方案扣2分。

会议记录、检查资料不完整扣1分/次。

2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确，每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见，有反馈和改进措施。

2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、反馈或无整改措施扣1分/次。

3.建立科室医疗（病历）质量控制组织，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人，每月有病历质量质控活动和记录。

3.内、外科系统各抽查5个科室，未建立质控小组一科扣2分，病历质控活动记录缺扣1分/次。

4.建立、健全病历管理制度、质量评价标准、质量考核体系和管理流程，并对相关人员进行培训和教育。

4.缺病历书写、质控、保管、查阅、复印等制度扣1分/项。

无病历质量评价标准扣1分。

无质量考核体系及流程扣1分。

未培训扣1分。

5.每月有院级病历质量检查、考核记录，并与个人绩效挂钩。

5.无检查、考核记录每月扣2分，未与个人绩效挂钩扣1分。

三级查房制度（10分）1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写，入院记录于患者入院24小时内完成。

1.由非执业医师书写扣5分，未在规定时限内完成扣2分。

2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。

2.缺主治首次查房记录扣5分，未在48小时内完成扣2分。

3.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。

3.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录扣5分。

4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。