第三章 病例分析——脑血管疾病

第三章病例分析——脑血管疾病

脑出血

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化。

高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是因供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病的基础上，受到压力较高的血流冲击后易致血管破裂。

临床表现

常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。常在活动中或情绪激动时突然起病，患者一般无前驱症状，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。

1.基底节区出血其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。

基底节

（1）壳核出血：出血量较小时仅表现为纯运动或纯感觉障碍。中等和大量出血可因导致内囊完全损害引起三偏征：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。可有双眼向病灶侧凝视。优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷。

（2）丘脑出血：可因压迫内囊引起三偏征，感觉障碍较重，深感觉障碍明显，可伴偏身自发性疼痛和感觉过度。丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落等，还可出现丘脑语言和丘脑痴呆。

（3）尾状核头出血：较少见。表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫。也可仅表现为脑膜刺激征。

2.脑叶出血：一般以顶叶最多见，其次为颞叶，枕叶及额叶。临床表现为头痛、呕吐等，癫痫发作相对多见，昏迷少见。额叶出血可有偏瘫、Broca失语，尿便障碍，并出现摸索和强握反射等。顶叶出血可有偏身感觉障碍，非优势半球受累有体像障碍。颞叶出血表现为Wernicke失语，精神症状等。枕叶出血表现为视野缺损。

3.脑桥出血：临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血时，患者很快进入昏迷，双瞳孔针尖样，呼吸困难，去大脑强直，中枢性高热，常迅速死亡。

4.小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。

5.脑室出血：原发性脑室出血表现为突然头痛、呕吐、颈强，Kernig征阳性，一般意识清楚。大量出血时，多很快进入昏迷，预后差，常迅速死亡。

辅助检查

1.头颅CT 是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。

A：丘脑出血；B：壳核出血；C：脑桥出血；D：小脑出血

2.头颅MRI

3.脑血管造影：MRA、CTA、DSA等。

4.脑脊液检查：无条件进行CT检查，病情不十分严重，无明显颅高压患者可考虑。病情危重，有脑疝形成或小脑出血时，禁忌腰穿检查。

5.其他：血、尿常规，血糖，肝功，肾功，凝血功能，电解质，ECG等。

诊断

50岁以上中老年患者，长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现，有偏瘫，失语等局灶性神经功能缺损的症状、体征，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头部CT有助于明确。

鉴别诊断

1.与脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血鉴别。

2.外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿鉴别：以颅内压增高为主要表现，但多有头部外伤史，头颅CT检查有助于鉴别。

3.与引起昏迷的全身疾病鉴别：如中毒（CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。应仔细询问病史，并进行相关的实验室检查，头颅CT可除外脑出血。

治疗原则

1.一般治疗：保持安静休息，保证呼吸道通畅，必要时予吸氧、监护等。

2.脱水降颅压，减轻脑水肿。主要药物：20%甘露醇。

3.调整血压：降颅内压治疗后，收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg，应降血压治疗，收缩压＜180mmHg，或舒张压＜105mmHg时，可不必使用降压药。

4.局部亚低温治疗

5.并发症防治

6.外科治疗

手术适应证和禁忌证尚无统一意见，下列情况可考虑手术。

①基底节区出血：中等量出血，可根据具体情况选择合适术式清除血肿。大量出血或脑疝形成者，多需去骨瓣减压血肿清除术。

②小脑出血：出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。

③脑叶出血：除血肿较大危及生命或血管畸形需外科治疗外，一般保守治疗。

④脑室出血：轻型一般内科保守治疗，重型需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

7.康复治疗

脑梗死

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。

本节主要介绍动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，本病为脑梗死中最常见的类型。最常见的病因是动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病和血脂异常等。

临床表现

中老年患者多见，常在安静状态下或睡眠中起病，可有前驱症状表现为反复TIA发作。

1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死

1）颈内动脉血栓形成

如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对

侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。

2）大脑中动脉血栓形成

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。

3）大脑前动脉血栓形成

对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。

2.椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死

1）大脑后动脉血栓形成

临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征等。

2）椎动脉血栓形成

若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。

可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）；声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经、疑核受损）；小脑性共济失调（绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner 征（交感神经下行纤维损伤）。

3.基底动脉血栓形成

表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。

辅助检查

1.一般检查：血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂，心电图等。

2.头颅CT：发病后24h内，一般无影像学改变（超早期阶段，发病6小时内，可有一些轻微改变）。24h以后，梗死区出现低密度病灶。2周左右梗死病灶（由于水肿减轻，吞噬细胞浸润）与周围正常组织等密度，难以分辨。（称为模糊效应）

3.MRI：梗死后数小时，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。可发现脑干、小脑梗死和小灶梗死。DWI（弥散加权成像）和PWI（灌注加权成像）可在发病后数分钟内检测到缺血性改变。