胆囊癌护理查房及病例讨论

相关知识——辅助检查
B超、CT检查 可见胆囊壁 呈不同程度 增厚或胆囊 内新生物， 也可发现肝 内转移灶或 肿大的淋巴 结;MRI可显 示肿瘤的血 供情况；B超 引导下经皮 胆囊细针穿 刺抽吸活检 ，可帮助明 确诊断。
实验室检查
CEA、CA-199、 CA-125（无特异 性） 影像学检查
处理原则（手术和非手术）
次/分，R 21次/分 BP 183/93mmhg， 意识清楚，ADL评 分10分，Braden评 分19分
护理级别： 一级护理， 饮食：禁食 氧气吸入， 心电监护
病情发展 2015-3-11
带入管道
带入管道
持续胃肠减 压管，未见液 体流出 “T”管引流 出褐色胆汁 200ml 腹腔引流管 一根，引流出 淡红色血性液 体50ml
持续导尿管，引 流出淡黄色尿液 静脉留置针穿刺 于右手腕
术后情况
03-12
术后第一天
意识清楚， 切口敷料干燥，持续氧气吸 入、心电监护； 09:00拔除胃管；T管引 流出褐色胆汁650ml，腹腔引流管引流出 淡红色血性液体10ml ；持续导尿管通畅， 间断夹管。
意识清楚， 切口敷料干燥， 09:00停止氧气吸 入，撤除心电监护仪；T管引流出褐色胆汁 750ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体 10ml ；持续导尿管通畅，间断夹管
Ⅳ期
Ⅴ期
侵犯或转移至肝和其他内脏器官
相关知识——转移
胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以淋巴转 移多见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结， 然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以 及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主要为直接侵犯 或淋巴结转移所致。
相关知识
胆囊癌早期有哪些症状？
畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热 ，并可有高热持续不退。 黄疸：由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。少 数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄 疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。 黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯 胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出 现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。
2015-03-07复查血检报告
血红蛋白：100g/l (参考值：113-151)
血生化： 总胆红素：305umol/l(参考值：220.5) 直接胆红素：124.5 umol/l (参考值： 0-7) 间接胆红素： 180.8umol/l ：素红胆 接 间 (参考值： 1.7-13.5) 谷草转氨酶：185IU/L (参考值：0-40) 谷丙转氨酶 ：174IU/L (参考值：040) 谷氨酰转肽酶：968 IU/L(参考值 钾 ：2.37mmlo/l(参考值：3.5-5.4)
护理病例讨论
XX床 xxx 住院号：xxxxxxx
普外科一区
讨论安排
1、相关知识的回顾与学习 2、责任护士汇报病史提出主要护理措施及问题 3、讨论与补充 4、护士长总结 5、请护理部主任点评
护理病例讨论目的
提高护士用有效的护理措施为患者解决护理问题的能力. 提高护士的综合素质和专科水平. 通过讨论找出护理工作中的不足，制定可靠的护理措施提 高护理人员的分析能力、判断能力，使护理工作从形式待 内涵得持续改进，从而提高护理人员学习的兴趣的分析问 题的能力，将被动学习转换为主动学习，使以病人为中心 的护理服务更个性化、人性化.
现病史
患者于半月前无明显原因及诱因出现上腹部 疼痛，呈持续性胀痛，伴皮肤巩膜黄染，曾 在院外输液治疗后感上腹部不适稍有好转， 求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“胆总 管结石”收入我科。
开颅手术病史；高血压病史半年、类风湿病史 三十年，均口服药物可控制
既往史
体格检查
生命体征： T 37℃ ， 脉搏82次/分， 呼吸20次/分， 血压154/98mmhg。 专科情况（体检） 皮肤巩膜重度黄染，浅表 淋巴结未触及肿大，腹平软 ，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未 触及包块，murphy征（-），双肾无叩击痛
相关知识
胆囊肿大 对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊 肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下 段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。 右上腹包块 右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与周围 组织无粘连时，移动性大;与周围组织有粘连时，可触及 到几个肿块，有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块 等。 黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较 重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。
入院诊断
1、梗阻性黄疸 2、胆囊结石伴慢性胆囊炎 3、高血压病 4、风湿病
术前用药
1 抗感染：头孢他定2g BId； 2 护肝：异甘草酸镁150mg+ 还原型谷胱甘肽1.8g QD
抗炎பைடு நூலகம்护肝
3 抑酸：奥美拉唑 40mg
Bid；
4 电解质平衡，能量摄入； 10%氯化钾 脱氧核苷酸钠 100mg

参
(
1 4 0 . 0 u m o l / l
钾 ：2.37mmlo/l(参考值：3.55.4)
病情发展 2015-3-11
10:00
14:00 长期医嘱
入手术室 全麻下行剖腹 探查术，术中 证实为：1.胆 囊结石 2.胆囊 癌晚期，行左 肝管切口 ”T”管引流 术
返回病区，
T 36.2℃ P 74
胆囊腺瘤、腺 肌瘤
尚不清楚
可增加患胆囊炎胆 石症的机会，故也 就增加了患胆囊癌 的可能性。
相关知识——组织学分类及好发部位
胆囊体和底部 腺 癌 混 合 癌 鳞 癌
未分 化癌
相关知识——病理分期
1976年Nevin将胆囊癌分为五期
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 黏膜内原位癌 侵犯黏膜和肌层
侵犯胆囊壁全层
侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移
主动脉型心增大， 进一步检查
辅助检查(2015-03-04血检报告）
AFP(甲胎蛋白)：1.71 ng/ml（正常 值：0-9ng/ml） CA199（糖类抗原199）： 316.0U/ml(正常值：0-35U/ml) 血红蛋白：105g/l (参考值：113151) 血生化： 总胆红素：238.9umol/l(参考值： 2-20.5) 直接胆红素：98.9 umol/l (参考值 ：0-7) 间接胆红素：140.0umol/l (参考值 ：1.7-13.5) 谷草转氨酶：207IU/L (参考值：040) 谷丙转氨酶 ：232IU/L (参考值：040)
相关知识
右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵 发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占84%，由于胆 囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊 炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛 ，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳 气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪 物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减 退。
加强对胆囊癌病人术前术后护理的掌握 指导护士对病人护理措施的 落实情况及健康教育 解决该病人的护理难点， 促进病人早日康复
认识掌握护理的相关知识。提 高病人生活质量
相关知识学习
胆
囊
癌
相关知识
随着环境污染、食品安全等问题的出现，现在社会的癌症 发病率在逐年提高，且正在趋于年轻化。 胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给 患者带来很多不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质 ，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃纳减退 、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转 移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。
03-13 术后第二天
03-13术后 第三天
意识清楚， 切口敷料干燥；T管引流出褐色胆 汁150ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体 40ml ；拔除导尿管。
术后情况
术后三日体温观察
03-12（术后第一天）： 体温37.2-38.1℃ 03-13（术后第一天）： 体温 36.7-37.7℃ 03-14（术后第三天）： 体温36.4-36.8℃
相关知识
胆囊癌晚期有什么样的症状？
肝肿大 癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会 出现肿大。 脾肿大 胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压 时可出现脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。 皮肤、巩膜黄染 这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一 般出现在病变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情 况的加重即可出现皮肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示 胆管阻塞情况严重。
术后化验复查
血常规：白细胞：7.72 10*9g/l 中性粒细胞比率增 高79.5% 淋巴细胞比率增高16% 血红蛋白低于正常 值：101g/l
化验 复查 03-12
血生化：总胆红素：238.6umol/l(参考值：2-20.5) 直接胆红素：97.7.5 umol/l (参考值：0-7) 间接胆红素：140..9umol/l (参考值：1.7-13.5) 谷草转氨酶：81IU/L (参考值：0-40) 谷丙转氨酶 ：108IU/L (参考值：0-40) 谷氨酰转肽酶：754 IU/L(参考值：0-50） 钠 ：131.4mmlo/l(参考值：135-148)

参
(
1 4 0 . 0 u m o l / l
辅助检查
2015-03-10复查血检报告 钾 ：3.78mmlo/l参考值 ：((3.5-5.4)
2015-03-07复查血检报告
血红蛋白：100g/l (参考值：113-151)
血生化： 总胆红素：305umol/l(参考值：2-20.5) 直接胆红素：124.5 umol/l (参考值：0-7) 间接胆红素：180.8umol/l (参考值：1.713.5) ： 素 红185IU/L 胆 接(参考值： 间 谷草转氨酶： 0-40) 谷丙转氨酶 ：174IU/L (参考值：0-40) 谷氨酰转肽酶：968 IU/L(参考值
相关知识
什么是胆囊癌呢？
胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊癌并不罕见，60 岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。
恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不 敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于 肝癌及胰腺癌。
相关知识——病因
有70%一90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这 胆囊结石的慢性 与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、 刺激是重要的致 修复、异型化，最后导致癌变有关。另外，胆石症 病因素 时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆 单击添加 单击添加 嗜油腻饮食 亚硝酸基胺等致痛剂 胆囊息肉 酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。 者
适用于NevinⅠ期 手术是主要治疗方法，根据病情及病理采取不同手术方式 适用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的病变 的病变 1.单纯胆囊切除术 切除范围包括胆囊、胆囊床外 适用于NevinⅢ、Ⅳ期的病人。除
2.胆囊癌根治性切除术 的目的，用于癌肿晚期不能手术 二指肠切除、肝动脉和门静脉
切除者。术式包括肝总管空肠吻 重建术。 合术、PTCD术、经内镜Oddi括约 3.胆囊癌扩大根治术 肌切开、胆总管、肝总管内支架 置放术等。
辅助检查术前两次血检报告对比
2015-03-04复血检报告
血红蛋白：105g/l (参考值 ：113-151) 血生化： 总胆红素：238.9umol/l(参 考值：2-20.5) 直接胆红素：98.9 umol/l ( 参考值：0-7) 间接胆红素：140.0umol/l ( 参考值：1.7-13.5) 谷草转氨酶：207IU/L (参考 值：0-40) 谷丙转氨酶 ：232IU/L (参 考值：0-40) 谷氨酰转肽酶：1041 IU/L( 参考值 钾 ：3.68mmlo/l参考值： ((3.5-5.4)
辅助检查
1.5T磁共振胰腺平扫 及肝脏胆囊平扫：
肝门区异常信号，建议进一步检查 ，肝内胆管扩张。 胆囊肿大，胆囊多发结石
辅助检查
心电图：
1、窦性心律 2、频发房性早搏 3、左室高电压 4、T波低平
辅助检查
心脏彩超：
二尖瓣、肺动脉瓣及 主动脉瓣少量反流 左室顺应性下降
辅助检查
胸部正位片：
2cm 根治性切除外扩大切除的范围，包 肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫 主要达到缓解黄疸、瘙痒等症状 括右半肝或右三叶肝切除、胰十
4.姑息性手术
主要内容
病例摘要
病情发展
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患者资料
主诉
xxx，女，xx岁，主因“上腹部胀痛不适 伴皮肤巩膜黄染半月余”，于2015年3月 3日10:00入院；