RCA应用于给药错误事件的分析报告

合集下载

RCA分析法-不良事件分析

六、改善行动方案
序号 1 根本原因药房相关制度流程不完善、培训不到位药房人力不足科室无护士到药房取药的流程规范改善行动完善药房口服药配药流程增设新开口服药核对岗完善护士到药房取药的流程规范已增设成效评估部门与执行完成日期 2018.2.7 药房药房 2018.1.26
药房配药错误配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善、培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对 1 药房相关制度流程不完善、人力不足 2 科室无护士到药房取药的流程规范
给药错误
取药护士查对制度不到位
3
发药护士查对制度不到位
护士发药未执行双人查对
给药错误
取药护士查对制度不到位
科室无护士到药房取药的流程规范
人的因素
护士发药未执行双人查对培训不足
发药护士查对制度不到位
法的因素
新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程
护士发药未核对执行单，未核对药名、剂量、浓度、用药时间及有效期
四、原因树根本原因
失误问题（a）与（b）间是否有差异
药房捡药人员未执行四查十对制度；无双人查对；
取药护士未查对：护士发药前没有落实口服药与执行单药名、剂量、用法、核对步骤，查对：床号、姓名、住院用药时间、有效期。号、药名、剂量、用法、用药时间、有效期。
三、近端原因
1.药房配药错误 2.取药护士查对制度落实不到位 3.责任护士查对制度落实不到位
四、原因树人的因素
迷迷糊糊，做错什么（失误）药房配药错误迷迷糊糊，少做什么（疏忽）讯息来源错误知识缺乏给药错误取药护士查对制度不到位漏了该做的

护理不良事件错误给药RCA分析报告

护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。

患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。

1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。

该护士负责该病房的护理工作，包括给药。

2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。

在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。

但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。

2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。

3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。

长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。

3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。

3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。

3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。

3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。

3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。

3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。

RCA应用于抽血错误事件的分析报告

RCA应用于抽血错误事件的分析报告Abstract摘要Introduction引言The process of blood collection plays a crucial role in patient diagnosis and treatment. However, errors in this procedure can lead to adverse effects on patient care. Root Cause Analysis (RCA) is a structured approach widely used in various industries, including healthcare, to identify the underlying causes of errors and develop effective preventive measures. This report aims to analyze a specific incident of blood collection error using RCA and provide recommendations for improvement.Incident Description事件描述On [Date], a blood collection error occurred at [Hospital Name]. A 46-year-old female patient was scheduled for routine blood tests in the morning. The phlebotomist assigned to collect the blood sample misplaced the patient's identification label and mistakenly drew blood from another patient with a similar name. The error was discovered during the laboratory analysis, and the correct patient was quickly identified and notified. Fortunately, there were no immediate adverse consequences for either patient, but the incident raised concerns about the hospital's blood collection process.RCA ProcessRCA过程1. Team Formation团队组建To conduct the RCA, a multidisciplinary team consisting of a healthcare quality manager, the phlebotomist involved, the laboratory supervisor, and a representative from the hospital's information technology department was formed. The team had expertise in blood collection processes, quality management, and technology systems.2. Problem Statement问题陈述The team defined the problem as follows: "The misplacement of a patient's identification label during blood collection resulted in a sample being drawn from the wrong patient, indicating a flaw in the hospital's blood collection process."3. Data Collection数据收集The team collected relevant data, including incident reports, interviews with the phlebotomist and laboratory staff, and a review of the hospital's blood collection protocols and systems.4. Root Cause Analysis根本原因分析Based on the collected data, the team performed a thorough analysis using various techniques such as the 5 Whys, fishbone diagrams, and fault tree analysis. The RCA identified the following root causes of the blood collection error:a. Lack of Standard Operating Procedures (SOPs)The hospital did not have standardized SOPs for blood sample collection, including proper verification processes and labeling techniques. This lack of guidelines and training increased the risk of errors.b. Inadequate Staff Training and CommunicationThe phlebotomist involved in the incident had not received comprehensive training on blood collection protocols and lacked awareness of the importance of accurate identification and labeling. Additionally, there was a lack of effective communication channels between the phlebotomy department and the laboratory, making it difficult to rectify errors promptly.c. Technological LimitationsThe hospital's existing information technology system for patient identification and labeling was outdated, prone to errors, and did not provide real-time alerts when potential mismatches occur.5. Recommendations for Improvement改进建议Based on the identified root causes, the RCA team put forward the following recommendations:a. Development and Implementation of SOPsThe hospital should establish standardized SOPs for blood collection, emphasizing the importance of correct patient identification and proper labeling techniques. Regular training sessions should be conducted to educate healthcare staff on these procedures.b. Enhanced Staff Training and CommunicationThe phlebotomy department should provide comprehensive training to all phlebotomists, ensuring they understand and adhere to the SOPs. Additionally, effective communication channels should be established between the phlebotomy department and the laboratory to facilitate immediate error rectification.c. Upgrade of Information Technology SystemThe hospital should invest in an advanced information technology system capable of accurate patient identification and real-time alerts to prevent potential mismatch errors. The new system should integrate with the existing laboratory system and be user-friendly for healthcare professionals.Conclusion结论The RCA process was successfully applied to analyze a blood collection error incident at [Hospital Name]. By identifying the root causes, the report provides recommendations to prevent similar errors in the future.Implementing these recommendations will enhance patient safety, improve the quality of blood collection processes, and ensure accurate diagnostic results. Continuous monitoring, training, and communication are essential to maintain a high standard of care in blood collection procedures.。

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报

RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

RCA根本原因分析法在医疗护理不良事件中的应用

收集相关数据和资料。
实施步骤与流程
步骤二：组建分析团队
确定团队负责人和成员分工。
选择具有相关经验和专业知识的成员。
实施步骤与流程
步骤三：事件描述与重现详细描述不良事件的发生过程。
通过流程图、时间线等方式重现事件。
实施步骤与流程
步骤四：原因分析使用因果图、鱼骨图等工具进行原因分析。
识别直接原因和根本原因。
险意识。
提高风险评估能力
RCA分析要求医护人员具备较高的风险评估能力，通过不断学习和实践，医护人员的风险评估能力可以得到提高。
促进团队协作
RCA分析需要多部门、多专业人员的协作，通过共同参与分析过程，可以促进团队之间的沟通和协作。
增强患者安全文化建设
营造安全文化氛围
RCA分析强调以患者为中心，关注患者安全，通过持续开展RCA 分析，可以营造医院内部关注患者安全的文化氛围。
质量的提升。
国际交流与合作
RCA作为一种通用的分析方法，未来可能在国际范围内加强交流与合作，共同分享经验和最佳实践，促进全球医疗护理质量的提
升。
感谢您的观看
THANKS
实施步骤与流程
步骤五：制定改进措施针对根本原因制定改进措施。确定改进措施的实施计划和责任人。
实施步骤与流程
01
步骤六：实施改进措施并进行效果评估
02
按照计划实施改进措施。
定期对改进措施的效果进行评估和反馈。
03
03
医疗护理不良事件现状及影响
不良事件类型与发生率
感染事件
由于消毒不彻底、操作不规范等原因导致的感染，对患者健康造成严重威胁
责任划分不清
在医疗护理不良事件处理中，可能存在责任划分不清的情况，需要明确各部门的职责和权限。

RCA应用于给药错误事件地分析报告报告材料

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

根本原因(RCA)运用于给药错误的分析

类型
嗜睡
脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征、右输尿管结石、右肾盂积水、泌尿道感染、双肾结石、 2型糖尿病、意识障碍待查
注射药
给药途经
静脉
护士层级
N2
护士职称
护师
工作发生年资时段
8年 10：50
8月
清醒（认知不足）上呼吸道感染、胃肠功能紊乱注射药静脉 N0 护士 1年 23：30
3
儿科
1、医、护、患者沟通不畅
无
无
2、医生开错医嘱
3 3、护士不了解患者病情
法
1、未遵守查对制度 2、转科患者交接流程欠清晰 3、未遵守带教制度 3、特殊患者身份识别流程欠清晰
1、未遵守查对制度 2、新护士培训不足
1、未遵守查对制度 2、未遵守责任护士工作职责
1、护士未用二种以上有效识别方式无
2、护士未掌握专科药物知识
4
3、护士未主动邀请患者家属参与核对 4、同值班2人交接班不清
1、未使用PDA扫描
1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、低年资护士培训不足
三
根本原因（RCA）运用于4例给药错误的分析报告
护理部
03
资料分析
药品类型、给药途径参与护士层级、工作年资、护士职称发生时间段给药错误类型患者认识能力
三
资料分析
给药错误类型，意识、认知状况
图7分析结果：护理人员未严格落实查对制度，未用二种以上有效识别核对方法进行查对，对患者有疑问药品未暂停操作及追踪，导致给药错误
图8分析结果： 4例发生不良事件的患者均是意识障碍的老年人、认知能力未发育完善的婴幼儿。而护理人员在给药前未严格落实“特殊患者身份识别”制度，未用二种以上有效识别核对方法进行查对、或邀请患者家属共同核对输液瓶签，导致不良事件发生

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用

RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
汇报人：XXX
汇报时间：2024-01-26
目录
• 引言 • RCA根本原因分析法概述 • 护理不良事件原因分析 • RCA在护理不良事件中的应用步骤
目录
• RCA在护理不良事件中的应用案例 • RCA在护理不良事件中的应用效果评
价 • 总结与展望
01
根本原因
手术室消毒不彻底；医护人员手卫生执行不到位；患者免疫力低下。
案例三：感染事件分析
改进措施
提高医护人员手卫生意识和执行力，加强相关培训。
加强手术室消毒工作，确保手术环境安全。
对患者进行免疫力评估和营养支持，降低感染风险。
06
RCA在护理不良事件中的应用效果评价
提高护理质量和安全水平
07
总结与展望
RCA在护理不良事件中的应用价值
识别根本原因
01
通过RCA分析法，可以深入挖掘护理不良事件背后的根本原因
，从而避免类似事件的再次发生。
促进质量改进
02
通过对根本原因的分析，可以制定相应的改进措施，提高护理
质量，保障患者安全。
提升护士能力
03
参与RCA分析的过程可以提升护士的问题解决能力、批判性思
明确责任人和时间节点
指定专人负责实施改进措施，并设定合理的时间节点。
3
监控实施过程
密切关注改进措施的实施过程，确保措施得到有效执行。
效果评价与持续改进
评价改进效果
在措施实施后，对改进效果进行评价，包括不良事件发生率、患
者满意度等指标。
反馈与持续改进
将评价结果反馈给相关人员，针对存在的问题进行持续改进，不
通过共同分析和解决问题，可以增强团队的凝聚力和协作精神，提高整体工作效率。

用药错误之RCA分析

❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
A
14
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训加强对患者及家属的健康教育组织学习，让大家认识到PDA的使用意义提升护理人员对查对制度的认知护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
A
1
What！
发生了什么？？？
A
2
第一阶段——界定问题
护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
A
3
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科生地点：消化内科病房
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
A
4
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。
A
9
第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康肌注在32床上
未让患者或家属陈述姓名
未依照护理操作流程指引进行操作
同一病房，两名患者混淆
未扫描患者腕带

护理rca案例汇报

护理RCA案例汇报背景：在一次患者入院期间，发生了一起药物管理错误，导致患者出现不良反应。

这次事件促使我们展开根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA），以识别并解决导致问题的根本原因，以提高医疗服务的质量和安全性。

事件描述：患者因心脏病入院，医生开具了一系列药物，包括一种抗生素。

然而，在给患者输药时，护士误用了类似药名的另一种药物，导致患者出现了过敏反应。

RCA步骤：明确问题：药物管理错误导致患者不良反应。

召集团队：包括医生、护士、药剂师、患者家属等相关人员。

制定时间轴：确定事件发生的时间点，追溯每个步骤。

搜集数据：收集与事件相关的各种数据，包括患者病历、医嘱、药品标签等。

确定根本原因：通过5 Whys等方法，逐级追问“为什么”来找出导致事件的根本原因。

制定改进措施：针对发现的根本原因，制定相应的改进计划，包括加强药品命名的规范性、提高护士培训水平等。

分析结果：人为失误：在事件中，护士未能仔细核对药物名称，导致了误用。

通讯问题：药品名称相似，容易混淆，而医疗团队内的沟通不够及时和明确。

培训不足：护士在药物管理方面的培训不够充分，没有足够的意识去避免类似错误。

改进计划：药物标识规范化：更新药物标签，突出关键信息，减少混淆的可能性。

强化培训：提高医护人员对药品管理的重视，强化培训，包括药品命名的准确性和注意事项。

改善沟通：强化医疗团队内外的沟通，尤其是在涉及到关键步骤的药物管理方面。

设立检测机制：引入更多的检测机制，例如使用扫描仪，确保药物的准确配药和给药。

总结：通过这次护理RCA案例的汇报和分析，我们深刻认识到药物管理中的问题，并制定了一系列可行的改进措施。

我们将持续关注并推动这些改进措施的实施，以提高患者的医疗安全水平，同时为医疗服务的质量不断追求卓越。

[实用参考]RCA应用于给药错误事件的分析报告

RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：GGGGGGGGG本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：GGGGGGGG5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果1、发错药的护士为20PP年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

3、该护士为20PP年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为20PP年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

第一季度给药错误RCA报告

第一季度给药错误RCA报告
4.
事
件
定
性
Ⅲ级事件
第
二
阶段：找出近端原因分
析
原
因
为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作者是否按操作程序执行？操作程序本身有无问题？其他的环境情况、系统有无缺点？
1.当班护士为什么抢救时口头医嘱执行不严？①护士执行口头医嘱未经第二人确认；②护
士执行口头医嘱未经第二人确认已成惯性；③护士人手不够；④无急诊医嘱单，平时执行抢救医嘱随意性太强。

2.为什么抢救室内护士人手不够？①抢救室除了该患儿以外，同时还接诊了两名危重患者
（一名患者为低血糖昏迷，一名患者为右下肢开放性骨折）；②急诊科夜间值班加出诊护士总共3人，有一名已出诊未回，仅有两名护士抢救3名危重患者；③院前院内未严格分开，急诊科护士人员配置不够；④事发突然，备班无法在5分钟内赶到。

3.为什么护士会把鲁米那规格记错？①年轻护士急救药品知识缺乏，对药品规格、剂量、
用法、注意事项及不良反应掌握不够；②护士不知晓计量换算常识；③急救药品标识不够醒目；④儿科抢救病人较少，儿科抢救用药使用频率低；⑤医生下口头医嘱不规范，经常无剂量、规格和用法。

4.为什么年轻护士急救药品知识缺乏？①培训考核力度不够，未制定培训目标；②培训方
式及效果不佳，护士长督导不够；③急诊科年轻护士经验不足，急救药品使用频率低；
④急诊科准入制度不健全，入科培训不到位。

第
三
阶段
确认根本原因鱼骨图。

RCA分析之给药错误

RCA案例分析之给药错误
准备灌肠
？一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素钠封管液去灌肠
20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去给一个病人更换点滴。
回来时发现台面上500ml生理盐水上的网套不见了，以为别人拿走了网套，就套上另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
21:00与当事人一起上班的主管护师要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。
结果
错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠
时间 21:00
21:05 21:40
3、时间序列表
事件
补充资料
正确做差异或问题
法
点
发现错拿生理盐水肝素钠封管液灌肠
与当事人一起上班的主管护师找不到肝素钠封管液，询问当事人后发现当事人错拿生理盐水肝素钠封管液灌肠
报告值班医生上报后观察病人
及护士长
情况并复查凝血
功能
复查凝血功能病人解黄白色稀
护理操作流程及指引未完善，教育培训不足
科室管理应对机制不完善，未根据工作量合理安排上班人员
六、根本原因分析
Why
给药错误
护士未认真核对
近端因
未依照护理操作流程指引进行操作
素护士安全意识不足前端
因素
护理操作流程无规范化教育缺乏护理及指引未完善培训及质量监安察全教育
根本原因
教育培训不足
共同原因

护理不良事件错误给药RCA分析报告

七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。

为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。

一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）2、事件过程资料（见表2）5 是是否否是是无痊愈 III 级6 否否否未发放否否无痊愈 III 级 7是是否否否否无痊愈III 级3、给药事件相关因素资料三、资料分析对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。

序号人环料法11、陪人与家属沟通不当2、病人惯性思维服药3、护士未能监督服药到口无外包装用法欠明显标志无21、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口活动区域有限药杯无规范化姓名标识未遵守查对制度 3 1、医护患者沟通不畅 2、医生重复开药无固定放置区域无1、未遵守查对制度2、未遵守交接班制度3、发放药物流程欠清晰 41、护士未能掌握专科药物知识；2、药剂师配药错误；3、护士未能监督服药到口无无带服药本1、发放药物流程欠清晰2、新护士培训不足5 1、护士无用二种以上有效识别方式 2、护士未能监督服药到口护士站人多吵杂无放入正确大外包装内1、未遵守查对制度2、发放药物流程欠清晰6 1、交接班不清2、未及时跟进未回中药3、运送药品人员未及时与科室交接无发放记录本设计欠缺 1、未遵守交接班制度7 1、护士无用二种以上有效识别方式2、未严格落实带教无切换新医嘱系统1、未遵守查对制度2、未遵守带教制度3、新医嘱系统流程不顺畅图1分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报随着医疗技术的不断发展和人口老龄化的加剧，给药错误事故在临床实践中愈发突出。

为了降低这类事故的发生率并改进临床质量，我们采用了根本原因分析(RCA)方法进行了对给药错误事情的分析，并汇报其结果。

一、背景介绍给药错误是指在药物配送、开具处方以及患者接受药物过程中产生的错误。

这些错误可能包括药物配方、剂量、途径和时间等方面的失误。

给药错误可能给患者和医疗机构带来严重的后果，因此有必要对其进行深入研究和分析。

二、研究目的本次研究的目的是利用RCA方法对给药错误事情进行分析，找出其根本原因，为改进临床实践和防止类似事故再次发生提供依据。

三、分析方法我们使用了五步法进行RCA分析，包括：确定研究范围、收集数据、制定图表、分析数据和提出改进建议。

1. 确定研究范围我们的研究范围包括在本院内发生的所有给药错误事情，时间跨度为2019年至2021年。

2. 收集数据我们收集了与给药错误事情相关的原始数据，包括事故报告、医疗记录和相关人员的陈述。

这些数据对分析事故发生的原因和影响因素非常重要。

3. 制定图表我们将收集到的数据整理成图表，以便更好地理解给药错误事情的发生情况。

这些图表包括错误类型、发生频率、影响程度等等。

4. 分析数据在对数据进行充分的整理和分析后，我们发现了多个导致给药错误事情发生的因素。

这些因素包括：医护人员疏忽、工作环境压力、医疗信息系统的不完善等。

5. 提出改进建议基于对数据的分析和对根本原因的识别，我们提出了以下改进建议：- 提高医护人员的培训水平，加强对药物配送的审核步骤，减少人为失误的发生。

- 优化工作环境，减轻医护人员的工作压力，提高工作效率和准确性。

- 更新和完善医疗信息系统，提供更好的药品管理和监控功能，防止药物配送和开药环节出现错误。

四、研究结果通过RCA分析，我们得出了以下结论：1. 给药错误事情的发生是多种因素共同作用的结果，其中人因因素和系统因素是主要的影响因素。

给药错误根本原因分析报告

给药错误根本原因分析报告一、背景及目的给药错误是医疗机构中常见的一种不良事件，可能导致患者病情恶化、治疗效果下降，甚至危及患者生命安全。

为了提高患者用药安全，降低给药错误发生率，本报告采用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）对某医院给药错误事件进行深入分析，旨在找出事件背后的根本原因，为制定针对性的改进措施提供依据。

二、事件概述本次分析选取了某医院近三年内上报的50例给药错误事件作为研究对象。

这些事件中，涉及护士给药错误的共有32例，占64%。

给药错误类型包括药物品种错误、剂量错误、给药时间错误、给药途径错误等。

所有事件均未造成严重后果，但引起了患者和家属的不满，对医院声誉造成一定影响。

三、根本原因分析1. 查对制度落实不到位在32例护士给药错误事件中，有24例（75%）发生在查对制度落实不到位的情况下。

一方面，部分护理人员对护理风险意识不足，工作不按规范执行，导致给药错误发生；另一方面，护理人员短缺是导致查对制度落实不到位的间接原因。

2. 新护士专科用药知识缺乏在32例护士给药错误事件中，有8例（25%）是由于新护士对专科用药知识缺乏导致的。

新护士在临床工作中，由于用药知识不足，对药物的适应症、禁忌症、剂量等掌握不熟练，容易发生给药错误。

3. 实习生管理不规范在32例护士给药错误事件中，有4例（12%）与实习生管理不规范有关。

部分医院对实习生的培训和监督不够，导致实习生在临床操作中出现给药错误。

4. 信息化程度不高在32例护士给药错误事件中，有3例（9%）与医院信息化程度不高有关。

医院信息化建设不足，导致药物信息查询不便、用药记录不完善，增加了给药错误的风险。

5. 护理人员配备不足在32例护士给药错误事件中，有2例（6%）与护理人员配备不足有关。

护理人员不足导致工作压力大，护士在繁忙的工作中容易发生疏忽，从而导致给药错误。

四、改进措施1. 加强护理人员安全意识教育医院应加强对护理人员的安全意识教育，提高护理人员对给药错误的警惕性，使其充分认识到给药错误对患者安全的影响。