RCA分析之给药错误ppt课件

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用药错误RCA分析

为何出现用药错误
病人
管理
1
N4级护士
转抄医嘱时只看医嘱单未查看病历牌不细心转抄医嘱未与责任护士核对
N1级护士
未执行两种以上身份识别方式未执行身份识别制度责任心不强
用药前未向病人做好沟通解释工作对分管病人病情不了解
1、针对护士层面：实行非惩罚的安全文化和自愿报告体系，组织全科护士讨论分析，提出整改意见和防范措施。 ②加强培训，组织学习身份识别制度、医嘱查对制度、医嘱处理流程。 ③加强专科知识的学习，责任护士要知晓所分管病人的病情。 ④认真落实身份识别制度，医嘱查对制度，医嘱处理流程。 ⑤加强沟通（护士与护士、护士与患者），鼓励患者参与医疗。
为何出现用药错误
病人
4
已落实整改措施
改进效果 1）科室护士的风险意识和风险预见能力有所提高 2）对住院患者易自伤高危人群
4月25号，1.考核全科护士查对制度及患者身份识别制度知晓，2.责任护士对患者病情的了解清楚，沟通到位。3. 对转床后医嘱单上不能更改床号这一问题采取有效提醒标示，用铅笔填写新的床号执行。4.主班护士做医嘱的时候已做到即看病历牌子上的床号又看只看医嘱单上的床号。
对年轻护士培训不到位转床流程欠妥善
为何出现用药错误
管理
3
3、针对病人层面：加强用药宣教，鼓励患者参与用药安全管理。目的是增加患者用药知识，预防药品不良反应，提高患者用药的依从性，降低用药错误的发生率。 ②鼓励患者向护士询问使用的是什么药物；拒绝使用未说明用途的药物
不清楚自程欠妥善不清楚自己的用药n4级护士转抄医嘱未与责任护士核对转抄医嘱时只看医嘱单未查看病历牌n1级护士未执行身份识别制度对分管病人病情不了解对年轻护士培训不到位未执行两种以上身份识别方式用药前未向病人做好沟通解释工作病人医疗安全意识低责任心不强不细心n4级护士转抄医嘱未与责任护士核对转抄医嘱时只看医嘱单未查看病历牌n1级护士未执行身份识别制度对分管病人病情不了解未执行两种以上身份识别方式用药前未向病人做好沟通解释工作责任心不强不细心1针对护士层面

输液错误案例ppt课件

输液错误案例分析
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办科护士长护士长教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士（带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内培训，定期进行考核、评定。老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
。
步骤7： 09:22 医生据病情下达医嘱停止输入平衡液组液体，护士甲将NS500+ 利多卡因组液体更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止输入第一通道平衡液组液体。

RCA分析之给药错误ppt课件

• 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规放置在配药室出门右手边台面上。
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏风险意识
护士长未合理增加固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流程不完善未按照标准作业规范操作
缺乏护理安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理
前端因素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理安全文化教育
特殊药物定位放置标签醒目
完善护理操作规范标准及指引
避免事件再次发生
建立相应的护理质量监察标准
监察操作标准的落实
根据标准对护理人员进行规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网套不见了，以为别人拿走了网套，就套上另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。

给药错误及防范ppt课件

液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知此事，表示不满。
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素客观因素
➢ 年龄、健康状况、专业素质等
环境因素
药品或给药装置因素
系统因素
➢ 工作环境不良、缺乏有效管理制度
➢ 外观类似或药品发音相似等
➢ 医师、药师、护士、患者系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？事情是怎样发生的？您的感受如何？您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME）：是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，

给药错误及防范PPT精选课件

又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一
瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有
该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知
此事，表示不满。
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措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行澄清两种情况：
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与输液尽量不在同侧
m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
16
药物漏执行
案例4：
患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现该药未用。
案例5：
20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，
浓度不要超过25mg/ml
给药速度不要超过25mg/min
确保静脉管路通畅
如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。
7
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注
8
关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2：患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护
士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发现。
案例3：责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。 15
措施：防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径雾化与输液治疗尽量分时段进行经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道

给药错误的安全指南ppt课件

护理教育和沟通NURSING EDUCATION AND COMMUNICATION

Develop and maintain continuous education programs for nursing competencies in devices used for pediatric medication administration, particularly patient-controlled analgesia and infusion pumps. 持续培训对小儿给药设施掌握 * Develop and maintain pediatric medications knowledge base.持续对小儿给药知识的培训 Discuss medication orders with prescriber whenever possible. 如果可能,尽量直接与处方者沟通 Integrate and provide education for patient and caregiver regarding the medication regimen. 对病人或家属进行相关给要知识的指导 Record and verify patient identity, weight, allergies, and previous medication use. 记录和确认病人身份\体重\过敏和先前给药史 Be aware of and involved in ongoing error-tracking systems and pharmacy programs. Encourage blame-free error reporting. Ensure that all staff members understand the method of reporting and are knowledgeable about JCAHO reporting rules (JCAHO, 2002).整个医疗照顾团队都要主动参与和熟悉给药错误处置系统,如报告,鼓励无谴责报告和熟悉JCAHO给药错误制度

给药错误案例分析及预防ppt课件

预防措施
1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度 2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士 3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误
2.5 给药速度错误
案例9 病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶签上用荧光笔做好标记
3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者床头桌上，提醒患者
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支）。
医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告，在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成的额外医药费损失超过了35亿美元。英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！

用药错误之RCA分析

近端因素
未依照护理操作流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程无规范化教育及指引未完善培训及质量监察
缺乏护理安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培a 训系统、护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因素
根本原因
共同原因
11
系统原因
怎样避免事件再次发生进行RCA分析
a
12
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名患者混淆
给药错误
法
环境 a
8
第三阶段：剖析原因、找出对策
问题描述：为什么会打错针 why?为什么会把两名患者弄混了？ why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？ why?为什么不扫描患者腕带？ why?为什么操作时不再次查对？ why?为什么不按照操作规程操作？
第三阶段：剖析原因、找出对策
推广护理安全文化教育
严格按照查对制度的操作流程
完善护理操作规范标准及指引
避免事件再次发生
建立相应的护理质量监察标准
监察操作标准的落a实
根据标准对护理人员进行规范培训考核
13
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
a
1
What！
发生了什么？？？
a
2
第一阶段——界定问题
护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
a
3

药物不良事件RCAPPT课件

10:15
10:20 10:25
一、事件详细描述
时间 10:28 过程描述麻醉科值班医师携带急救设备跑到CT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救箱跑到CT室。发现CT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内备药。再次推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120 次/分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵CT室。随后赶来的急诊科主任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车将患者转运至急诊科抢救室。患者转到急诊抢救室后，心率120次/分，脉搏摸不到、血压测不到，神志不清。进行心电监护，呼吸机辅助呼吸，深静脉置管，快速补液。
•
• 心肺复苏、造影剂不良反应急救、全院应急演练存在问题与持续质量改进
– 患者充分告知需要进一步加强和改进
谢谢！
后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用
主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求
5、药品不良反应报告（ADR）无报告制度
实施方案
总结实施情况持续改进目标
制定院内急救预案完善造影剂不良反应应急预案全院急救车备药标准化管理
全院应急演练急救车备药月查患者充分告知抽查
组织心肺复苏培训与考试造影剂不良反应应急预案培训和考核

《药物不良事件RCA》PPT课件

一、事件详细描述
时间 10:28
10:33
过程描述
麻醉科值班医师携带急救设备跑到CT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救箱跑到CT室。发现CT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内备药。再次推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120 次/分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵CT室。随后赶来的急诊科主任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车将患者转运至急诊科抢救室。
• 心肺复苏、造影剂不良反应急救、全院应急演练 • 存在问题与持续质量改进
– 患者充分告知需要进一步加强和改进
谢谢！
开始CT扫描、高压注射造影剂欧乃派克50ml，生理盐水40ml，流速4.5ml/s，完成检查；患者扫描中的心率为62-64次/分。
患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤，心率增至130次/分，血压测不到，意识丧失。其他医技人员赶到现场，保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅，面罩吸氧，静脉注射地塞米松5mg。心率逐渐下降到40次/分，遂行胸外按压，使心率维持在 70-80次/分；同时电话通知急诊科及麻醉科，请求支援。急诊科医师接到电话：“我们这里出现了造影剂过敏患者，请赶快来急救！” 。当时急诊科无患者待诊，急诊抢救室亦无患者。急诊当班医师只有一人。
2.强化医生充分告知，病人完全理解放射科
和自主选择
2008.8.1 2009.2.28
应急演练考核记录

根本原因(RCA)运用于给药错误的分析

类型
嗜睡
脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征、右输尿管结石、右肾盂积水、泌尿道感染、双肾结石、 2型糖尿病、意识障碍待查
注射药
给药途经
静脉
护士层级
N2
护士职称
护师
工作发生年资时段
8年 10：50
8月
清醒（认知不足）上呼吸道感染、胃肠功能紊乱注射药静脉 N0 护士 1年 23：30
3
儿科
1、医、护、患者沟通不畅
无
无
2、医生开错医嘱
3 3、护士不了解患者病情
法
1、未遵守查对制度 2、转科患者交接流程欠清晰 3、未遵守带教制度 3、特殊患者身份识别流程欠清晰
1、未遵守查对制度 2、新护士培训不足
1、未遵守查对制度 2、未遵守责任护士工作职责
1、护士未用二种以上有效识别方式无
2、护士未掌握专科药物知识
4
3、护士未主动邀请患者家属参与核对 4、同值班2人交接班不清
1、未使用PDA扫描
1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、低年资护士培训不足
三
根本原因（RCA）运用于4例给药错误的分析报告
护理部
03
资料分析
药品类型、给药途径参与护士层级、工作年资、护士职称发生时间段给药错误类型患者认识能力
三
资料分析
给药错误类型，意识、认知状况
图7分析结果：护理人员未严格落实查对制度，未用二种以上有效识别核对方法进行查对，对患者有疑问药品未暂停操作及追踪，导致给药错误
图8分析结果： 4例发生不良事件的患者均是意识障碍的老年人、认知能力未发育完善的婴幼儿。而护理人员在给药前未严格落实“特殊患者身份识别”制度，未用二种以上有效识别核对方法进行查对、或邀请患者家属共同核对输液瓶签，导致不良事件发生

用药错误之RCA分析 PPT

❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训加强对患者及家属的健康教育组织学习，让大家认识到PDA的使用意义提升护理人员对查对制度的认知护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
What！
发生了什么？？？
第一阶段——界定问题
护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大的事……
4、发生地点：消化内科病房
推广护理安全文化教育
严格按照查对制度的操作流程
完善护理操作规范标准及指引
避免事件再次发生
建立相应的护理质量监察标准
监察操作标准的落实
根据标准对护理人员进行规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。

护理不良事件错误给药RCA分析

精品文档考试教学资料施工组织设计方案七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。

为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。

一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）2、事件过程资料（见表2）3、给药事件相关因素资料三、资料分析对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。

图1分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。

图2分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。

图3图4图5图3、4、5分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。

2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。

我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。

今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。

在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。