RCA分析之给药错误ppt课件
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输液错误案例ppt课件
流程图
步骤1：08:45 患者进入抢救室 /行抢班接诊/心 电监护
步骤6： 09:20 护士甲核对安瓿 发现 NS500ml+10% Kcl15ml组误配 NS500ml+利多 卡因15ml组液 体，立即拔出此 通道。
步骤2： 8:50 医 生下达医嘱平衡 液护士甲执行
步骤5： 09:19 岗前护士乙进行 配液并建立通道
护士乙配液
完成并给患 者进行静脉 注射其过程 护士甲未进 行监管及核 对
法：护士甲
执行查对制 度后独立完 成操作或护 士甲核对完 成后护士乙 在护士甲 的 监管下完成 操作
改善对策
项 原因 次
改善行动
负责人 开始时间 完成时间
1 护士抢救流程执行不规范 1、抢救过程中护士应以患者 护士长 2013. ———— 病情观察及抢救治疗措施为先 安全员 8.19 ，书写抢救记录应在抢救结束 后完善。 2、制作抢救病人规范性流程 。
输液错误案例分析
2013年8月26日
RΒιβλιοθήκη BaiduA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
(精选医学PPT)RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。
进行RCA的主要目标是要发掘…
目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ?
何为根本原因分析法（RCA）？
是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责
3
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
护理不良事件分级标准(香港医管局)
0 级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处 理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
针对护理安
全(不良)事 【B】符合中“C”，并
应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理
件案例成因 工作制度或完善工作流程并落实培训。
进行RCA的主要目标是要发掘…
目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ?
何为根本原因分析法（RCA）？
是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责
3
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
护理不良事件分级标准(香港医管局)
0 级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处 理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
针对护理安
全(不良)事 【B】符合中“C”，并
应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理
件案例成因 工作制度或完善工作流程并落实培训。
用药错误之RCA分析-文档资料
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
2021/4/6
wk.baidu.com
1
What！
发生了什么？？？
2021/4/6
2
第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
2021/4/6
3
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大 的事……
4、发生地点：消化内科病房
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
2021/4/6
4
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
2021/4/6
12
第三阶段：剖析原因、找出对策
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
2021/4/6
监察操作 标准的落实
RCA在护理安全管理中应用-王镜华PPT课件
RCA在护理安全管理中的前景
广泛应用
随着医疗行业的不断发展，护理安全问题越来越受到关注，RCA 分析将在护理安全管理中得到更广泛的应用。
持续改进
RCA分析可以帮助护理团队不断发现和改进问题，促进护理安全管 理的持续改进。
智能化发展
未来，随着大数据和人工智能技术的应用，RCA分析将更加智能化， 能够更快速、准确地发现和解决护理安全问题。
RCa在护理安全管理中应用-王镜 华ppt课件
目 录
• RCA简介 • RCA在护理安全管理中的作用 • RCA在护理安全管理中的实践案例 • RCA在护理安全管理中的挑战与展望 • 结论
01 RCA简介
Βιβλιοθήκη Baidu
RCA的定义
RCA（Root Cause Analysis）即根本原因分析，是一种质量工具，用于识别和解决 导致不良事件发生的根本原因，以防止类似事件再次发生。
RCA分析
通过分析发现，导管固定 不牢固和患者活动时未及 时调整是导致导管脱落的 主要原因。
改进措施
加强导管固定和巡视频次， 确保导管安全牢固；同时 加强患者宣教，告知其活 动时注意事项。
案例二：跌倒事件
事件描述
某医院发生一起患者跌倒事件， 导致患者骨折和严重伤害。
RCA分析
通过分析发现，患者行动不便、地 面湿滑以及缺乏必要的扶助设施是 导致跌倒的主要原因。
根因原因分析法(RCA)王银燕ppt课件
清前妄加推测。
精选课件
16
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：相关资料收集
• 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要 的细节随着时间淡忘。
• 资料收集来源：
➢目击者说明 ➢观察资料、物证 ➢书面文件
• 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设 备
精选课件
17
如何让事实重现——RCA地图工具
记事法 人事表格
操作考核5人未考
基础护理合格率90%
护理文书合格率85%
ICU 2月 护理 质量
发生护理不良事件4件
质量管理小组质控完成率70%
护理安全
督查
精选课件
31
原因型鱼骨图
人员
材料
签名较多
监管不力
护理记录格 式不断更新
新增内容多
患者病情复杂
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心 理
记 录 责 任 心 不 够
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到
的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、
其他因素
精选课件
24
近端原因与根本原因的差异
• 近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联 想到（最接近）的原因。
• 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造 成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。
精选课件
16
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：相关资料收集
• 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要 的细节随着时间淡忘。
• 资料收集来源：
➢目击者说明 ➢观察资料、物证 ➢书面文件
• 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设 备
精选课件
17
如何让事实重现——RCA地图工具
记事法 人事表格
操作考核5人未考
基础护理合格率90%
护理文书合格率85%
ICU 2月 护理 质量
发生护理不良事件4件
质量管理小组质控完成率70%
护理安全
督查
精选课件
31
原因型鱼骨图
人员
材料
签名较多
监管不力
护理记录格 式不断更新
新增内容多
患者病情复杂
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心 理
记 录 责 任 心 不 够
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到
的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、
其他因素
精选课件
24
近端原因与根本原因的差异
• 近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联 想到（最接近）的原因。
• 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造 成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。
用药错误之RCA分析
a
5
第一阶段——界定问题
a
6
第二阶段——找出原因
→
→
↓
←
30床 杨玉兰用药错误流程图
a
7
第三阶段：剖析原因、找出对策
1、鱼骨图
人
机
护士查对不 查对制度监管不到
到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志
a
17
总结
通过根因分析在一例用药错误的应用 有效规范了科室护士PDA使用及正确的查对 方法的落实 提高了科室的PDA使用率 杜绝了用药错误的再次发生 提升了护理人员的相关各项流程的依从性 有效保证了持续质量改进
总结
a
18
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因 此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
a
14
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
根因原因分析法(RCA)PPT课件
机﹙Machine﹚
2-5年一次wenku.baidu.com
5年以上
严重程度
死亡 极严重 重度 中度
1
1
2
3
RCA 1
1
2
3
1
2
2
3
1
2
3
4
2
3
3
4
轻度 无伤害
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
有伤害
死亡 极重度
重度
中度 轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。 事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生 时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点 放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
根因原因分析法(RCA)王银燕ppt课件
29
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
机﹙Machine﹚
工具
机器 设施
人﹙Man﹚
关系人 1 关系人 2
內部环境 規定办法 操作方法 环﹙Environment﹚ 作业规范
法﹙Method﹚
器皿 药物 针剂 衣/物
料﹙Material﹚
精选课件
30
整理型鱼骨图
培训
工作质量
理论考核合格率80%
精选课件
7
进行根本原因分析法（RCA）优势
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并
采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不
安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗
护理不安全事件资料库。
无伤害
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
几近错失
由于不经意或及时的介入， 使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。
无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。
精选课件
11
二、RCA操作步骤介绍
• 四个阶段 • 十个步骤
精选课件
12
进行RCA的“四个阶段”
第一阶段 Who？
第二阶段 Why？
第四阶段 Action！
精选课件
RCA课件从错误中学习ppt课件
状况
常规
训练 可解决
控制模式
有意识
混合
自动化
技术导向
规则导向
新问题 知识导向
技术导向：在控制环节时被分心所造成
―Rasmussen’s SRK model
规则导向：使用错误的规则或是错误的成见属于行动或判断的错误
知识导向：当人类的工作记忆区资讯或知识不足夠時，就会发生错误
乳酪理论
Swiss Cheese Model 1990年Reason提出瑞士乳酪理论（Swiss cheese model），
记忆上的疏忽
Reason 1990
患者不良事件分析依据的理论
• 事故频率的冰山效应(Bird) • 行为模式与犯错理论(Rasmussen’s SRK model) • 瑞士乳酪理论(James Reason) • 错误管理模式(Hudson P.)
事故频率的冰山效应(Bird)
1 严重伤害
10~30 轻微伤害 财物损失
潜在失误
诱发失误
• 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素
• 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素
• 人为错误 • 設備失常
品质管控
医疗错误的发生并非意外!
“错误”管理模式
系统因素
修改自Tripod-Delta model (Hudson P. 1994)
根因分析及案例整改剖析ppt课件
答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因
列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、 环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系
14
第四阶段 制定和执行改进计划
15
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工 具
头脑风暴法
因果关系图 （鱼骨图）
因果分析 ——WHY-WHY图
作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、 回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点 并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改 善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施, 预防同类事件的发生。
5
02 为什么要做根因分析
6
为什么要做根因分析？
改善传统只针 对单一事件做 解決，治标不 治本的缺点。
治疗护士4将彪 的左氧、硝普钠 在1号治疗车
7:04
带班护士1 处置患者静 的医嘱
7:05
护士2处置 泵时首次 出诊
7:16
护士3处置 患者彪的泵 用硝普钠
7:24
护士3准备 输液时二 次出诊
7:25
患者静的试管与 彪的药物同时出 现在在2号治疗车
33
事件经过
0
7:30
护士0推2号治 疗车为患者静 实施治疗
误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。
列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、 环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系
14
第四阶段 制定和执行改进计划
15
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工 具
头脑风暴法
因果关系图 （鱼骨图）
因果分析 ——WHY-WHY图
作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、 回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点 并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改 善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施, 预防同类事件的发生。
5
02 为什么要做根因分析
6
为什么要做根因分析？
改善传统只针 对单一事件做 解決，治标不 治本的缺点。
治疗护士4将彪 的左氧、硝普钠 在1号治疗车
7:04
带班护士1 处置患者静 的医嘱
7:05
护士2处置 泵时首次 出诊
7:16
护士3处置 患者彪的泵 用硝普钠
7:24
护士3准备 输液时二 次出诊
7:25
患者静的试管与 彪的药物同时出 现在在2号治疗车
33
事件经过
0
7:30
护士0推2号治 疗车为患者静 实施治疗
误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。
相关主题
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• 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配 置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规 放置在配药室出门右手边台面上。
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不 双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏 风险意识
护士长未合理增加 固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流 程不完善 未按照标准作 业规范操作
物
灌肠液未固定 位置放置 肝素钠盐水特殊药 物无固定位置放置
药物标签不醒目
责任心不够
病人多工作压力大
科室未进行安全文化 教育，提高护士风险
意识
呼叫铃不停的响 护士容易分心 病人不能理解护士
工作，不停催促
法
环境
给药错误
2、5WIH（五次要因分析）
错将生理盐水肝 素钠封管液当成
生理盐水灌肠
特殊药物未定位放置， 护士安全意识淡薄， 上级护士质量监管缺乏
未依照护理操作 流程指引进行操作
病人多，工作量大， 护士分身乏术
科室缺乏护理 安全文化教育
护理操作流程及 指引未完善， 教育培训不足
科室管理应对机制不 完善，未根据工作量 合理安排上班人员
六、根本原因分析
来自百度文库
Why
给药错误
护士未认真核对
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
检验报告、护理记录 ④制度指引流程：护理核心制度、用药安全核
对流程和标准工作指引、护理操作流程及指 引、护理工作质量控制标准
2、调查结果
• 1） 依据当事人事后陈述，3月15日20:30左右遵医嘱给23 床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上 网套放在配药室出门右手边的台面，未留意有一瓶500ml 的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响， 遂去给一病人换输液点滴。
在某种情况下还会发生，病人需要额 外的观察和简单处理如抽血，对病人
造成中度伤害
三、成立RCA小组
• 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人
四、事件调查
• 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、
检验资料，查找排班表 ②人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、
值班医生、病区护士长及其他护士 ③记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、
• 2）当事人接瓶回来后，发现生理盐水上的网套不见了， 没有再次核对，也没有询问一起上班的主管护师，就再套 上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次核 对药液名称。
• 3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆 当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。 后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人 错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当 事人立即报告值班医生及护士长。
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？ 一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
• 21:00与当事人一起上班的主管护师要去 为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发 现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给 病人灌肠。
结果
• 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠
怎样避免事件再次发生
进行RCA分析
二、RCA分析的依据
该事件归类为药物事件（给药错误）
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不 双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏 风险意识
护士长未合理增加 固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流 程不完善 未按照标准作 业规范操作
物
灌肠液未固定 位置放置 肝素钠盐水特殊药 物无固定位置放置
药物标签不醒目
责任心不够
病人多工作压力大
科室未进行安全文化 教育，提高护士风险
意识
呼叫铃不停的响 护士容易分心 病人不能理解护士
工作，不停催促
法
环境
给药错误
2、5WIH（五次要因分析）
错将生理盐水肝 素钠封管液当成
生理盐水灌肠
特殊药物未定位放置， 护士安全意识淡薄， 上级护士质量监管缺乏
未依照护理操作 流程指引进行操作
病人多，工作量大， 护士分身乏术
科室缺乏护理 安全文化教育
护理操作流程及 指引未完善， 教育培训不足
科室管理应对机制不 完善，未根据工作量 合理安排上班人员
六、根本原因分析
来自百度文库
Why
给药错误
护士未认真核对
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
检验报告、护理记录 ④制度指引流程：护理核心制度、用药安全核
对流程和标准工作指引、护理操作流程及指 引、护理工作质量控制标准
2、调查结果
• 1） 依据当事人事后陈述，3月15日20:30左右遵医嘱给23 床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上 网套放在配药室出门右手边的台面，未留意有一瓶500ml 的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响， 遂去给一病人换输液点滴。
在某种情况下还会发生，病人需要额 外的观察和简单处理如抽血，对病人
造成中度伤害
三、成立RCA小组
• 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人
四、事件调查
• 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、
检验资料，查找排班表 ②人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、
值班医生、病区护士长及其他护士 ③记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、
• 2）当事人接瓶回来后，发现生理盐水上的网套不见了， 没有再次核对，也没有询问一起上班的主管护师，就再套 上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次核 对药液名称。
• 3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆 当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。 后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人 错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当 事人立即报告值班医生及护士长。
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？ 一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
• 21:00与当事人一起上班的主管护师要去 为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发 现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给 病人灌肠。
结果
• 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠
怎样避免事件再次发生
进行RCA分析
二、RCA分析的依据
该事件归类为药物事件（给药错误）