RCA分析之给药错误
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RCA案例分析之给药错误
一、事件是怎么发生的
准备灌肠
？
更换点滴
呼叫铃响
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。 • 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。 • 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。 • 21:00与当事人一起上班的主管护师要去 为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发 现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给 病人灌肠。
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准 监察操作 标准的落实
wenku.baidu.com
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作
2、调查结果
• 1） 依据当事人事后陈述，3月15日20:30左右遵医嘱给23 床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上 网套放在配药室出门右手边的台面，未留意有一瓶500ml 的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响， 遂去给一病人换输液点滴。 • 2）当事人接瓶回来后，发现生理盐水上的网套不见了， 没有再次核对，也没有询问一起上班的主管护师，就再套 上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次核 对药液名称。
1、鱼骨图
护士查对不 双人查对制度监管 灌肠液未固定 到位 不到位 位置放置 上级护士缺乏 标准作业规范流 肝素钠盐水特殊药 风险意识 程不完善 物无固定位置放置 护士长未合理增加 未按照标准作 上班人员 固定思维思考问题， 药物标签不醒目 业规范操作 责任心不够 病人多工作压力大 科室未进行安全文化 呼叫铃不停的响 教育，提高护士风险 护士容易分心 意识 病人不能理解护士 工作，不停催促
封管液应贴有 明显标签并放 置在固定位置
封管液标签不 明显，无固定 摆放位置
到病人处置室 去准备灌肠液， 灌肠液另外分 开放置，不同 时进行两个操 作，请其他上 班人员更换点
灌肠液与接瓶 液体、封管液 放置在同一台 面上，操作不 可避免被打断 时，没有提高 风险意识，加
3、时间序列表
时间 事件 补充资料 正确做 法 差异或问题 点
结果
• 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠
怎样避免事件再次发生
进行RCA分析
二、RCA分析的依据
该事件归类为药物事件（给药错误）
在某种情况下还会发生，病人需要额 外的观察和简单处理如抽血，对病人 造成中度伤害
三、成立RCA小组
• 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人
四、事件调查
3、时间序列表
时间 事件 补充资料 正确做法 差异或问题点
某护士配置生理 在药物瓶身写上 盐水肝素钠封管 时间、日期及药 液 物名称，放在配 药室出门右手边 的台面上
20:30 当事人准备执行 当事人开了一瓶 灌肠医嘱 500ml生理盐水， 套好网套放在配 药室出门右手边 的台面上准备给 病人灌肠,同时呼 叫铃响，当事人
六、根本原因分析
Why
给药错误 护士未认真核对 未依照护理操作 流程指引进行操作 护理操作流程 及指引未完善 无规范化教育 培训及质量监察 护士安全意识不足 缺乏护理 安全教育
近端因素 前端因 素 根本原因 共同原因 系统原因
教育培训不足 护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
七、怎样避免同类事件再次发生
人
机
物
给药错误
法
环境
2、5WIH（五次要因分析）
错将生理盐水肝 素钠封管液当成 生理盐水灌肠
特殊药物未定位放置， 护士安全意识淡薄， 上级护士质量监管缺乏
未依照护理操作 流程指引进行操作
病人多，工作量大， 护士分身乏术
科室缺乏护理 安全文化教育
护理操作流程及 指引未完善， 教育培训不足
科室管理应对机制不 完善，未根据工作量 合理安排上班人员
◆护理人员实行层级管理，上级护士 对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
• 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、 检验资料，查找排班表 ②人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、 值班医生、病区护士长及其他护士 ③记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、 检验报告、护理记录 ④制度指引流程：护理核心制度、用药安全核 对流程和标准工作指引、护理操作流程及指 引、护理工作质量控制标准
21:00
发现错拿生理 盐水肝素钠封 管液灌肠
与当事人一起上 班的主管护师找 不到肝素钠封管 液，询问当事人 后发现当事人错 拿生理盐水肝素 钠封管液灌肠 上报后观察病人 情况并复查凝血 功能 病人解黄白色稀 水样便一次，无 自觉不适
21:05
报告值班医生 及护士长 复查凝血功能 正常
21:40
五、原因分析
• 3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆 当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。 后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人 错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当 事人立即报告值班医生及护士长。 • 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配 置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规 放置在配药室出门右手边台面上。
一、事件是怎么发生的
准备灌肠
？
更换点滴
呼叫铃响
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。 • 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。 • 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。 • 21:00与当事人一起上班的主管护师要去 为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发 现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给 病人灌肠。
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准 监察操作 标准的落实
wenku.baidu.com
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作
2、调查结果
• 1） 依据当事人事后陈述，3月15日20:30左右遵医嘱给23 床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上 网套放在配药室出门右手边的台面，未留意有一瓶500ml 的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响， 遂去给一病人换输液点滴。 • 2）当事人接瓶回来后，发现生理盐水上的网套不见了， 没有再次核对，也没有询问一起上班的主管护师，就再套 上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次核 对药液名称。
1、鱼骨图
护士查对不 双人查对制度监管 灌肠液未固定 到位 不到位 位置放置 上级护士缺乏 标准作业规范流 肝素钠盐水特殊药 风险意识 程不完善 物无固定位置放置 护士长未合理增加 未按照标准作 上班人员 固定思维思考问题， 药物标签不醒目 业规范操作 责任心不够 病人多工作压力大 科室未进行安全文化 呼叫铃不停的响 教育，提高护士风险 护士容易分心 意识 病人不能理解护士 工作，不停催促
封管液应贴有 明显标签并放 置在固定位置
封管液标签不 明显，无固定 摆放位置
到病人处置室 去准备灌肠液， 灌肠液另外分 开放置，不同 时进行两个操 作，请其他上 班人员更换点
灌肠液与接瓶 液体、封管液 放置在同一台 面上，操作不 可避免被打断 时，没有提高 风险意识，加
3、时间序列表
时间 事件 补充资料 正确做 法 差异或问题 点
结果
• 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠
怎样避免事件再次发生
进行RCA分析
二、RCA分析的依据
该事件归类为药物事件（给药错误）
在某种情况下还会发生，病人需要额 外的观察和简单处理如抽血，对病人 造成中度伤害
三、成立RCA小组
• 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人
四、事件调查
3、时间序列表
时间 事件 补充资料 正确做法 差异或问题点
某护士配置生理 在药物瓶身写上 盐水肝素钠封管 时间、日期及药 液 物名称，放在配 药室出门右手边 的台面上
20:30 当事人准备执行 当事人开了一瓶 灌肠医嘱 500ml生理盐水， 套好网套放在配 药室出门右手边 的台面上准备给 病人灌肠,同时呼 叫铃响，当事人
六、根本原因分析
Why
给药错误 护士未认真核对 未依照护理操作 流程指引进行操作 护理操作流程 及指引未完善 无规范化教育 培训及质量监察 护士安全意识不足 缺乏护理 安全教育
近端因素 前端因 素 根本原因 共同原因 系统原因
教育培训不足 护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
七、怎样避免同类事件再次发生
人
机
物
给药错误
法
环境
2、5WIH（五次要因分析）
错将生理盐水肝 素钠封管液当成 生理盐水灌肠
特殊药物未定位放置， 护士安全意识淡薄， 上级护士质量监管缺乏
未依照护理操作 流程指引进行操作
病人多，工作量大， 护士分身乏术
科室缺乏护理 安全文化教育
护理操作流程及 指引未完善， 教育培训不足
科室管理应对机制不 完善，未根据工作量 合理安排上班人员
◆护理人员实行层级管理，上级护士 对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
• 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、 检验资料，查找排班表 ②人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、 值班医生、病区护士长及其他护士 ③记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、 检验报告、护理记录 ④制度指引流程：护理核心制度、用药安全核 对流程和标准工作指引、护理操作流程及指 引、护理工作质量控制标准
21:00
发现错拿生理 盐水肝素钠封 管液灌肠
与当事人一起上 班的主管护师找 不到肝素钠封管 液，询问当事人 后发现当事人错 拿生理盐水肝素 钠封管液灌肠 上报后观察病人 情况并复查凝血 功能 病人解黄白色稀 水样便一次，无 自觉不适
21:05
报告值班医生 及护士长 复查凝血功能 正常
21:40
五、原因分析
• 3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆 当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。 后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人 错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当 事人立即报告值班医生及护士长。 • 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配 置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规 放置在配药室出门右手边台面上。