RCA分析之给药错误

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护理不良事件错误给药RCA分析

精品文档考试教学资料施工组织设计方案七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。

为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。

一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）2、事件过程资料（见表2）3、给药事件相关因素资料三、资料分析对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。

图1分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。

图2分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。

图3图4图5图3、4、5分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。

2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。

我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。

今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。

在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。

护理不良事件错误给药RCA分析报告

护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。

患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。

1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。

该护士负责该病房的护理工作，包括给药。

2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。

在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。

但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。

2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。

3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。

长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。

3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。

3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。

3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。

3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。

3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。

3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报

RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

RCA应用于给药错误事件地分析报告报告材料

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

根本原因(RCA)运用于给药错误的分析

类型
嗜睡
脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征、右输尿管结石、右肾盂积水、泌尿道感染、双肾结石、 2型糖尿病、意识障碍待查
注射药
给药途经
静脉
护士层级
N2
护士职称
护师
工作发生年资时段
8年 10：50
8月
清醒（认知不足）上呼吸道感染、胃肠功能紊乱注射药静脉 N0 护士 1年 23：30
3
儿科
1、医、护、患者沟通不畅
无
无
2、医生开错医嘱
3 3、护士不了解患者病情
法
1、未遵守查对制度 2、转科患者交接流程欠清晰 3、未遵守带教制度 3、特殊患者身份识别流程欠清晰
1、未遵守查对制度 2、新护士培训不足
1、未遵守查对制度 2、未遵守责任护士工作职责
1、护士未用二种以上有效识别方式无
2、护士未掌握专科药物知识
4
3、护士未主动邀请患者家属参与核对 4、同值班2人交接班不清
1、未使用PDA扫描
1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、低年资护士培训不足
三
根本原因（RCA）运用于4例给药错误的分析报告
护理部
03
资料分析
药品类型、给药途径参与护士层级、工作年资、护士职称发生时间段给药错误类型患者认识能力
三
资料分析
给药错误类型，意识、认知状况
图7分析结果：护理人员未严格落实查对制度，未用二种以上有效识别核对方法进行查对，对患者有疑问药品未暂停操作及追踪，导致给药错误
图8分析结果： 4例发生不良事件的患者均是意识障碍的老年人、认知能力未发育完善的婴幼儿。而护理人员在给药前未严格落实“特殊患者身份识别”制度，未用二种以上有效识别核对方法进行查对、或邀请患者家属共同核对输液瓶签，导致不良事件发生

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

RCA在发药错误不良事件中的应用

◁药事管理▷ＲＣＡ在发药错误不良事件中的应用褚雪玲１ꎬ陆中奎１ꎬ宁晓明１ꎬ陈萍萍１ꎬ刘绮才１ꎬ李合幼２(１.广东医科大学附属第三医院佛山市顺德区龙江医院ꎬ广东省佛山市５２８３１８ꎻ２.昆山长泰医疗企业管理有限公司护理部ꎬ江苏省昆山市２１５３００)㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨根本原因分析法在门诊药房发药错误不良事件的应用ꎬ减少发药错误发生ꎮ方法㊀回顾性分析医院门诊药房发药错误１例不良事件ꎬ通过时间序列表及原因树分析ꎬ归纳出发药错误的近端原因ꎬ找出根本原因ꎬ确立问题为四查十对未落实㊁药品名称相近㊁特殊人群安全用药意识不足㊁高峰时段排班不合理㊁人员沟通不到位ꎬ拟定改善策略:严格执行医疗核心制度㊁加强药学人员培训㊁定期盘点药品㊁弹性排班及完善配药流程㊁高峰时段管理等ꎬ并对整改效果进行确认ꎮ结果㊀门诊药房实施ＲＣＡ管理后ꎬ通过在系统及过程方面加强质量管理ꎬ２０１９年度未发生发药错误不良事件ꎮ结论㊀通过ＲＣＡ管理可有效减少发药错误不良事件ꎬ提高患者的用药安全和满意度ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀发药错误ꎻ不良事件ꎻ根本原因分析法ꎻ药事管理ꎻ用药安全㊀㊀ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ１９７㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７２－４２３２(２０２０)０５－００８７－０４㊀㊀ʌＤＯＩ编码ɔ㊀１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７２－４２３２.２０２０.０５.０２４㊀㊀根本原因分析法(ＲｏｏｔＣａｕｓｅＡｎａｌｙｓｉｓꎬＲＣＡ)[１]为回溯性失误分析工具ꎬ着眼于发现某个问题的真正原因ꎮ发药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异[２]ꎮ医院药房是药品的发放及调配重要场所ꎬ是患者接受治疗的最后一环ꎮ从处方开具到药品正确调配再到患者取药品的过程中受多种因素的影响ꎬ如个人因素㊁环境因素㊁专业知识培训㊁管理因素等ꎮ任何一个环节的出错都有可能导致错误的发生ꎬ甚至引起严重医疗纠纷[３]ꎮ笔者采用ＲＣＡ对１例妇科门诊病人发药错误作回顾性分析ꎬ分析妇科门诊药房发药错误发生的最根本原因ꎬ探索其防范措施ꎬ避免同一问题再次出现[４]ꎮ１㊀资料与方法１１㊀事件经过患者ˑˑꎬ女ꎬ３３岁ꎬ２０１８年１１月９日到该院妇科门诊就诊ꎬ诊断为早孕ꎬ予开具黄体酮软胶囊口服ꎬ患者随后到门诊药房取药ꎮ门诊药房药剂师将维生素Ｅ软胶囊发给患者ꎬ直到２０１８年１１月２３日患者复诊才发现服药错误ꎬ未服用黄体酮软胶囊而服用维生素Ｅ软胶囊２周ꎮ１２㊀方法１２１㊀成立ＲＣＡ小组ꎮ２０１８年１１月２７日ꎬ成立专项ＲＣＡ小组ꎬ质控科主任任组长ꎬ组员由药剂科㊁医患沟通办公室㊁质控科等部门人员组成ꎮ组织小组成员均通过系统ＲＣＡ培训ꎬ掌握根本原因分析方法及其实施步骤㊁意义ꎬ明确发药差错的定义㊁不良事件分级标准㊁上报制度及处理预案等[５]ꎮ１２２㊀事件定性ꎮ质控科接到异常事件报告后ꎬ对错误的严重程度进行评估ꎬ定性为发药错误 Ⅲ级不良事件ꎮ１２３㊀标准化ＲＣＡ分析报告单ꎮ采用丁勇等[６]概括出的ＲＣＡ四阶段实施过程:ＲＣＡ团队的组成与相关７８现代医院管理㊀２０２０年１０月第１８卷第５期㊀ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬＯｃｔ.２０２０ꎬｖｏｌ.１８ꎬＮｏ.５资料的收集ꎻ找出近端原因ꎻ确认根本原因ꎻ拟定改善行动计划ꎬ同时增加鱼骨图㊁时间序列表的应用ꎬ增加分析过程的逻辑性ꎮ对当事人及科主任进行深度访谈ꎬ药剂科当事人员按照时间轴回忆事件发生的详细经过ꎬ结合已上报的不良事件报告整理时间序列表(见表１)ꎻ质控科对相关药品的存放地点㊁药品外观㊁用药规格等信息进行了细致采集ꎻ调查当事人的资历背景㊁工作状态㊁劳动强度㊁既往不良记录及门诊药房的调剂核发流程㊁药品管理方案ꎬ通过头脑风暴法 ꎬ运用５Ｗ１Ｈ方法ꎬ从环境因素㊁管理因素㊁教育因素㊁个人因素４个方面ꎬ找出可能发生错误的各种原因ꎬ共３８条ꎬ绘制鱼骨图(见图１)ꎮ１２４㊀还原事件过程ꎮ通过还原事件过程ꎬ发现导致此次发药错误不良事件近端原因ꎮ(１)环境因素:药品管理不规范ꎬ未定期整理药品㊁高峰时段人力不足㊁配药区药品摆放凌乱㊁配药环境嘈杂㊁药品摆放位置不规范ꎻ药品目录不清晰ꎬ名称相近药品标签未区分颜色㊁药品外标签不清晰或被遮盖㊁药品未按种类或功能规范摆放ꎻ信息化不完善ꎬ自动发药机未上线ꎮ(２)管理因素:查对流于形式ꎬ未执行四查十对制度㊁人员沟通不到位㊁过于信任对方ꎻ监管力度不够ꎬ未实施第三方抽查和奖惩制度ꎻ制度不健全ꎬ未设置差错登记本ꎬ未行每月用药安全质量分析和整改ꎻ科室人文ꎬ对处于特殊时期㊁身体不适等人员的关注不足ꎮ(３)教育因素:科室培训不足ꎬ药品安全培训次数不足㊁效果不佳ꎬ未追踪培训效果ꎻ轮岗人员管理不到位ꎬ配药技能培训不足ꎬ特殊人群用药安全提醒不到位ꎮ(４)个人因素: 四查十对制度落实不到位ꎬ用药安全意识不足㊁责任心不强ꎻ未执行双人核对ꎬ过分自信㊁未严格执行单人两次核对ꎻ一人在岗ꎬ发药高峰时段ꎬ一人在岗时未能安排人员及时补位ꎮ表１　发药错误不良事件时间序列表日期事件正确做法差异或问题１１月９日１１:３０开具处方:黄体酮软胶囊１００ｍｇꎬ每日１次ꎬ共１４ｄ医生告知该药物服药方法及注意事项无１１月９日１１:３１微信诊间缴费告知取药地点无１１月９日１１:３３药房打印口服药标签根据标签信息配药无１１月９日１１:３４一人配置药品㊁按处方单签名确认严格执行四查十对内容核查未执行查对后签名确认１１月９日１１:３５另一人核对药品名称㊁种类㊁剂量ꎬ确认签名查处方ꎬ对科别㊁姓名㊁年龄ꎻ查药品ꎬ对药名㊁剂型㊁规格㊁数量ꎻ查配伍禁忌ꎬ对药品性状㊁用法用量ꎻ查用药合理性ꎬ查对临床诊断未认真查对药品名称ꎬ只关注数量１１月９日１１:３７一人离开去厕所交班药品配置情况未交班药品配置情况１１月９日１１:３８病人窗口取药再次查对病人㊁药品信息发药查对姓名ꎬ年龄㊁药品名称㊁规格㊁剂量等１１月９日１１:４０黄体酮软胶囊错发为维生素Ｅ软胶囊一人在岗ꎬ可邀请患者参与查对凭经验发药１１月９２３日病人一直服用维生素Ｅ软胶囊医生随访病人用药情况未追踪用药㊁治疗效果１１月２３日１７:１６服药疗程结束ꎬ发现药品错误治疗效果不佳未及时复诊患者用药安全意识不足图１　发药错误不良事件原因分析鱼骨图１２５㊀找出根本原因㊁确立整改问题ꎮ根据时间序列表ꎬ结合访谈ꎬ进行问题树分析(见图２)ꎻ通过ＲＣＡ小组成员反复脑力激荡㊁投票ꎬ根据二八定律 ꎬ绘制发药错误柏拉图(见图３)ꎻ分析引发该不良事件原因属于个人问题还是系统问题ꎬ发掘近端原因ꎬ并检视设立防错屏障表(见表２)ꎮ分析根本原因为: 四查十对未落实㊁药品名称相近㊁特殊人群用药安全意识不足㊁高峰时段排班不合理㊁人员沟通不到位ꎮ图２㊀发药错误原因分析问题树及对策执行系统图图３㊀发药错误原因分析柏拉图１２６㊀改进措施ꎮ(１)严格执行医疗核心制度ꎮ加强药剂师四查十对核心制度培训ꎬ增加年龄核对ꎬ避免同名同姓病人发药错误ꎻ２０１８年１２月开始严格审方ꎬ发现错误或存在疑问及时上报科主任ꎬ配药过程中的差错及时登记及反馈ꎬ每季度进行原因分析ꎬ制定防调剂药品差错的防范措施及实施ꎮ(２)加强药学人员培训ꎮ２０１８年１１月２７日组织学习«药品调配制度»«药品管理办法»ꎬ增强安全用药意识ꎬ强化责任心ꎬ提高药学人员对特殊人群安全用药风险意识ꎻ加强对药师进行技能培训ꎬ提高工作熟练程度和效能ꎻ与上级医院建立药学联盟ꎬ借鉴三甲医院的先进管理经验ꎮ(３)定期督查和整理药品ꎮ每季度进行药品督查和整理ꎬ发现不合理情形ꎬ查找原因并纠正错误ꎻ实施药品定类别㊁定位置㊁定数量三定机制 ꎬ标签清晰易辨认ꎻ药品名称相近或包装相似ꎬ分开放置并做好标识ꎻ配药工作台实施６Ｓ管理ꎮ(４)弹性排班及高峰时段管理ꎮ针对药房分散㊁人力分流问题实施弹性排班ꎬ做好怀孕㊁哺乳期药剂师岗位调整合理搭配ꎬ避免特殊时期时间差异出现一人在岗现象ꎻ对等候人数高峰时段上午８:３０１２:００及下午１５:００１７:００增加人力补充ꎮ(５)完善配药流程ꎮ完善配药流程ꎬ张贴发药流程ꎬ设置特殊用药叫号系统ꎬ显示相关药品注意事项ꎬ药剂师对特殊人群患者讲解用药说明ꎬ便于查对患者信息ꎮ(６)加强安全用药宣传和监控ꎮ２０１８年１１月２５日起药品发放窗口张贴四查十对和用药咨询电话提醒标识ꎬ营造安全用药文化氛围ꎬ鼓励病人参与发药安全的核对ꎻ药品药袋打印咨询电话ꎬ便于患者及时咨询ꎻ安装监控设备进行监控ꎬ出现差错时及时调查并详细记录发药信息ꎮ２㊀结果２０１７年度和２０１８年度门诊药房共发生发药错误不良事件８例ꎬ通过个案进行ＲＣＡ分析和整改ꎬ梳理发药错误的发生原因ꎬ举一反三ꎬ堵塞发药错误的各种漏洞ꎬ２０１９年度门诊药房未发生发药错误不良事件ꎬ说明通过ＲＣＡ方法分析导致发药错误的根本原因及影响因素ꎬ并提出可行的持续改进措施[７]ꎬ可有效减少表２㊀防错屏障分析表问题设立防错屏障说明防错屏障未运行的原因四查十对未落实是用药安全意识不足ꎬ查对流于形式ꎬ缺乏惩罚机制药剂师过于自信ꎬ过于信赖对方药品名称相近是药品摆放不当ꎬ相识相近药品未分类放置单纯审核药品数量ꎬ对包装类似药品未加以辨别特殊人群用药安全意识不足是培训次数不足ꎬ培训效果欠佳孕产妇特殊药品管理重视不够高峰时段排班不合理是人力不足关键时段管理未到位人员沟通不到位是缺乏有效沟通严格交接班制度发药错误不良事件ꎬ提高患者的用药安全和满意度ꎮ３　讨论用药管理是医疗活动中最后重要的环节之一ꎬ属于高风险活动ꎻ给药错误不仅影响患者治疗ꎬ还增加医疗风险ꎬ可引起医疗投诉或纠纷ꎮ发药错误是多因素造成ꎬ包括个人问题和系统问题ꎬＲＣＡ分析重在改善系统ꎬ而不是惩罚个人[８]ꎬ通过分析追溯流程和系统的缺陷ꎬ找出问题发生的根本原因ꎬ从不良事件中学习和吸取教训ꎬ建立完善的系统机制ꎬ预防类似事件的再次发生ꎬ提高患者的用药安全ꎮ本报告通过１例发药错误不良事件ꎬ通过ＲＣＡ分析ꎬ相关部门相互配合ꎬ梳理出该事件的根本原因ꎬ制定和执行相关策略ꎬ最大限度减少错误的发生ꎬ更新管理理念[９]ꎬ取得较好的效果ꎬ说明ＲＣＡ管理可有效减少发药错误的发生ꎮ通过ＲＣＡ分析总结该发药错误不良事件个案ꎬ发现发药错误与药剂师个人因素㊁管理制度㊁药品信息及周围环境均有关ꎬ因此ꎬ针对以上因素需要制定相应的改进措施ꎬꎬ通过完善相应规章制度并加强药剂师专业知识培训ꎬ严格执行核心制度ꎬ加入第三方不定时督查ꎬ提升专业技能和责任感ꎬ增强窗口服务意识ꎬ另外通过调整药品位置顺序ꎬ标识清晰易辨㊁易区分ꎬ关注药剂师的身心状况ꎬ加强用药宣传且增加患者核对和电话咨询机制ꎬ有效避免药剂师发药错误或将发药错误发生率降至最低水平ꎬ提高患者的用药安全和满意度ꎮ㊀㊀ＲＣＡ管理工具是从多维度进行质量管理ꎬ多部门组成ＲＣＡ小组成员共同参与调查㊁分析㊁讨论ꎬ通过全面梳理近端原因和远端原因ꎬ强化多部门解决问题㊁沟通协调和团队合作等能力[１０]ꎬ实施精准干预ꎬ非常有效减少发药错误ꎬ需要多部门联动实施才能取得较好的整改效果ꎮ参考文献[１]㊀高秋霞ꎬ杨光ꎬ王妍ꎬ等.根本原因分析法在脑胶质瘤患者手术安全管理中的应用研究[Ｊ].中国医学装备ꎬ２０２０ꎬ１７(１):５１－５４.[２]㊀张霞.根本原因分析法在给药错误事件管理中的应用[Ｊ].齐鲁护理杂志ꎬ２０１６ꎬ２２(３):１０３－１０５.[３]㊀李梦玲ꎬ王富兰ꎬ肖明朝ꎬ等.１例给药错误的根本原因分析[Ｊ].中国卫生质量管理ꎬ２０１９ꎬ２６(２):５８－６１. [４]㊀郭文.根因分析法在１例老年多发骨折患者发生压疮后的应用[Ｊ].当代护士ꎬ２０２０ꎬ２７(１):１６０－１６２.[５]㊀张霞.根本原因分析法在给药错误事件管理中的应用[Ｊ].齐鲁护理杂志ꎬ２０１６ꎬ２２(３):１０３－１０５.[６]㊀丁勇ꎬ叶大炜ꎬ袁方ꎬ等.根本原因分析法(ＲＣＡ)在医疗不良事件分析中的应用[Ｊ].中国医院ꎬ２０１５ꎬ１９(５):４１－４３. [７]㊀杨婷ꎬ汪晖ꎬ尹世玉ꎬ等.基于根本原因分析法的医院获得性压疮影响因素及管理对策研究[Ｊ].护理研究ꎬ２０１９ꎬ３３(６):１０２８－１０３２.[８]㊀任毅ꎬ李力桢ꎬ林少建ꎬ等.基于ＲＣＡ的非计划再次手术根本原因分析[Ｊ].现代医院管理ꎬ２０１５ꎬ１３(１):４８－５７. [９]㊀蔡灵芝ꎬ陆骏ꎬ宁丽ꎬ等.ＲＣＡ２处置输液港化疗药物外渗事件的分析[Ｊ].医院管理论坛ꎬ２０１９ꎬ３６(６):３０－３２.[１０]㊀甘枚ꎬ黄今肇ꎬ高娇薇ꎬ等.ＲＣＡ－ＰＤＣＡ模式在医疗安全与质量管理中的应用[Ｊ].现代医院管理ꎬ２０１７ꎬ１５(４):３７－４０.通信作者:褚雪玲(１９７８－)ꎬ女ꎬ本科ꎬ副主任护师ꎻ研究方向:质量管理ꎮ收稿日期:２０２０－０３－１３(编辑㊀曹晓芸)(上接第６４页)参考文献[１]㊀窦伟洁ꎬ宋燕ꎬ宋奎勐ꎬ等.大数据在现代医院管理中的应用及ＳＷＯＴ分析[Ｊ].卫生软科学ꎬ２０１９ꎬ３３(２):５５－５８. [２]㊀李晶ꎬ王秋蓉.基于网络化的医院招聘报名系统的思考与探索[Ｊ].江苏卫生事业管理ꎬ２０１９ꎬ３０(１０):１２４５－１２４６. [３]㊀朱舒婷ꎬ杨彩虹ꎬ鞠永和.公立医院微信招聘新模式应用的探索研究[Ｊ].江苏卫生事业管理ꎬ２０１８ꎬ２９(１１):１２４１－１２４３. [４]㊀戴明峰ꎬ孟群.医疗健康大数据挖掘和分析面临的机遇与挑战[Ｊ].中国卫生信息管理ꎬ２０１７ꎬ１４(２):１２６－１３０.[５]㊀杨亦君.关于医院人力资源管理信息化建设的若干思考[Ｊ].中国管理信息化ꎬ２０１７ꎬ２０(１９):６３－６５.[６]㊀董巍ꎬ吕进ꎬ田清平ꎬ等.某三级甲等医院人力资源管理信息系统的应用与实践[Ｊ].中国卫生法制ꎬ２０１９ꎬ２７(３):１０３－１０６. [７]㊀郭慧ꎬ曲建睿ꎬ韩玉珍ꎬ等.信息化人力资源管理在三级医院应用与实践[Ｊ].中国医院管理ꎬ２０１３ꎬ３３(１):６１－６３.通信作者:蔡晗(１９８８－)ꎬ女ꎬ硕士ꎬ助理研究员ꎻ研究方向:医院管理㊁医院人力资源管理㊁社会医学与卫生事业管理ꎮ收稿日期:２０２０－０４－０７(编辑㊀徐佳)０９现代医院管理㊀２０２０年１０月第１８卷第５期㊀ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬＯｃｔ.２０２０ꎬｖｏｌ.１８ꎬＮｏ.５。

[实用参考]RCA应用于给药错误事件的分析报告

RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：GGGGGGGGG本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：GGGGGGGG5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果1、发错药的护士为20PP年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

3、该护士为20PP年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为20PP年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

RCA分析之给药错误

药物标签不醒目
科室未进行安全文化教育，提高护士风险
意识
病人多工作压力大
呼叫铃不停的响护士容易分心
病人不能理解护士工作，不停催促
法
环境
给药错误
2、5WIH（五次要因分析）
错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水灌肠
特殊药物未定位放置，护士安全意识淡薄，
上级护士质量监管缺乏
未依照护理操作流程指引进行操作
怎样避免事件再次发生
进行RCA分析
二、RCA分析的依据该来自件归类为药物事件（给药错误）在某种情况下还会发生，病人需要额外的观察和简单处理如抽血，对病人
造成中度伤害
三、成立RCA小组
• 病人安全委员会成员4人，科室护士长 1人
四、事件调查
• 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱
根据标准对护理人员进行规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
缺乏护理安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理安全文化教育
特殊药物定位放置标签醒目
完善护理操作规范标准及指引
避免事件再次发生
建立相应的护理质量监察标准
监察操作标准的落实

用药错误之RCA分析

→
2017.4.25 6:25 给予32床氯诺昔康肌注
→
4.25 6：30 30床有早氯诺昔康肌注
↓
4.25 6:35 30床到护士站提出肌注疑问
4.25 6:36 当事人发现注射错误
←
30床杨玉兰用药错误流程图
第三阶段：剖析原因、找出对策
1、鱼骨图
护士查对不查对制度监管不到到位位上级护士缺乏标准作业规范流风险意识程不完善未按照标准作固定思维思考问题，业规范操作责任心不够科室未定期进行操作流程教育，提高护士查对意识
第一阶段——界定问题
发生时间事件补充资料正确做法 2017.4.25 6:25 给予32床氯诺昔康肌注该患者每天都是诉全身不舒服询问患者具体问题，根据患者及家属提出的问题及时与值班医生沟通，遵医嘱用药或给予其他护理 4.25 6：30 30床有早氯诺昔康肌注患者神志恍惚，无家属 4.25 6:35 30床到护士站提出肌注疑问 30床与32床是同一病房，都有疼痛评分立即查看医嘱，发现错误应立即通知值班医生及护士长，并安抚用药错误的家属，防止事件继续恶劣蔓延只是为30床肌注氯诺昔康，并未向32床解释清楚，然后私自让值班医生补医嘱
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
What！
发生了什么？？？
第一阶段——界定问题
护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
第一阶段——界定问题
啊！？ 1、事件类别：用药错误出了这么大 2、时间：2017年4月的事…… 3、报告科室：消化内科 4、发生地点：消化内科病房 5、事件描述：错将30床氯诺昔康肌注在32床患者上；

第一季度给药错误RCA报告

第一季度给药错误RCA报告
4.
事
件
定
性
Ⅲ级事件
第
二
阶段：找出近端原因分
析
原
因
为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作者是否按操作程序执行？操作程序本身有无问题？其他的环境情况、系统有无缺点？
1.当班护士为什么抢救时口头医嘱执行不严？①护士执行口头医嘱未经第二人确认；②护
士执行口头医嘱未经第二人确认已成惯性；③护士人手不够；④无急诊医嘱单，平时执行抢救医嘱随意性太强。

2.为什么抢救室内护士人手不够？①抢救室除了该患儿以外，同时还接诊了两名危重患者
（一名患者为低血糖昏迷，一名患者为右下肢开放性骨折）；②急诊科夜间值班加出诊护士总共3人，有一名已出诊未回，仅有两名护士抢救3名危重患者；③院前院内未严格分开，急诊科护士人员配置不够；④事发突然，备班无法在5分钟内赶到。

3.为什么护士会把鲁米那规格记错？①年轻护士急救药品知识缺乏，对药品规格、剂量、
用法、注意事项及不良反应掌握不够；②护士不知晓计量换算常识；③急救药品标识不够醒目；④儿科抢救病人较少，儿科抢救用药使用频率低；⑤医生下口头医嘱不规范，经常无剂量、规格和用法。

4.为什么年轻护士急救药品知识缺乏？①培训考核力度不够，未制定培训目标；②培训方
式及效果不佳，护士长督导不够；③急诊科年轻护士经验不足，急救药品使用频率低；
④急诊科准入制度不健全，入科培训不到位。

第
三
阶段
确认根本原因鱼骨图。

护理不良事件错误给药RCA分析

七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。

为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。

图2分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。

图3图4图5图3、4、5分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。

2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。

我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。

今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。

3、从护士的工作总年资分布来看，1-5年内的护士占57.1%。

用药错误之RCA分析

制定整改措施
.
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
.
五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
.
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
.
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训加强对患者及家属的健康教育组织学习，让大家认识到PDA的使用意义提升护理人员对查对制度的认知护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导
近端因素
未依照护理操作流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程无规范化教育及指引未完善培训及质量监察
缺乏护理安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培. 训系统、护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因素
根本原因
共同原因
系统原因
怎样避免事件再次发生进行RCA分析
.
第三阶段：剖析原因、找出对策

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报随着医疗技术的不断发展和人口老龄化的加剧，给药错误事故在临床实践中愈发突出。

为了降低这类事故的发生率并改进临床质量，我们采用了根本原因分析(RCA)方法进行了对给药错误事情的分析，并汇报其结果。

一、背景介绍给药错误是指在药物配送、开具处方以及患者接受药物过程中产生的错误。

这些错误可能包括药物配方、剂量、途径和时间等方面的失误。

给药错误可能给患者和医疗机构带来严重的后果，因此有必要对其进行深入研究和分析。

二、研究目的本次研究的目的是利用RCA方法对给药错误事情进行分析，找出其根本原因，为改进临床实践和防止类似事故再次发生提供依据。

三、分析方法我们使用了五步法进行RCA分析，包括：确定研究范围、收集数据、制定图表、分析数据和提出改进建议。

1. 确定研究范围我们的研究范围包括在本院内发生的所有给药错误事情，时间跨度为2019年至2021年。

2. 收集数据我们收集了与给药错误事情相关的原始数据，包括事故报告、医疗记录和相关人员的陈述。

这些数据对分析事故发生的原因和影响因素非常重要。

3. 制定图表我们将收集到的数据整理成图表，以便更好地理解给药错误事情的发生情况。

这些图表包括错误类型、发生频率、影响程度等等。

4. 分析数据在对数据进行充分的整理和分析后，我们发现了多个导致给药错误事情发生的因素。

这些因素包括：医护人员疏忽、工作环境压力、医疗信息系统的不完善等。

5. 提出改进建议基于对数据的分析和对根本原因的识别，我们提出了以下改进建议：- 提高医护人员的培训水平，加强对药物配送的审核步骤，减少人为失误的发生。

- 优化工作环境，减轻医护人员的工作压力，提高工作效率和准确性。

- 更新和完善医疗信息系统，提供更好的药品管理和监控功能，防止药物配送和开药环节出现错误。

四、研究结果通过RCA分析，我们得出了以下结论：1. 给药错误事情的发生是多种因素共同作用的结果，其中人因因素和系统因素是主要的影响因素。

给药错误根本原因分析报告

给药错误根本原因分析报告一、背景及目的给药错误是医疗机构中常见的一种不良事件，可能导致患者病情恶化、治疗效果下降，甚至危及患者生命安全。

为了提高患者用药安全，降低给药错误发生率，本报告采用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）对某医院给药错误事件进行深入分析，旨在找出事件背后的根本原因，为制定针对性的改进措施提供依据。

二、事件概述本次分析选取了某医院近三年内上报的50例给药错误事件作为研究对象。

这些事件中，涉及护士给药错误的共有32例，占64%。

给药错误类型包括药物品种错误、剂量错误、给药时间错误、给药途径错误等。

所有事件均未造成严重后果，但引起了患者和家属的不满，对医院声誉造成一定影响。

三、根本原因分析1. 查对制度落实不到位在32例护士给药错误事件中，有24例（75%）发生在查对制度落实不到位的情况下。

一方面，部分护理人员对护理风险意识不足，工作不按规范执行，导致给药错误发生；另一方面，护理人员短缺是导致查对制度落实不到位的间接原因。

2. 新护士专科用药知识缺乏在32例护士给药错误事件中，有8例（25%）是由于新护士对专科用药知识缺乏导致的。

新护士在临床工作中，由于用药知识不足，对药物的适应症、禁忌症、剂量等掌握不熟练，容易发生给药错误。

3. 实习生管理不规范在32例护士给药错误事件中，有4例（12%）与实习生管理不规范有关。

部分医院对实习生的培训和监督不够，导致实习生在临床操作中出现给药错误。

4. 信息化程度不高在32例护士给药错误事件中，有3例（9%）与医院信息化程度不高有关。

医院信息化建设不足，导致药物信息查询不便、用药记录不完善，增加了给药错误的风险。

5. 护理人员配备不足在32例护士给药错误事件中，有2例（6%）与护理人员配备不足有关。

护理人员不足导致工作压力大，护士在繁忙的工作中容易发生疏忽，从而导致给药错误。

四、改进措施1. 加强护理人员安全意识教育医院应加强对护理人员的安全意识教育，提高护理人员对给药错误的警惕性，使其充分认识到给药错误对患者安全的影响。