RCA应用于抽血错误事件的分析报告

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RCA应用于抽血错误事件的分析报告

RCA应用于抽血错误事件的分析报告Abstract摘要Introduction引言The process of blood collection plays a crucial role in patient diagnosis and treatment. However, errors in this procedure can lead to adverse effects on patient care. Root Cause Analysis (RCA) is a structured approach widely used in various industries, including healthcare, to identify the underlying causes of errors and develop effective preventive measures. This report aims to analyze a specific incident of blood collection error using RCA and provide recommendations for improvement.Incident Description事件描述On [Date], a blood collection error occurred at [Hospital Name]. A 46-year-old female patient was scheduled for routine blood tests in the morning. The phlebotomist assigned to collect the blood sample misplaced the patient's identification label and mistakenly drew blood from another patient with a similar name. The error was discovered during the laboratory analysis, and the correct patient was quickly identified and notified. Fortunately, there were no immediate adverse consequences for either patient, but the incident raised concerns about the hospital's blood collection process.RCA ProcessRCA过程1. Team Formation团队组建To conduct the RCA, a multidisciplinary team consisting of a healthcare quality manager, the phlebotomist involved, the laboratory supervisor, and a representative from the hospital's information technology department was formed. The team had expertise in blood collection processes, quality management, and technology systems.2. Problem Statement问题陈述The team defined the problem as follows: "The misplacement of a patient's identification label during blood collection resulted in a sample being drawn from the wrong patient, indicating a flaw in the hospital's blood collection process."3. Data Collection数据收集The team collected relevant data, including incident reports, interviews with the phlebotomist and laboratory staff, and a review of the hospital's blood collection protocols and systems.4. Root Cause Analysis根本原因分析Based on the collected data, the team performed a thorough analysis using various techniques such as the 5 Whys, fishbone diagrams, and fault tree analysis. The RCA identified the following root causes of the blood collection error:a. Lack of Standard Operating Procedures (SOPs)The hospital did not have standardized SOPs for blood sample collection, including proper verification processes and labeling techniques. This lack of guidelines and training increased the risk of errors.b. Inadequate Staff Training and CommunicationThe phlebotomist involved in the incident had not received comprehensive training on blood collection protocols and lacked awareness of the importance of accurate identification and labeling. Additionally, there was a lack of effective communication channels between the phlebotomy department and the laboratory, making it difficult to rectify errors promptly.c. Technological LimitationsThe hospital's existing information technology system for patient identification and labeling was outdated, prone to errors, and did not provide real-time alerts when potential mismatches occur.5. Recommendations for Improvement改进建议Based on the identified root causes, the RCA team put forward the following recommendations:a. Development and Implementation of SOPsThe hospital should establish standardized SOPs for blood collection, emphasizing the importance of correct patient identification and proper labeling techniques. Regular training sessions should be conducted to educate healthcare staff on these procedures.b. Enhanced Staff Training and CommunicationThe phlebotomy department should provide comprehensive training to all phlebotomists, ensuring they understand and adhere to the SOPs. Additionally, effective communication channels should be established between the phlebotomy department and the laboratory to facilitate immediate error rectification.c. Upgrade of Information Technology SystemThe hospital should invest in an advanced information technology system capable of accurate patient identification and real-time alerts to prevent potential mismatch errors. The new system should integrate with the existing laboratory system and be user-friendly for healthcare professionals.Conclusion结论The RCA process was successfully applied to analyze a blood collection error incident at [Hospital Name]. By identifying the root causes, the report provides recommendations to prevent similar errors in the future.Implementing these recommendations will enhance patient safety, improve the quality of blood collection processes, and ensure accurate diagnostic results. Continuous monitoring, training, and communication are essential to maintain a high standard of care in blood collection procedures.。

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报

RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法综述

• 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病人住院时间的延长，或在出院时仍带有某种程度的残疾。
未造成伤害之异常事件（一般差错）
• （ No Harm Event） • 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。
迹近错失（Near Miss）（缺点）
第一阶段：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。
第一阶段：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 • 可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。 • 2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。 • 3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。
時序法
第二阶段：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。 • 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论。 • 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关护理技术的流程。

RCA应用于给药错误事件地分析报告报告材料

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

根本原因(RCA)运用于给药错误的分析

类型
嗜睡
脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征、右输尿管结石、右肾盂积水、泌尿道感染、双肾结石、 2型糖尿病、意识障碍待查
注射药
给药途经
静脉
护士层级
N2
护士职称
护师
工作发生年资时段
8年 10：50
8月
清醒（认知不足）上呼吸道感染、胃肠功能紊乱注射药静脉 N0 护士 1年 23：30
3
儿科
1、医、护、患者沟通不畅
无
无
2、医生开错医嘱
3 3、护士不了解患者病情
法
1、未遵守查对制度 2、转科患者交接流程欠清晰 3、未遵守带教制度 3、特殊患者身份识别流程欠清晰
1、未遵守查对制度 2、新护士培训不足
1、未遵守查对制度 2、未遵守责任护士工作职责
1、护士未用二种以上有效识别方式无
2、护士未掌握专科药物知识
4
3、护士未主动邀请患者家属参与核对 4、同值班2人交接班不清
1、未使用PDA扫描
1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、低年资护士培训不足
三
根本原因（RCA）运用于4例给药错误的分析报告
护理部
03
资料分析
药品类型、给药途径参与护士层级、工作年资、护士职称发生时间段给药错误类型患者认识能力
三
资料分析
给药错误类型，意识、认知状况
图7分析结果：护理人员未严格落实查对制度，未用二种以上有效识别核对方法进行查对，对患者有疑问药品未暂停操作及追踪，导致给药错误
图8分析结果： 4例发生不良事件的患者均是意识障碍的老年人、认知能力未发育完善的婴幼儿。而护理人员在给药前未严格落实“特殊患者身份识别”制度，未用二种以上有效识别核对方法进行查对、或邀请患者家属共同核对输液瓶签，导致不良事件发生

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

采血对象错误的护理不良事件的RCA分析(上传百度文库)

录床号
采血对象错误
对HIS系统医嘱过滤打印功能不了解
信息系统使用培训不够
护士与信息科人员沟通不够
工作中断后未再查对
护士习惯养成不佳
护理操作教育培训不足
科室未及时识别安全隐患
护理安全评估培训不足
采血时护士不能使用PDA核对患
者身份
PDA无“采样登记” 功能
护理人员未提此项需求
护士与信息科人员沟通不够
二
RCA进行阶段——界定问题
？事件是怎么发生的
核对采血试管
呼叫铃响准备采血
采血对象错误
更换点滴
采血前后均未核对患者信息
二
RCA进行阶段——界定问题
1.事件类别：护理差错 2.时间：2018年4月25日 3.报告科室：**内科 4.发生地点：**内科病房 5.事件描述：采血对象错误
啊！？出了这么大的事……
近端因素前端因素
根本原
二
RCA进行阶段——制定改善措施和计划
对策
措施
地点完成时间负责人
1.开展不同层级护士查对制度及信息系统的学习及培训
1.针对不同层级护士，安排查对制度及信息系统学习的频率和内容。 2.加强与信息科的联系，为护理人员培训信息系统功能及操作步骤。 3.因人施教，针对培训效果进行考核。
强沟通
题时及时与相关部门沟通，并协调解决。
5.各部门联合进行标本流转闭环管理系统的改造。
护理部
2019.2.19
护理信息指导小组
二
RCA进行阶段——形成标准化流程
标本流转闭环管理
三
效果评价
通过根因分析在一例采血对象错误的应用有效规范了科室护士正确落实查对方法，提高PDA使用率，提升了护理人员的相关各项流程的依从性，有效保证了持续质量改进。

RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用

RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
汇报人：XXX
汇报时间：2024-01-26
目录
• 引言 • RCA根本原因分析法概述 • 护理不良事件原因分析 • RCA在护理不良事件中的应用步骤
目录
• RCA在护理不良事件中的应用案例 • RCA在护理不良事件中的应用效果评
价 • 总结与展望
01
根本原因
手术室消毒不彻底；医护人员手卫生执行不到位；患者免疫力低下。
案例三：感染事件分析
改进措施
提高医护人员手卫生意识和执行力，加强相关培训。
加强手术室消毒工作，确保手术环境安全。
对患者进行免疫力评估和营养支持，降低感染风险。
06
RCA在护理不良事件中的应用效果评价
提高护理质量和安全水平
07
总结与展望
RCA在护理不良事件中的应用价值
识别根本原因
01
通过RCA分析法，可以深入挖掘护理不良事件背后的根本原因
，从而避免类似事件的再次发生。
促进质量改进
02
通过对根本原因的分析，可以制定相应的改进措施，提高护理
质量，保障患者安全。
提升护士能力
03
参与RCA分析的过程可以提升护士的问题解决能力、批判性思
明确责任人和时间节点
指定专人负责实施改进措施，并设定合理的时间节点。
3
监控实施过程
密切关注改进措施的实施过程，确保措施得到有效执行。
效果评价与持续改进
评价改进效果
在措施实施后，对改进效果进行评价，包括不良事件发生率、患
者满意度等指标。
反馈与持续改进
将评价结果反馈给相关人员，针对存在的问题进行持续改进，不
通过共同分析和解决问题，可以增强团队的凝聚力和协作精神，提高整体工作效率。

用药错误之RCA分析

❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
A
14
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训加强对患者及家属的健康教育组织学习，让大家认识到PDA的使用意义提升护理人员对查对制度的认知护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
A
1
What！
发生了什么？？？
A
2
第一阶段——界定问题
护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
A
3
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科生地点：消化内科病房
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
A
4
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。
A
9
第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康肌注在32床上
未让患者或家属陈述姓名
未依照护理操作流程指引进行操作
同一病房，两名患者混淆
未扫描患者腕带

[实用参考]RCA应用于给药错误事件的分析报告

RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：GGGGGGGGG本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：GGGGGGGG5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果1、发错药的护士为20PP年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

3、该护士为20PP年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为20PP年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

RCA分析之给药错误

药物标签不醒目
科室未进行安全文化教育，提高护士风险
意识
病人多工作压力大
呼叫铃不停的响护士容易分心
病人不能理解护士工作，不停催促
法
环境
给药错误
2、5WIH（五次要因分析）
错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水灌肠
特殊药物未定位放置，护士安全意识淡薄，
上级护士质量监管缺乏
未依照护理操作流程指引进行操作
怎样避免事件再次发生
进行RCA分析
二、RCA分析的依据该来自件归类为药物事件（给药错误）在某种情况下还会发生，病人需要额外的观察和简单处理如抽血，对病人
造成中度伤害
三、成立RCA小组
• 病人安全委员会成员4人，科室护士长 1人
四、事件调查
• 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱
根据标准对护理人员进行规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
缺乏护理安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理安全文化教育
特殊药物定位放置标签醒目
完善护理操作规范标准及指引
避免事件再次发生
建立相应的护理质量监察标准
监察操作标准的落实

用药错误之RCA分析

制定整改措施
.
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
.
五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
.
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
.
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训加强对患者及家属的健康教育组织学习，让大家认识到PDA的使用意义提升护理人员对查对制度的认知护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导
近端因素
未依照护理操作流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程无规范化教育及指引未完善培训及质量监察
缺乏护理安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培. 训系统、护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因素
根本原因
共同原因
系统原因
怎样避免事件再次发生进行RCA分析
.
第三阶段：剖析原因、找出对策

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报

RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报随着医疗技术的不断发展和人口老龄化的加剧，给药错误事故在临床实践中愈发突出。

为了降低这类事故的发生率并改进临床质量，我们采用了根本原因分析(RCA)方法进行了对给药错误事情的分析，并汇报其结果。

一、背景介绍给药错误是指在药物配送、开具处方以及患者接受药物过程中产生的错误。

这些错误可能包括药物配方、剂量、途径和时间等方面的失误。

给药错误可能给患者和医疗机构带来严重的后果，因此有必要对其进行深入研究和分析。

二、研究目的本次研究的目的是利用RCA方法对给药错误事情进行分析，找出其根本原因，为改进临床实践和防止类似事故再次发生提供依据。

三、分析方法我们使用了五步法进行RCA分析，包括：确定研究范围、收集数据、制定图表、分析数据和提出改进建议。

1. 确定研究范围我们的研究范围包括在本院内发生的所有给药错误事情，时间跨度为2019年至2021年。

2. 收集数据我们收集了与给药错误事情相关的原始数据，包括事故报告、医疗记录和相关人员的陈述。

这些数据对分析事故发生的原因和影响因素非常重要。

3. 制定图表我们将收集到的数据整理成图表，以便更好地理解给药错误事情的发生情况。

这些图表包括错误类型、发生频率、影响程度等等。

4. 分析数据在对数据进行充分的整理和分析后，我们发现了多个导致给药错误事情发生的因素。

这些因素包括：医护人员疏忽、工作环境压力、医疗信息系统的不完善等。

5. 提出改进建议基于对数据的分析和对根本原因的识别，我们提出了以下改进建议：- 提高医护人员的培训水平，加强对药物配送的审核步骤，减少人为失误的发生。

- 优化工作环境，减轻医护人员的工作压力，提高工作效率和准确性。

- 更新和完善医疗信息系统，提供更好的药品管理和监控功能，防止药物配送和开药环节出现错误。

四、研究结果通过RCA分析，我们得出了以下结论：1. 给药错误事情的发生是多种因素共同作用的结果，其中人因因素和系统因素是主要的影响因素。

护理不良事件错误给药RCA分析报告

护理不良事件错误给药RCA分析报告编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（护理不良事件错误给药RCA分析报告）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为护理不良事件错误给药RCA分析报告的全部内容。

七例给药错误不良事件根本原因（RCA)分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例,占21.2%,均无造成后果事件。

为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物,保障患者药物治疗安全。

一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导:杨毅华组长:彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义:2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）对7例给药不良事件的：药品类型（图1）,给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3）,工作总年资(图4），该科室工作年资（图5），发生时间段(图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。

图1分析结果示：中药占57.1％，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度,无用二种以上有效识别核对方法进行查对,导致发放错误。

图2分析结果示:口服给药途径占74.1％，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。

图3图4图5图3、4、5分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。

2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%.我院正处在业务发展期，截止6月21日,上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64。

RCA应用于抽血错误事件的分析报告

RCA应用于抽血错误事件的分析报告RCA应用于配血信息错误事件的分析报告发生地点：急诊内科本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生预期后果较严重，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA分析。

一、事件描述患者上午急诊入住抢救室5床，邀请神经外科医生会诊后决定手术。

神经外科医生在抢救室下达急诊手术及术前医嘱后，急诊内科护士为其抽取术前配血标本，在打印配血条码时错将前一天13床配血条码打印并粘贴在5床的配血标本上，后由陪检人员送往输血科，输血科主任打电话通知急诊内科护士长配血申请单信息与条码信息不符。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：抽血护士、打印粘贴条码护士、陪检配送人员、输血科当班人员、急诊内科护士长；2、抢救室实地查看：布局设施、电脑系统，血标本转运交接的区分与指引；3、记录：交接班提示本、护理记录、病历记录、护士排班表、护士培训记录、各班工作职责，输血标本采集登记本；4、地点：急诊内科、输血科；5、方法流程：血标本采集流程，配血标本转运交接流程，输血配血核对流程，急诊患者急诊手术处置流程，护理人力调配方案。

（二）调查结果1、抢救室值班护士中班只有2名护士；2、当日上午接入抢救室3人，转出2人，中午接入抢救1人；3、陪检配送护士有护士资格证，工作3年，无上半年制度与流程培训考核记录；4、急诊手术患者病历信息转神经外科后下达医嘱，未再转回急诊内科，此患者术前医嘱由急诊内科护士执行并做术前准备；5、配血条码打印时，13床前一天已经输血患者条码信息仍然可以打印；6、抢救室血标本转运交接无区分及指引标识。

（三）近端原因问题：配血标本条码信息错误1、护士因素：护士执行口头医嘱；打印粘贴条码未核对；2、陪检人员因素：转运交接配血标本未核对；3、输血科工作人员：接收配血标本未核对；4、工作状况因素：中班抢救室工作量大，护士少，没人帮忙；5、教育培训因素：陪检配送人员不知道配血标本转运交接制度及核对流程。

RCA的报告范例

4 月 RCA 报告（缺点、纠葛、不测事件、高频次的质量问题 )事件：给住院患者静脉输入过期药物阶段步骤内容组长：董长敏1成立小组第一阶段：组员： 4-7 人What:给住院患者静脉输入过期药物Where:内三科When:2014年 4 月 14 日 9：30检查条件Who:患者；护士2事件检查确认问题How:患者因直肠息肉注入我科行息肉摘除术，术后第三日，在输注止（4W1H1E）血药物时感觉不舒畅，思疑护士用错药物就认真察看所注射药物时发现 10%GS过期 10 天，当时护士发现后药物已输注100ml 左右，立刻给予改换。

Extent: 科主任和护士长对患者进行赔罪致歉后，患者赞同进行有关检查，各项检查无异样，第三天患者仍诉浑身无力，到医教科投诉，要求补偿。

3 事件描绘4 事件定性及办理第二阶段：确认操作程找出近端序有无问题原由时间序列表或叙事法时??间事??件增补资料主诉不舒畅，发现输注的 10%GS患者肠息过期 10 天，护士立刻给与改换，14/4?9:30 肉摘除术查，P84 次 / 分， R19次 /后第三日分， BP110/70mmHg诉输注药赐予其抽取血液进行细菌培育，常15/4?8:00 物肢体肿规肝肾功能检查，急查心电图，均痛无异样急查心电图无异样，请神经内科会15/415:00 诉心慌诊建议进行头部磁共振检查，磁共振检查无异样后回家歇息。

16/4?8:00诉心慌，患者及家眷到医教科投诉，纠葛赔肢体无力偿严重护理缺点为何会这么做？他人能否是这样做的？操作者能否按程序履行？操作程序自己有无问题？其余的环境状况、系统有无弊端？1、护士责任心不足，未按规范操作履行三查七对2、药房配送液体离有效期太近，护士没注意核对，盘点3、科室未成立近效期药品的管理体制4、科室忽略大型液体管理，寄存量、寄存要求无详细说明1脑筋风暴2鱼骨图第三阶段：3 原由树确认根本原由依据主要近端原由，频频问是什么状况让这类问题发生？向来追忆到能找到从根本上解决问题的方案为止，重点是找系统和管理的问题1、未规范药品物件的检查体制，护理部及护士长监察力度不够4确认根本原由2、未规定全部药品物件按先入先出的次序摆放，优先使用近效期药品3、未指定专人负责全部药品的效期审察；4、护士安全意识差，责任心不强负责措施方法时间地址人how what when wherewho1、护理部每个月下科每个月一次护理科室室监察药品管理不按期部2、护理部完美药品管理，成立高危药护理护理品管理制度，药品4月26日部部从头规范药品物件的检分类管理制度查体制3、组织培训提升科第四阶段：1 整顿举措4月26日护士室人员药学知识及科室改良与评长（5W1H) 风险意识价4、科室实行药品分5月 1日开护士科室类搁置，表记明确始长展开药品使每个月 1 次；全员全每个月质评护士用说明的学科室覆盖会长习1、坚持药品“先入治疗5月 1日开治疗先出”原则，按顺班护规范药品使始室序摆放、使用药品士用2、定专人负责全部 5 月 1 日开吴霞治疗药品的有效期审察始玲室1 成立了药品效期登记本，保证了近效期药品先使用，根绝浪费2 提升了科室护士用药安全意识2 成效评论3 规范了药品的管理，提升了用药安全4 药物过期无效、药物混放、储存不妥、基数不符及毒麻限制药品管理失误等发生渐渐减少。