RCA应用于抽血错误事件的分析报告

RCA应用于配血信息错误事件的分析报告

发生地点：急诊内科

本案例进行RCA的判定与理由：

1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生预期后果较严

重，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA

分析。

一、事件描述

患者上午急诊入住抢救室5床，邀请神经外科医生会诊后决定手术。神经外科医生在抢救室下达急诊手术及术前医嘱后，急诊内科护士为其抽取术前配血标本，在打印配血条码时错将前一天13床配血条码打印并粘贴在5床的配血标本上，后由陪检人员送往输血科，输血科主任打电话通知急诊内科护士长配血申请单信息与条码信息不符。

二、调查结果

（一）资料收集

1、人员访谈：抽血护士、打印粘贴条码护士、陪检配送人员、输血科当班人员、急诊内科护士长；

2、抢救室实地查看：布局设施、电脑系统，血标本转运交接的区分与指引；

3、记录：交接班提示本、护理记录、病历记录、护士排班表、护士培训

记录、各班工作职责，输血标本采集登记本；

4、地点：急诊内科、输血科；

5、方法流程：血标本采集流程，配血标本转运交接流程，输血配血核对

流程，急诊患者急诊手术处置流程，护理人力调配方案。

（二）调查结果

1、抢救室值班护士中班只有2名护士；

2、当日上午接入抢救室3人，转出2人，中午接入抢救1人；

3、陪检配送护士有护士资格证，工作3年，无上半年制度与流程培训考核记录；

4、急诊手术患者病历信息转神经外科后下达医嘱，未再转回急诊内科，此患者术前医嘱由急诊内科护士执行并做术前准备；

5、配血条码打印时，13床前一天已经输血患者条码信息仍然可以打印；

6、抢救室血标本转运交接无区分及指引标识。

（三）近端原因

问题：配血标本条码信息错误

1、护士因素：护士执行口头医嘱；打印粘贴条码未核对；

2、陪检人员因素：转运交接配血标本未核对；

3、输血科工作人员：接收配血标本未核对；

4、工作状况因素：中班抢救室工作量大，护士少，没人帮忙；

5、教育培训因素：陪检配送人员不知道配血标本转运交接制度及核对流

程。

6、布局设置因素：抢救室没有专门标本收纳转运工具，没有区分指引标

识；信息系统打印条码不是唯一性，可重复打印；

7、机构与政策因素：神经外科医生在神经外科病区下达术前医嘱，急诊

内科护士在急诊内科病区审核并执行术前医嘱，病人信息需多次转科。（四）根本原因

1、医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处

理权限不明确；

2、科室没有口头医嘱执行时机的具体规定或说明，也没有对护士的培训；

3、科室没有按时对护士的配血操作及核对流程进行培训、考核和督查；

4、科室没有将标本转运交接流程纳入对陪检配送人员培训计划并实施；

5、没有专门的标本收纳转运工具，未设置配血标本区分和指引标识；

6、科室护理人力调配方案对临时抢救小组内人力资源调配没有明确规定；

7、护士及陪检人员与输血科工作人员之间交接配血时，双方核对制度的培训、督查、考核缺失。

（五）需要加强和改善的制度和流程

1、重新制定急诊内科急诊手术患者处置流程；

2、修订急诊内科配血标本转运交接流程

3、修订急诊内科护理人力调配方案

（六）整改措施

（七）RCA小组成员

董勤、赵峰、李苏娅、乔艳丽、程亚艳、张巧云、李倩倩附件：

一、异常事件报告单

二、时间序列表

三、原因树分析

患者信息不在急诊内科病区

why

神经外科医生将患者信息转往神经外科未转回

Why

医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处理权限不明确；

护士非抢救时间执行口头医嘱

Why

护士对执行口头医嘱时机不清楚

why

科室对口头医嘱执行时机的规定不具体

配血标本转手护士打印粘贴条码时未双人核对

Why Why

护士工作量大，人员相对不足护士未按配血标本采集操作规范流程执行why

科室没有将临时人力资源调配做明确规定科室对配血标本采集流

程培训、考核、督查不足配血标本转运交接过程中未双方核对

Why

三方人员交接时未严格执行转运交接制度

Why Why

护士、陪检、输血科人员转交接制度配血标本交接用具及指引不培训、考核、督查不足完善