RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报

RCA应用于给药错误事件的分析报告
发生地点：xxxxxxxxx
本案例进行RCA的判定与理由：
1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，
故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进
行RCA 分析。

一、事件描述
该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、调查结果
（一）资料收集
1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各
班工作职责。

4、地点：xxxxxxxx
5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核
对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果
1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个
月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在
摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把
自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因
问题：给药错误
1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶
重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科
室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的9-5班不同于周一至周
五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。

如谁接受药房送上来的药？谁摆药？谁核对？
4、工作状况因素：双休日上班护士较少，一共4人，比平时少了2-3
人，但工作量没有太大变化。

5、教育培训因素：对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工
作流程进行系统培训。

6、布局设置因素：下午的摆药比较凌乱，没有放进病人固定的框内，
没有固定的位置表明这个是今天的药还是明天的药（静脉用药）。

7、机构与政策因素：该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流
程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论
和论证，也没有特定的组织部门予以把关。

该护士长比较年轻，上岗2年。

（四）根本原因
1、接药流程，摆药流程，配药流程不够合理。

2、双休日工作职责需要完善。

3、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统
培训。

（五）需要加强和改善的流程
1、重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。

2、完善双休日工作职责。

3、根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划，
并进行系统培训，护理教育中心建立核查制度。

（六）整改措施
（七）RCA小组成员 xxxxxxxxx
附件：
一、异常事件报告单
二、时间序列表
三、原因树分析
护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）why
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名
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不知道该科室常用的品名、品相相似的药物
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该护士为新来的护士，上岗才4个月
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科室没有相应的培训内容、护理教育中心没有相应的核查制度
护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）
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一边核对，一边接红灯
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双休日上班人员减少2-3人，没有明确的工作职责（9-5班），谁有空谁做
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该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。

该护士长比较年轻，上岗2年。

护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）
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自己摆药，没进行双人核对
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接药流程，摆药流程，配药流程不合理
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该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。

该护士长比较年轻，上岗2年。

护理部参考意见
关于xx科给药错误
一、配置中心给药流程（此流程供参考）
科室错误
1、接收护士与摆药护士为同一人，摆药后未双人核对。

2、在未核对药物正确无误的情况下给药。

3、摆药后有药物多余或缺少未追查原因。

二、口服药（此流程供参考）
放疗科错误：
1、发放口服药时未按餐前、餐中、餐后发放，科室无此制度和流
程。

2、低年资护士在发放口服药时在确认患者身份流程有错误。

建议：
1、每日晨由办公班打印输液巡视卡，放置在每位患者输液盘前，
配置中心送药后，与巡视卡核对、确认，如有误及时查找原因，输液结束后巡视卡无需保存。

（临时医嘱也如此执行）
2、打印项目执行单（静脉注射、肌肉注射、皮下注射等），与执行
单核对。

（临时医嘱也如此执行）
3、责任护士每天下班前，进入医惠系统，核查每一位自己分管患
者药物执行情况，如有异常及时查找原因，并与前夜班交班。

4、前/后夜班核查病区内所有患者当日用药执行情况，如有异常及
时查找原因。

5、最后建议制订科室流程（静脉用药接收核对流程；口服药发放
流程等）。

双休日工作职责与工作日有区别需形成制度或流程并组织大家学习。