RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
护理不良事件错误给药RCA分析报告
护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。
患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。
1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。
该护士负责该病房的护理工作，包括给药。
2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。
在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。
但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。
2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。
3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。
长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。
3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。
3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。
3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。
3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。
3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。
3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。
RCA应用于抽血错误事件的分析报告
RCA应用于抽血错误事件的分析报告Abstract摘要Introduction引言The process of blood collection plays a crucial role in patient diagnosis and treatment. However, errors in this procedure can lead to adverse effects on patient care. Root Cause Analysis (RCA) is a structured approach widely used in various industries, including healthcare, to identify the underlying causes of errors and develop effective preventive measures. This report aims to analyze a specific incident of blood collection error using RCA and provide recommendations for improvement.Incident Description事件描述On [Date], a blood collection error occurred at [Hospital Name]. A 46-year-old female patient was scheduled for routine blood tests in the morning. The phlebotomist assigned to collect the blood sample misplaced the patient's identification label and mistakenly drew blood from another patient with a similar name. The error was discovered during the laboratory analysis, and the correct patient was quickly identified and notified. Fortunately, there were no immediate adverse consequences for either patient, but the incident raised concerns about the hospital's blood collection process.RCA ProcessRCA过程1. Team Formation团队组建To conduct the RCA, a multidisciplinary team consisting of a healthcare quality manager, the phlebotomist involved, the laboratory supervisor, and a representative from the hospital's information technology department was formed. The team had expertise in blood collection processes, quality management, and technology systems.2. Problem Statement问题陈述The team defined the problem as follows: "The misplacement of a patient's identification label during blood collection resulted in a sample being drawn from the wrong patient, indicating a flaw in the hospital's blood collection process."3. Data Collection数据收集The team collected relevant data, including incident reports, interviews with the phlebotomist and laboratory staff, and a review of the hospital's blood collection protocols and systems.4. Root Cause Analysis根本原因分析Based on the collected data, the team performed a thorough analysis using various techniques such as the 5 Whys, fishbone diagrams, and fault tree analysis. The RCA identified the following root causes of the blood collection error:a. Lack of Standard Operating Procedures (SOPs)The hospital did not have standardized SOPs for blood sample collection, including proper verification processes and labeling techniques. This lack of guidelines and training increased the risk of errors.b. Inadequate Staff Training and CommunicationThe phlebotomist involved in the incident had not received comprehensive training on blood collection protocols and lacked awareness of the importance of accurate identification and labeling. Additionally, there was a lack of effective communication channels between the phlebotomy department and the laboratory, making it difficult to rectify errors promptly.c. Technological LimitationsThe hospital's existing information technology system for patient identification and labeling was outdated, prone to errors, and did not provide real-time alerts when potential mismatches occur.5. Recommendations for Improvement改进建议Based on the identified root causes, the RCA team put forward the following recommendations:a. Development and Implementation of SOPsThe hospital should establish standardized SOPs for blood collection, emphasizing the importance of correct patient identification and proper labeling techniques. Regular training sessions should be conducted to educate healthcare staff on these procedures.b. Enhanced Staff Training and CommunicationThe phlebotomy department should provide comprehensive training to all phlebotomists, ensuring they understand and adhere to the SOPs. Additionally, effective communication channels should be established between the phlebotomy department and the laboratory to facilitate immediate error rectification.c. Upgrade of Information Technology SystemThe hospital should invest in an advanced information technology system capable of accurate patient identification and real-time alerts to prevent potential mismatch errors. The new system should integrate with the existing laboratory system and be user-friendly for healthcare professionals.Conclusion结论The RCA process was successfully applied to analyze a blood collection error incident at [Hospital Name]. By identifying the root causes, the report provides recommendations to prevent similar errors in the future.Implementing these recommendations will enhance patient safety, improve the quality of blood collection processes, and ensure accurate diagnostic results. Continuous monitoring, training, and communication are essential to maintain a high standard of care in blood collection procedures.。
RCA根本原因分析法在医疗护理不良事件中的应用
实施步骤与流程
步骤二：组建分析团 队
确定团队负责人和成 员分工。
选择具有相关经验和 专业知识的成员。
实施步骤与流程
步骤三：事件描述与重现 详细描述不良事件的发生过程。
通过流程图、时间线等方式重现事件。
实施步骤与流程
步骤四：原因分析 使用因果图、鱼骨图等工具进行原因分析。
识别直接原因和根本原因。
险意识。
提高风险评估能力
RCA分析要求医护人员具备较高的 风险评估能力，通过不断学习和实 践，医护人员的风险评估能力可以 得到提高。
促进团队协作
RCA分析需要多部门、多专业人员 的协作，通过共同参与分析过程， 可以促进团队之间的沟通和协作。
增强患者安全文化建设
营造安全文化氛围
RCA分析强调以患者为中心，关注患者安全，通过持续开展RCA 分析，可以营造医院内部关注患者安全的文化氛围。
质量的提升。
国际交流与合作
RCA作为一种通用的分析方法， 未来可能在国际范围内加强交流 与合作，共同分享经验和最佳实 践，促进全球医疗护理质量的提
升。
感谢您的观看
THANKS
实施步骤与流程
步骤五：制定改进措施 针对根本原因制定改进措施。 确定改进措施的实施计划和责任人。
实施步骤与流程
01
步骤六：实施改进措施并进行效果评估
02
按照计划实施改进措施。
定期对改进措施的效果进行评估和反馈。
03
03
医疗护理不良事件现状及影响
不良事件类型与发生率
感染事件
由于消毒不彻底、操作不 规范等原因导致的感染， 对患者健康造成严重威胁
责任划分不清
在医疗护理不良事件处理 中，可能存在责任划分不 清的情况，需要明确各部 门的职责和权限。
RCA应用于给药错误事件地分析报告报告材料
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
根本原因(RCA)运用于给药错误的分析
类型
嗜睡
脓毒血症、急性呼吸窘迫综合 征、右输尿管结石、右肾盂积 水、泌尿道感染、双肾结石、 2型糖尿病、意识障碍待查
注射药
给药 途经
静脉
护士 层级
N2
护士 职称
护师
工作 发生 年资 时段
8年 10：50
8月
清醒（认知不足） 上呼吸道感染、胃肠功能紊乱 注射药 静脉 N0 护士 1年 23：30
3
儿科
1、医、护、患者沟通不畅
无
无
2、医生开错医嘱
3 3、护士不了解患者病情
法
1、未遵守查对制度 2、转科患者交接流程欠清晰 3、未遵守带教制度 3、特殊患者身份识别流程欠清晰
1、未遵守查对制度 2、新护士培训不足
1、未遵守查对制度 2、未遵守责任护士工作职责
1、护士未用二种以上有效识别方式 无
2、护士未掌握专科药物知识
4
3、护士未主动邀请患者家属参与核对 4、同值班2人交接班不清
1、未使用PDA扫描
1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、低年资护士培训不足
三
根本原因（RCA）运用于4例给药错误的分析报告
护理部
03
资料分析
药品类型、给药途径 参与护士层级、工作年资、护士职称 发生时间段 给药错误类型 患者认识能力
三
资料分析
给药错误类型，意识、认知状况
图7分析结果： 护理人员未严格落实查对制度，未用二种以上有效 识别核对方法进行查对，对患者有疑问药品未暂停 操作及追踪，导致给药错误
图8分析结果： 4例发生不良事件的患者均是意识障碍的老年人、认 知能力未发育完善的婴幼儿。而护理人员在给药前 未严格落实“特殊患者身份识别”制度，未用二种 以上有效识别核对方法进行查对、或邀请患者家属 共同核对输液瓶签，导致不良事件发生
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
汇报人：XXX
汇报时间：2024-01-26
目录
• 引言 • RCA根本原因分析法概述 • 护理不良事件原因分析 • RCA在护理不良事件中的应用步骤
目录
• RCA在护理不良事件中的应用案例 • RCA在护理不良事件中的应用效果评
价 • 总结与展望
01
根本原因
手术室消毒不彻底；医护人员手卫生执行不到位；患者免疫力低下。
案例三：感染事件分析
改进措施
提高医护人员手卫生意识和执行力，加 强相关培训。
加强手术室消毒工作，确保手术环境安 全。
对患者进行免疫力评估和营养支持，降 低感染风险。
06
RCA在护理不良事件中的 应用效果评价
提高护理质量和安全水平
07
总结与展望
RCA在护理不良事件中的应用价值
识别根本原因
01
通过RCA分析法，可以深入挖掘护理不良事件背后的根本原因
，从而避免类似事件的再次发生。
促进质量改进
02
通过对根本原因的分析，可以制定相应的改进措施，提高护理
质量，保障患者安全。
提升护士能力
03
参与RCA分析的过程可以提升护士的问题解决能力、批判性思
明确责任人和时间节点
指定专人负责实施改进措施，并设定合理的时间 节点。
3
监控实施过程
密切关注改进措施的实施过程，确保措施得到有 效执行。
效果评价与持续改进
评价改进效果
在措施实施后，对改进效果进行 评价，包括不良事件发生率、患
者满意度等指标。
反馈与持续改进
将评价结果反馈给相关人员，针 对存在的问题进行持续改进，不
通过共同分析和解决问题，可以增强 团队的凝聚力和协作精神，提高整体 工作效率。
用药错误之RCA分析
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
A
14
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
A
1
What！
发生了什么？？？
A
2
第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
A
3
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科生地点：消化内科病房
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
A
4
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
A
9
第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康 肌注在32床上
未让患者或家属 陈述姓名
未依照护理操作 流程指引进行操作
同一病房， 两名患者混淆
未扫描患者腕带
护理rca案例汇报
护理RCA案例汇报背景：在一次患者入院期间，发生了一起药物管理错误，导致患者出现不良反应。
这次事件促使我们展开根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA），以识别并解决导致问题的根本原因，以提高医疗服务的质量和安全性。
事件描述：患者因心脏病入院，医生开具了一系列药物，包括一种抗生素。
然而，在给患者输药时，护士误用了类似药名的另一种药物，导致患者出现了过敏反应。
RCA步骤：明确问题：药物管理错误导致患者不良反应。
召集团队：包括医生、护士、药剂师、患者家属等相关人员。
制定时间轴：确定事件发生的时间点，追溯每个步骤。
搜集数据：收集与事件相关的各种数据，包括患者病历、医嘱、药品标签等。
确定根本原因：通过5 Whys等方法，逐级追问“为什么”来找出导致事件的根本原因。
制定改进措施：针对发现的根本原因，制定相应的改进计划，包括加强药品命名的规范性、提高护士培训水平等。
分析结果：人为失误：在事件中，护士未能仔细核对药物名称，导致了误用。
通讯问题：药品名称相似，容易混淆，而医疗团队内的沟通不够及时和明确。
培训不足：护士在药物管理方面的培训不够充分，没有足够的意识去避免类似错误。
改进计划：药物标识规范化：更新药物标签，突出关键信息，减少混淆的可能性。
强化培训：提高医护人员对药品管理的重视，强化培训，包括药品命名的准确性和注意事项。
改善沟通：强化医疗团队内外的沟通，尤其是在涉及到关键步骤的药物管理方面。
设立检测机制：引入更多的检测机制，例如使用扫描仪，确保药物的准确配药和给药。
总结：通过这次护理RCA案例的汇报和分析，我们深刻认识到药物管理中的问题，并制定了一系列可行的改进措施。
我们将持续关注并推动这些改进措施的实施，以提高患者的医疗安全水平，同时为医疗服务的质量不断追求卓越。
[实用参考]RCA应用于给药错误事件的分析报告
![[实用参考]RCA应用于给药错误事件的分析报告](https://img.taocdn.com/s3/m/3afb7cf6aa00b52acfc7ca63.png)
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：GGGGGGGGG本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：GGGGGGGG5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为20PP年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为20PP年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为20PP年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
RCA分析之给药错误
科室未进行安全文化 教育，提高护士风险
意识
病人多工作压力大
呼叫铃不停的响 护士容易分心
病人不能理解护士 工作，不停催促
法
环境
给药错误
2、5WIH（五次要因分析）
错将生理盐水肝 素钠封管液当成 生理盐水灌肠
特殊药物未定位放置， 护士安全意识淡薄，
上级护士质量监管缺乏
未依照护理操作 流程指引进行操作
怎样避免事件再次发生
进行RCA分析
二、RCA分析的依据该来自件归类为药物事件（给药错误）在某种情况下还会发生，病人需要额 外的观察和简单处理如抽血，对病人
造成中度伤害
三、成立RCA小组
• 病人安全委员会成员4人，科室护士长 1人
四、事件调查
• 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后 ，基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
第一季度给药错误RCA报告
第一季度给药错误RCA报告
4.
事
件
定
性
Ⅲ级事件
第
二
阶段：找出近端原因分
析
原
因
为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作者是否按操作程序执行？操作程序本身有无问题？其他的环境情况、系统有无缺点？
1.当班护士为什么抢救时口头医嘱执行不严？①护士执行口头医嘱未经第二人确认；②护
士执行口头医嘱未经第二人确认已成惯性；③护士人手不够；④无急诊医嘱单，平时执行抢救医嘱随意性太强。
2.为什么抢救室内护士人手不够？①抢救室除了该患儿以外，同时还接诊了两名危重患者
（一名患者为低血糖昏迷，一名患者为右下肢开放性骨折）；②急诊科夜间值班加出诊护士总共3人，有一名已出诊未回，仅有两名护士抢救3名危重患者；③院前院内未严格分开，急诊科护士人员配置不够；④事发突然，备班无法在5分钟内赶到。
3.为什么护士会把鲁米那规格记错？①年轻护士急救药品知识缺乏，对药品规格、剂量、
用法、注意事项及不良反应掌握不够；②护士不知晓计量换算常识；③急救药品标识不够醒目；④儿科抢救病人较少，儿科抢救用药使用频率低；⑤医生下口头医嘱不规范，经常无剂量、规格和用法。
4.为什么年轻护士急救药品知识缺乏？①培训考核力度不够，未制定培训目标；②培训方
式及效果不佳，护士长督导不够；③急诊科年轻护士经验不足，急救药品使用频率低；
④急诊科准入制度不健全，入科培训不到位。
第
三
阶段
确认根本原因鱼骨图。
护理不良事件错误给药RCA分析报告
七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。
为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。
一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）2、事件过程资料（见表2）5 是 是 否 否 是 是 无 痊愈 III 级6 否 否 否 未发放 否 否 无 痊愈 III 级 7是是否否否否无痊愈III 级3、给药事件相关因素资料三、资料分析对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。
序号 人环 料法11、陪人与家属沟通不当2、病人惯性思维服药3、护士未能监督服药到口无 外包装用法欠明显标志无21、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口 活动区域有限 药杯无规范化姓名标识 未遵守查对制度 3 1、医护患者沟通不畅 2、医生重复开药 无固定放置区域无1、未遵守查对制度2、未遵守交接班制度3、发放药物流程欠清晰 41、护士未能掌握专科药物知识；2、药剂师配药错误；3、护士未能监督服药到口无无带服药本1、发放药物流程欠清晰2、新护士培训不足5 1、护士无用二种以上有效识别方式 2、护士未能监督服药到口 护士站人多吵杂 无放入正确大外包装内1、未遵守查对制度2、发放药物流程欠清晰6 1、交接班不清2、未及时跟进未回中药3、运送药品人员未及时与科室交接无 发放记录本设计欠缺 1、未遵守交接班制度7 1、护士无用二种以上有效识别方式2、未严格落实带教无 切换新医嘱系统1、未遵守查对制度2、未遵守带教制度3、新医嘱系统流程不顺畅图1分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报随着医疗技术的不断发展和人口老龄化的加剧，给药错误事故在临床实践中愈发突出。
为了降低这类事故的发生率并改进临床质量，我们采用了根本原因分析(RCA)方法进行了对给药错误事情的分析，并汇报其结果。
一、背景介绍给药错误是指在药物配送、开具处方以及患者接受药物过程中产生的错误。
这些错误可能包括药物配方、剂量、途径和时间等方面的失误。
给药错误可能给患者和医疗机构带来严重的后果，因此有必要对其进行深入研究和分析。
二、研究目的本次研究的目的是利用RCA方法对给药错误事情进行分析，找出其根本原因，为改进临床实践和防止类似事故再次发生提供依据。
三、分析方法我们使用了五步法进行RCA分析，包括：确定研究范围、收集数据、制定图表、分析数据和提出改进建议。
1. 确定研究范围我们的研究范围包括在本院内发生的所有给药错误事情，时间跨度为2019年至2021年。
2. 收集数据我们收集了与给药错误事情相关的原始数据，包括事故报告、医疗记录和相关人员的陈述。
这些数据对分析事故发生的原因和影响因素非常重要。
3. 制定图表我们将收集到的数据整理成图表，以便更好地理解给药错误事情的发生情况。
这些图表包括错误类型、发生频率、影响程度等等。
4. 分析数据在对数据进行充分的整理和分析后，我们发现了多个导致给药错误事情发生的因素。
这些因素包括：医护人员疏忽、工作环境压力、医疗信息系统的不完善等。
5. 提出改进建议基于对数据的分析和对根本原因的识别，我们提出了以下改进建议：- 提高医护人员的培训水平，加强对药物配送的审核步骤，减少人为失误的发生。
- 优化工作环境，减轻医护人员的工作压力，提高工作效率和准确性。
- 更新和完善医疗信息系统，提供更好的药品管理和监控功能，防止药物配送和开药环节出现错误。
四、研究结果通过RCA分析，我们得出了以下结论：1. 给药错误事情的发生是多种因素共同作用的结果，其中人因因素和系统因素是主要的影响因素。
给药错误根本原因分析报告
给药错误根本原因分析报告一、背景及目的给药错误是医疗机构中常见的一种不良事件，可能导致患者病情恶化、治疗效果下降，甚至危及患者生命安全。
为了提高患者用药安全，降低给药错误发生率，本报告采用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）对某医院给药错误事件进行深入分析，旨在找出事件背后的根本原因，为制定针对性的改进措施提供依据。
二、事件概述本次分析选取了某医院近三年内上报的50例给药错误事件作为研究对象。
这些事件中，涉及护士给药错误的共有32例，占64%。
给药错误类型包括药物品种错误、剂量错误、给药时间错误、给药途径错误等。
所有事件均未造成严重后果，但引起了患者和家属的不满，对医院声誉造成一定影响。
三、根本原因分析1. 查对制度落实不到位在32例护士给药错误事件中，有24例（75%）发生在查对制度落实不到位的情况下。
一方面，部分护理人员对护理风险意识不足，工作不按规范执行，导致给药错误发生；另一方面，护理人员短缺是导致查对制度落实不到位的间接原因。
2. 新护士专科用药知识缺乏在32例护士给药错误事件中，有8例（25%）是由于新护士对专科用药知识缺乏导致的。
新护士在临床工作中，由于用药知识不足，对药物的适应症、禁忌症、剂量等掌握不熟练，容易发生给药错误。
3. 实习生管理不规范在32例护士给药错误事件中，有4例（12%）与实习生管理不规范有关。
部分医院对实习生的培训和监督不够，导致实习生在临床操作中出现给药错误。
4. 信息化程度不高在32例护士给药错误事件中，有3例（9%）与医院信息化程度不高有关。
医院信息化建设不足，导致药物信息查询不便、用药记录不完善，增加了给药错误的风险。
5. 护理人员配备不足在32例护士给药错误事件中，有2例（6%）与护理人员配备不足有关。
护理人员不足导致工作压力大，护士在繁忙的工作中容易发生疏忽，从而导致给药错误。
四、改进措施1. 加强护理人员安全意识教育医院应加强对护理人员的安全意识教育，提高护理人员对给药错误的警惕性，使其充分认识到给药错误对患者安全的影响。
RCA报告范例
RCA报告范例4 月RCA报告（缺陷、纠纷、意外事件、高频率的质量问题)事件：给住院患者静脉输入过期药物阶段步骤内容第一阶段：调查条件确认问题1成立小组组长：董长敏组员：4-7人2事件调查（4W1H1E）What:给住院患者静脉输入过期药物Where:内三科When:2014年4月14日9：30Who:患者；护士How:患者因直肠息肉注入我科行息肉摘除术，术后第三日，在输注止血药物时感觉不舒服，怀疑护士用错药物就仔细观察所注射药物时发现10%GS过期10天，当时护士发现后药物已输注100ml左右，立即给予更换。
Extent:科主任和护士长对患者进行赔礼道歉后，患者同意进行相关检查，各项检查无异常，第三天患者仍诉全身无力，到医教科投诉，要求赔偿。
3事件描述时间序列表或叙事法时间事件补充资料14/4 9:3患者肠息肉摘除术后第三日主诉不舒服，发现输注的10%GS过期10天，护士立即给与更换，查T36.60C，P84次/分，R19次/分，BP110/70mmHg15/4 8:0诉输注药物肢体肿痛给予其抽取血液进行细菌培养，常规肝肾功能检查，急查心电图，均无异常15/415:00 诉心慌急查心电图无异常，请神经内科会诊建议进行头部磁共振检查，磁共振检查无异常后回家休息。
16/4 8:0诉心慌，肢体无力患者及家属到医教科投诉，纠纷赔偿4事件定性及处理严重护理缺陷第二阶段：找出近端原因确认操作程序有无问题为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作者是否按程序执行？操作程序本身有无问题？其他的环境情况、系统有无缺点？1、护士责任心不足，未按规范操作执行三查七对2、药房配送液体离有效期太近，护士没注意查对，清点3、科室未建立近效期药品的管理机制4、科室忽视大型液体管理，存放量、存放要求无具体说明第三阶段：确认根本原因1头脑风暴2鱼骨图3原因树4确认根本原因根据主要近端原因，反复问是什么情况让这种问题发生？一直追溯到能找到从根本上解决问题的方案为止，关键是找系统和管理的问题1、未规范药品物品的检查机制，护理部及护士长督查力度不够2、未规定所有药品物品按先入先出的顺序摆放，优先使用近效期药品3、未指定专人负责所有药品的效期审查；4、护士安全意识差，责任心不强第四阶段：改进与评价1整改措施（5W1H)措施how方法what时间when负责人who地点where重新规范药品物品的检查机制1、护理部每月下科室督查药品管理每月一次不定期护理部科室2、护理部完善药品管理，建立高危药品管理制度，药品分类管理制度4月26日护理部护理部3、组织培训提高科室人员药学知识及风险意识4月26日护士长科室4、科室实施药品分类放置，标识明确5月1日开始护士长科室开展药品使用说明的学习每月1次；全员全覆盖每月质评会护士长科室规范药品使用1、坚持药品“先入先出”原则，按顺序摆放、使用药品5月1日开始治疗班护士治疗室2、定专人负责所有药品的有效期审核5月1日开始吴霞玲治疗室2效果评价1建立了药品效期登记本，保证了近效期药品先使用，杜绝浪费2提高了科室护士用药安全意识3规范了药品的管理，提高了用药安全4药物过期失效、药物混放、存储不当、基数不符及毒麻限制药品管理失误等发生逐渐减少。
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RCA应用于给药错误事件的分析报告
发生地点：xxxxxxxxx
本案例进行RCA的判定与理由：
1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，
故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进
行RCA 分析。
一、事件描述
该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果
（一）资料收集
1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各
班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx
5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核
对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果
1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个
月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在
摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把
自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因
问题：给药错误
1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶
重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科
室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的9-5班不同于周一至周
五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。
如谁接受药房送上来的药？谁摆药？谁核对？
4、工作状况因素：双休日上班护士较少，一共4人，比平时少了2-3
人，但工作量没有太大变化。
5、教育培训因素：对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工
作流程进行系统培训。
6、布局设置因素：下午的摆药比较凌乱，没有放进病人固定的框内，
没有固定的位置表明这个是今天的药还是明天的药（静脉用药）。
7、机构与政策因素：该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流
程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论
和论证，也没有特定的组织部门予以把关。
该护士长比较年轻，上岗2年。
（四）根本原因
1、接药流程，摆药流程，配药流程不够合理。
2、双休日工作职责需要完善。
3、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统
培训。
（五）需要加强和改善的流程
1、重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。
2、完善双休日工作职责。
3、根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划，
并进行系统培训，护理教育中心建立核查制度。
（六）整改措施
（七）RCA小组成员 xxxxxxxxx
附件：
一、异常事件报告单
二、时间序列表
三、原因树分析
护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）why
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名
why
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物
why
该护士为新来的护士，上岗才4个月
why
科室没有相应的培训内容、护理教育中心没有相应的核查制度
护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）
why
一边核对，一边接红灯
why
双休日上班人员减少2-3人，没有明确的工作职责（9-5班），谁有空谁做
why
该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。
该护士长比较年轻，上岗2年。
护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）
why
自己摆药，没进行双人核对
why
接药流程，摆药流程，配药流程不合理
why
该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。
该护士长比较年轻，上岗2年。
护理部参考意见
关于xx科给药错误
一、配置中心给药流程（此流程供参考）
科室错误
1、接收护士与摆药护士为同一人，摆药后未双人核对。
2、在未核对药物正确无误的情况下给药。
3、摆药后有药物多余或缺少未追查原因。
二、口服药（此流程供参考）
放疗科错误：
1、发放口服药时未按餐前、餐中、餐后发放，科室无此制度和流
程。
2、低年资护士在发放口服药时在确认患者身份流程有错误。
建议：
1、每日晨由办公班打印输液巡视卡，放置在每位患者输液盘前，
配置中心送药后，与巡视卡核对、确认，如有误及时查找原因，输液结束后巡视卡无需保存。
（临时医嘱也如此执行）
2、打印项目执行单（静脉注射、肌肉注射、皮下注射等），与执行
单核对。
（临时医嘱也如此执行）
3、责任护士每天下班前，进入医惠系统，核查每一位自己分管患
者药物执行情况，如有异常及时查找原因，并与前夜班交班。
4、前/后夜班核查病区内所有患者当日用药执行情况，如有异常及
时查找原因。
5、最后建议制订科室流程（静脉用药接收核对流程；口服药发放
流程等）。
双休日工作职责与工作日有区别需形成制度或流程并组织大家学习。