[课件]内分泌科教学查房PPT

“黎明现象” “黄昏现象” 药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响
进食对餐后血糖的影响

食物总热量 食物中碳水化合物的结构 食物加工对血糖的影响 进食速度对餐后血糖的影响 升糖指数
肠道消化吸收功能对血糖的影响
应激对血糖的影响

感染 疼痛 贫血 心理应激
肝脏疾病时的糖代谢特点
Bp：136/100mmHg
双侧足背动脉搏动尚可，双侧浅感觉明显减退，左右不对称 。
病历汇报
入院诊断：
1.2型糖尿病并 周围神经病变 糖尿病肾病？ 2.呕血查因：
消化道溃疡？
糜烂性胃炎？ 食管胃食管胃底静脉曲张破裂？
病历汇报
辅助检查：
血、电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位 （-）。
尿常规：尿糖3+
此住院医师书写病历存在什么问题？ ①现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全 身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、 肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内 分泌源性。
②既往史描述不详细； ③患者无明显阳性体征，查体手法不标准
病史特点
1.中年男性，长期慢性高血糖病史，口服降糖药物 效果差，无自发酮症倾向。 2.双足浅感觉减退。
糖化血红蛋白：13.1%；
尿微量白蛋白/尿肌酐：2mg/mmol
病历汇报
脑血管超声：（-）。 彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。 左肾结石 膀胱沉积物 前列腺肥大 无散瞳眼底检查：双眼底可见出血。
病历汇报
胰岛功能检查()：
第二阶段病房部分
核对病史及进行体格检查
第三阶段病历修改（示教室）

治疗选择

循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年 新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证 医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的
最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和
多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完 美地结合制定出病人的治疗措施< 120 180 240 300
Plasma glucose
20 mmol/l 15 10
45
30 –60 0 60 120 180 240 300
5
–60 0 60 120 180 240 300
Minutes after glucose ingestion
Minutes after glucose ingestion
，未规律运动锻炼，FPG控制于8-9mmol/L左右，水肿症状
逐渐减退。2月前无明显诱因出现呕血，当时查Hb70g/L， 对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用“阿卡波
糖50mg tid”降糖，FPG波动于14-16mmol/L。来我院，门
诊查FPG14.10mmol/L，2hPBG23.4mmol/L。HbA1c13.1%。
Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381
T2DM胰岛功能逐年减退
细胞功能(%)
100
UKPDS
80
60
40
20
0 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4
诊断后年数 6
Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258
4.实验室检查符合糖尿病特点。
3.曾有呕血病史。
鉴别诊断
1.1型糖尿病: 多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾
向明显，发病即需胰岛素治疗，Ins-Ab及GAD-Ab多阳性，
该患者病史不支持。 2.特殊类型糖尿病：
该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用
激素，可排除。
规培医师汇报病史
病例汇报（示教室）
患者赵XX，男，45岁，务农。
主诉：间断双下肢水肿6年，血糖控制不佳2月。
病例汇报
现病史： 6年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、 多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于 当地查随机血糖10.0mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予“ 二甲双胍、格列齐特片”（具体量不详）治疗，规律饮食
360 pmol/l 240 120 0 60 fmol/l
Normal subjects Plasma insulin Endogenous glucose appearance
µ mol/kg/min
12 8 4 –60 0
–60
0
60 120 180 240 300
Plasma glucagon
Education
Diet
SMBG
Exercise
Drug
中国2型糖尿病治疗路径图
2型糖尿病患者血糖稳态异常
血糖水 平 7.0 mmol/l 相对 -细胞功能 餐后血糖水平 空腹血糖水平 胰岛素抵抗 胰岛素分泌
糖尿病发病时间
Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin Release Type 2 diabetes

急性肝损伤 肝硬化 非酒精性脂肪肝
面对高糖患者的思考

餐后高为主 空腹高为主 空腹餐后均升高明显 胰岛素不足
胰岛素抵抗
病历汇报

门诊以“糖尿病 继发磺脲类药物失效”收住我科。患病来 ，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异 常，体重无明显变化。
病历汇报
既往史： 平素体健。 家族史： 无明显异常。
病历汇报
入院查体：
T：36.5℃ P：75次/分 R：18次/分
W：62kg H：175cm BMI：20.2kg/m2 心肺腹查体未见明显异常。
内分泌科教学查房
教学查房的目的
今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，目 的是让大家对2型糖尿病的胰岛素治疗有一个系统 的认识，重点培养大家如何进行临床决策。

第一阶段：（示教室）汇报病史 第二阶段：（病房）核对病史及体格检查 第三阶段：（示教室）修改病历 总结临床特点 病例分析讨论
第一阶段：示教室
HbA1c逐年升高
胰岛素抵抗（IR） 机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水 平的一种现象。
由于早期β 细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高
胰岛素血症
2型糖尿病胰岛α 细胞功能异常

胰岛的4种细胞
Β 细胞：胰岛素 Α 细胞：胰高血糖素 D细胞：生长抑素 PP细胞：胰多肽
糖皮质激素对血糖的影响