开医嘱注意事项

开医嘱注意事项(转自丁香园)

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开医嘱注意事项

一、术前医嘱内容顺序：

1、拟在X日期X钟点X时刻行何手术。

2、备血（定血型交叉配血等）。

3、需要的药敏实验（如青霉素、普鲁卡因等）。

4、禁食禁饮时间。

5、消化道手术的肠道准备。

6、术前晚的安定等药物应用。

7、术晨的尿管，胃管置入及术中所需器材的准备。

8、麻前用药如鲁米那阿托品等。

9、预防抗生素的应用（现多主张切皮前三十分钟应用）。

10、据各科情况个体化选择应用的特色医嘱。

二、术后临时医嘱主要包括：

1、标本送检的医嘱

2、需做的化验检查等检查

3、补液（由生理需要量+额外损失量+累积损失量组成，按所需成分补给），补血，提倡成分输血。

4、预防或治疗性抗生素的应用。

5、止血药物应用止血敏、止血芳酸、维K1、巴曲亭、垂体后叶素、安络血止血机理各不相同，需据出血原因个体化选择应用。

6、术后镇痛，现国际主张术后无痛，所以我们要转换观念，尽量使患者无痛康复。

7、据各科情况个体化选择应用的特色医嘱。

三、长期医嘱内容顺序：

1、护理常规：如：内科护理常规、外科护理常规、妇产科护理常规、儿科护理常规等。

2、护理级别据病情分特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等，各有其含义可参考基础护理等书，力求弄懂内涵。

3、如病情较重，须下病危。

3、有特殊要求时需注明体位：如半卧位、休克位等，基础护理等书多有详述。（我在多年前临床实习时就曾详研此书，感觉收获颇多）。

4、饮食：包括饮食级别，如流食、半流食、软食、普食。疾病饮食，如糖尿病饮食、高血压病饮食、肾病病饮食等。

5、特殊观察及监测护理：如血压监测、脉搏监测、意识监测、瞳孔监测，并要注明监测间隔时间。

6、引流管、胃管，气管切开护理。

7、特殊治疗如吸氧，需注明间断、持续；鼻导管或呼吸机。

8、治疗：药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名。如：“10%匍萄糖”不能写成“10%GS”。不能用化学分子式，如“10%的氯化钾”不能写成“10%KCL”。除个别复合的药片按片开医嘱外，其他一律要注明剂量，如g（克）、mg（毫克）、ug（微克）、ml（毫升）、u （单位）等。书写剂量一定要准确、清晰、明了，不能引起歧义。用法须详细具体，如“静脉滴入每日一次”不应写成“iv gtts，1/d ”。治疗用药医嘱应按口服（可省略）、皮下注射

（皮下、皮内）、肌肉注射（肌注）、静脉注射（静注）、静脉滴入（静滴或静点）等依次开出。

9、静脉输液联合应用应当分组滴注时，必须分组开写医嘱，应注意药物的配伍禁忌。

10、长期医嘱中同一时间所下各项医嘱，医师应在长期医嘱单第一行处签名；在执行中如须停止其中一项内容，在该项内容后对应位置处签名，并注明停止日期和时间。如停一组液体或其中一种药物时，应在最后写停止时间，并重新开写。

11、临时医嘱中医师在同一时间所下医嘱在最后一项签名，而护士应在执行完每项内容后的对应位置签名，并注明执行时间。要求即刻的紧急医嘱应即刻执行。

12、转科或手术后的医嘱，应分别在此前的最后一项下边用红铅笔划一红线，用蓝黑钢笔书写转科、手术后医嘱。

13、长期医嘱超过三页，需要重新进行整理时，由护士在最后一项下边用红铅笔划一红线，将未停止的长期医嘱按原开始的日期顺序抄录一遍，整理后的医嘱应由转抄护士核对并签名。