呼吸内科高级职称辅导：免疫宿主受损(ICH)的肺部感染(肺的知识)
免疫损害宿主肺部感染的诊断和治疗
免疫损害宿主肺部感染的诊断和治疗
陈文彬
【期刊名称】《临床内科杂志》
【年(卷),期】2004(021)001
【摘要】@@ 人体免疫系统的结构一般由非特异性免疫和特异性免疫两部分组成.其中非特异性免疫系统主要包括物理性如:皮肤、粘膜等人体外表的天然屏障;体液性如:血清中的溶菌酶、补体和干扰素等的免疫成份;以及细胞性如单核巨噬细胞、粒细胞和自然杀伤细胞(NK细胞)等的免疫效应细胞所组成.而特异性免疫系统则主要包括T细胞介导的细胞免疫如:Th,Tc,Ts,Tdth,Tm等;(细胞介导的免疫如:免疫球蛋白IgG,IgA,IgM,IgE和IgD等,此外抗原呈递细胞,LAK细胞等均参与了特异性免疫.
【总页数】3页(P29-30,56)
【作者】陈文彬
【作者单位】610041,成都,四川大学华西医院
【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.免疫损害宿主合并重症肺炎采用免疫球蛋白治疗的效果观察 [J], 杜成鹃;赵毅
2.免疫球蛋白治疗免疫损害宿主合并重症肺炎的疗效 [J], 胡骏
3.呼吸道病毒与免疫损害宿主肺部感染关系的研究 [J], 张鹏宇;张国清;谢国刚;金
先桥;周新
4.呼吸道病毒与免疫损害宿主肺部感染关系的研究 [J], 张鹏宇;张国清;谢国刚;金先桥;周新
5.纤维支气管镜及支气管肺泡灌洗在免疫损害宿主肺部病变诊断中的应用 [J], 张鹏宇;张国清;谢国刚;金先桥;周新
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免疫抑制患者肺部感染特点
The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts
中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹
临床上免疫抑制患者不断增加
肿瘤放、化疗 白血病、淋巴瘤 器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植 风湿免疫疾病、肾病等 糖皮质激素和免疫抑制剂的行肺泡灌洗或或肺 活检，进行病毒分离或病理学检查。 标本接种至人胚成纤维细胞培养基中可分 离到巨细胞病毒； 病理检查使用特殊单克隆抗体，采用免疫 荧光法检测组织中的病毒抗原，敏感性较 高。 免疫缺陷患者可长期携带病毒，分泌物、 血液和尿液中也可分离出病毒，不一定是 肺炎的病原体。
巨细胞病毒肺炎的诊断
血清血诊断：IgM—提示急性感染，阴性 转阳性或4倍以上增高有诊断价值； IgG—提示曾感染过CMV。 病毒抗原检测：目前最常用，检测外周血 白细胞内CMV抗原，是CMV活动性感染 重要标志，常检测的抗原为内层基质磷蛋 白PP65（CMV-PP65抗原）。
巨细胞病毒肺炎的诊断
胸部X线表现呈非特异性，5%～10%的 有症状患者胸部X线可正常。
典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以 网状结节影为主，由肺门向外扩展。 病情进展患者可迅速发展为肺泡实变，病 变广泛，呈向心性分布，与肺水肿相似。
肺孢子菌肺炎的检查
血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和 呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量和肺弥 散功能（DLCO）减低。 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经 纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨 （Giemsa）染色、亚甲胺蓝（TBO）染 色等，查获含8个囊内小体的包虫为确诊 依据。
非HIV免疫受损患者肺部感染特点详解讲诉
• 呼吸道合胞病毒和流感病毒感染具有季节性， 秋季和冬季多见，不仅直接导致死亡率增加， 同时还增加了SOT患者发生排异反应的几率。 流感病毒感染在肺移植患者中多于肝、肾移植 者，原因可能为移植肺脏分泌抗休功能下降、 淋巴引流功能受损和上皮损伤。可引起 ICH 肺 炎的其他病毒较少见，如副流感病毒、单纯疱 疹病毒、带状疱疹病毒、鼻病毒和腺病毒。
2018/5/22 Drwu 3
肺部感染的病原谱分布特点
• ICH(the immunocompromised host,ICH)并 发肺部感染的病原体包括细菌、真菌、 病毒和寄生虫， • 根据免疫受损类型、疾病时程的不同， 病原谱也有所不同。
2018/5/22
Drwu
4
1.免疫受损类型对感染病原体 的影响
2．侵袭性真菌感染
• 侵袭性肺部真菌感染在ICH中较为常见且呈增 加趋势。其中曲霉菌是重要的病原菌之一，尤 其常见于白血病、HSCT或SOT患者中。在ICH 患者中，侵袭性肺曲霉病发病率为0.7%~11%， 病死率高达63%~100%。 • 曲霉菌感染的主要危险因素为中性粒细胞减少、 广谱抗生素和皮质激素治疗。 • 侵袭性肺曲霉病通常表现为发热、呼吸困难、 干咳、胸膜炎性胸痛，有时咯血。
2018/5/22 Drwu 20
• 侵袭性肺曲霉病的诊断困难，确诊往往需要侵 入性手段如支气管镜或外科肺活检。不同类型 免疫受损患者发生侵袭性肺曲霉病的组织病理 学不尽相同。 • 在 HSCT 和移植物抗宿主病 （ graft-bersus-host reaction,GVHR）患者中，主要为中性粒细胞浸 润性炎症、轻微凝固性坏死，真菌负荷低； • 在中性粒细胞减少的患者中，则表现为炎症轻、 广泛凝固性坏死、菌丝侵犯血管、真菌负荷高。
2013内科主治医师呼吸病学复习要点：艾滋病并发肺部感染
获得性免疫缺陷综合征(艾滋病，AIDS)或人体免疫缺陷病毒(HIV)感染时，T淋巴细胞受损(抑制型TS细胞增多，辅助型TH细胞减少、功能不足)，容易继发感染。
有些国家和地区以卡氏肺孢子虫(Pneumocystis,PC)和巨细胞病毒感染为多见，其次为非典型分支杆菌感染;而在发展中国家，则以肺结核(见肺结核节)最为常见。
本段主要阐述PC所引起的肺炎。
肺孢子虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是由肺孢子虫(PC)所引起，原虫寄生在肺泡内，成虫粘附于肺泡上皮，当宿主免疫缺陷时，便引起肺炎。
其他伴有免疫缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、器官移植或使用抗癌化疗药、肾上腺皮质激素等免疫抑制剂者，亦可继发PCP。
外语学习网病理检查显示肺泡间隔细胞浸润(乳幼儿以浆细胞为主，儿童及成人患者以淋巴细胞为主，亦可见巨噬细胞或嗜酸粒细胞)，致使肺泡间隔增厚，肺泡上皮增生，导致肺泡-毛细血管阻滞，肺泡腔扩大，充满泡沫样蜂窝状物质，内含虫体及其崩解物、脱落上皮细胞等。
在病灶内孢子虫常与巨细胞病毒、真菌、分支杆菌、弓形体等并存。
AIDS病人在肺脏受侵前数周或数月，即有全身性非特异性症状，如发热、乏力、纳差、消瘦等。
PCP起病缓渐，呼吸道症状表现为干咳，呼吸急促，呈进行性加重，有鼻翼搧动、脉速、紫绀等，视网膜可有棉絮状斑点，肺底部可闻及干湿啰音。
部分患者口腔有念珠菌感染和疱疹病毒所引起的肛周溃疡。
起病一周后，X线胸片显示双肺间质弥漫性条索状、斑点颗粒状阴影，自肺门向外周扩散，后来融合成结节云雾状。
肺尖和肺底较少累及。
肺门淋巴结可因合并真菌或隐球菌感染而增大。
肺内可有薄壁空洞，伴发气胸或胸腔积液。
这些肺部X线征象并无特异性，少数患者肺部X线正常。
周围血白细胞计数正常或稍增高。
嗜酸粒细胞可增多。
肺功能检查CO弥散量、潮气量和肺总量下降。
血气分析常有低氧血症，PaCO2正常或稍低。
若未治疗，多死于呼吸衰竭。
免疫抑制患者(ICH) 重症肺部感染4例
免疫抑制患者（ICH) 重症肺部感染4例许多免疫性疾病因病情需要，进行皮质激素或免疫抑制药治疗，但随着免疫性疾病的缓解，患者细胞免疫和体液免疫降低，自身抵抗力下降，可并发全身感染性疾病，尤其是重症肺部感染，免疫抑制患者(immunocompromised host,ICH)肺部感染的致病菌常为G阴性杆菌为主，易合并其他细菌、霉菌、结核杆菌或寄生虫（如卡氏肺胞子虫）感染，两肺弥漫浸润，病情进展快，易发生呼衰，病死率高，预后不良，值得临床积极治疗。
现将我院近两年在临床诊治过程中发现的免疫性疾病进行皮质激素和免疫抑制药治疗后的ICH重症肺部感染患者4例报告如下：例1，男,57岁，患“天疱疮”应用强的松和免疫抑制药治疗，因咳嗽、咳痰伴气急1周余入院，体检：体温37.2℃、脉搏85次/min、呼吸32次/min、血压145/90mmHg，口唇紫绀，两肺散在细湿罗音，心率85次/min、齐、无杂音，腹无压痛，双下肢无浮肿，全身皮肤分布大小不等色素沉着。
实验室检查：血WBC19.5×109/L、中性粒细胞数19.2×109/L、中性粒细胞比例 98.3%、淋巴细胞计数0.3×109/L、尿常规：蛋白(+)隐血（+++）、D2聚体阳性、动脉血氧分压39.3 mmHg、纤支镜见支气管腔内粘膜充血肿胀、支气管灌洗液培养示金黄色葡萄球菌（MRSA）生长，胸片和胸部CT平扫示两肺弥漫性渗出性病灶，双侧胸腔少量积液。
经抗菌素、抗霉菌、气管插管、机械通气等积极抢救无效，出现休克和MODS，于入院后13天死亡。
例2，女,44岁，因反复发热伴关节酸痛诊断“SLE和血小板减少性紫癜”入院，应用甲基强的松龙80mg/d，1周后改40mg/d，住院期间出现高热、咳嗽和气急，体温40.0℃、脉搏120次/min、呼吸36次/min、血压140/90mmHg，口唇紫绀，两肺广泛湿罗音，心率120次/min、齐、无杂音，腹无压痛，双下肢无浮肿。
大学免疫受损宿主肺部感染诊断与治疗护理课件
非药物治疗
氧疗
对于缺氧的病人，通过吸氧提高血氧饱和度，改良呼 吸功能。
机械通气
对于严重呼吸困难的病人，可采用机械通气辅助呼吸 ，减轻呼吸肌负担。
雾化吸入
通过雾化吸入药物，直接作用于肺部病变部位，提高 局部药物浓度，促进炎症吸取。
肺栓塞患者常有下肢深静脉血栓形成史，X线胸 片可见肺部斑片状阴影，血D-二聚体检测阳性。
03
肺部感染的治疗
药物治疗
抗生素治疗
根据病原体类型选择合适的抗生 素，如青霉素、头孢菌素等，以 控制肺部感染症状。
抗病毒治疗
对于病毒感染引起的肺部感染， 可选用利巴韦林、奥司他韦等抗 病毒药物进行治疗。
抗真菌治疗
免疫受损宿主的常见病因
感染
如HIV/AIDS、肝炎病毒等感染如淋巴瘤、白血病等可影响免疫系 统的正常功能。
自身免疫性疾病
如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身 免疫性疾病，可导致免疫系统特殊。
药物
长期使用免疫抑制剂、化疗药物等可导致免 疫系统受损。
免疫受损宿主的症状与表现
联合治疗策略
01
综合治疗
根据病人具体情况，结合药物治 疗和非药物治疗，制定个性化的 治疗方案。
02
03
预防性治疗
康复治疗
对于高危人群，可采取预防性措 施，如接种疫苗、加强个人防护 等，降低肺部感染风险。
对于康复期的病人，可采取康复 治疗措施，如呼吸锻炼、运动康 复等，促进肺部功能恢复。
04
治疗护理与康复
大学免疫受损宿主肺 部感染诊断与治疗护 理课件
目录
• 免疫受损宿主概述 • 肺部感染的诊断 • 肺部感染的治疗 • 治疗护理与康复 • 病例分享与讨论
《免疫抑制肺炎》PPT课件
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3
免疫受损宿主 immunocompromised host．ICH
• 肿瘤: 发病率升高与治疗进步 • 自身免疫性和其他免疫相关性疾病 • 器官移植突破和发展 • HIV／AIDS流行
—— 感染是影响ICH病程和预后的最重 要因素，肺是感染的主要靶器官。
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4
Definition of immunocompromise
• Hodgkin’s disease/splenectomy
– Streptococcus pneumoniae, H. influenzae,
• Treatment of graft versus host disease
– Fungal, mycobacterial and viral
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ICH肺炎特点
• 起病方式差别大，可隐匿，也有急骤起病，呈 暴发性经过
• 发热常为首发症状,高热常见； • 咳嗽发生率不高，干咳为主
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16
ICH 肺炎特点
• 激素/免疫抑制剂可干扰甚至掩盖临床表现 • 肺部体征不明显 • X线表现与感染发展不同步 • 病变以多叶为主, 粒缺者X-ray肺部炎症可反应
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9
不同类型ICH感染存在显著差异
• WBC<500／mm3: 绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷 白杆菌等G-杆菌，真菌亦较常见。
• 屏障破坏致防御机制损害：葡萄球菌、绿脓杆 菌和毗邻部位的定殖菌。
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Solid-organ transplantation
• Ventilator-associated pneumonia • Neutropenia • Opportunistic causes of pneumonia
呼吸内科高级职称辅导：第三章 免疫宿主受损(ICH)的肺部感染
第三章免疫宿主受损（ICH）的肺部感染一、ICH肺部感染病原体类型细胞免疫受损的肺部感染以细胞内寄生菌为主。
体液免疫受损的以细胞外寄生菌为主。
1、粒细胞缺陷：⑴粒细胞减少：化疗或移植易减少，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。
骨髓移植时除上外还有肺孢子菌和巨细胞病毒。
⑵功能异常：高IgE综合征时趋化障碍主要病原体是金葡、嗜血流、肺链。
氧化杀伤异常则以金葡、克雷白、假单胞为主。
粒缺（低于500/mm3）并发VAP时G-（铜绿假单胞菌）是最常见的病原体。
2、细胞免疫缺陷：如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体⑴细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌；⑵真菌如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等；⑶病毒如主要是疱疹病毒包括巨细胞病毒；⑷原虫如弓浆虫。
3、体液免疫缺陷：补体缺乏如免疫球蛋白缺乏，对荚膜抵抗力下降，缺乏调理，IgM形成减少，易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡菌等感染。
4、皮肤粘膜的完整性受损：寄植菌或耐药菌侵入。
如金葡、表皮、铜绿等。
二、ICH肺部感染的诊断：1、免疫机制受损的认定继发性免疫损害多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史，不难确定。
儿童反复呼吸道感染常提示免疫防御机制缺损，发病晚，至青年期才出现症状，但反复发作是其特点。
凡中青年患者的"奇特"感染可能HIV感染和AIDS，都应检测HIV。
2、临床表现⑴I CH肺炎总体特点：①起病大多隐匿，但可速至极期。
②高热很常见难复正常。
③咳嗽少见多属干咳，胸痛不常见。
④病变大多为双侧性，实变征象少见%。
肺不张可以是感染的一种早期或唯一征象。
⑤同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前者起病隐潜而治疗反应慢，肺孢子菌数量多，复发率高。
⑥真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染为弱。
常有症状与体征分离。
⑵病因与鉴别诊断线索①ICH的肺部浸润、发热鉴别诊断的最主要线索：病灶出现与病情进展迅速程度；胸部X线征象（ICH首选检查方法，但CT则更为准确）。
免疫低下宿主肺部感染的治疗PPT课件
时间：病程
短：感染 长：应考虑是否有非感染因素
特定因素：免疫受损类型
体液免疫缺陷 （Ig降低，补体缺乏和脾 切除） 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌
细胞免疫损害 特殊病原体(真菌、分支杆菌、病毒、 原虫)机会感染较为常见
特定因素：长程激素治疗
真菌：针对曲霉 阳性球菌：针对MRSA 铜绿假单胞菌 混合感染 卡氏肺孢子菌肺炎
抗生素应选广谱、强效、低毒、感染部 位有效浓度高的杀菌剂 宜足量、静脉给药
时间：器官移植术后
感染与时间的关系
分为： 术后1月内
• ＞90％与功能正常患者术后感染相同 • 院内感染或手术切口或吻合部位 • 根据移植手术选择抗菌药物，许多移植
中心在移植后5天常规使用广谱抗菌药 物进行预防。
术后2～6月 术后6月以上
1.尽可能停用或减量使用免疫抑制药物 2.G—CFF或GM—CSF 3.白细胞减少患者有肯定应用指征，而非白细
胞减少者其应用价值尚难评价
ICH—CAP的治疗
• 免疫重建
• 先天性Ig减少和重症患者补充IgG或与抗生素 联用具有一定价值
• 改善细胞免疫功能的药物其临床意义不能肯 定
ICH—CAP的治疗
• 支持疗法营养 • 心肺功能 • 心理支持
治疗ICH肺部感染药物的选择
1.正确的诊断：前提 2.循证依据：保证 3.药理、药效、毒理：基础 4.宿主的病理生理状况：重要的参考 5.医疗决策：艺术
为更好满足学习和使用需求，课件在下载后 自由编辑，请根据实际情况进行调整
Thank you for watching and listening. I hope you can make great progress
儿童毒副作用轻于成人 预防性的用药有助于降低PCP相关
免疫抑制患者肺部感染诊治
ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
放射性肺损伤、肿 瘤肺部浸润、肺栓
塞、肺水肿等
70% 感染
细菌 病毒 真菌 其它
1. 细菌
• 免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染。 • 常见G-致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌和
大肠杆菌，胃肠黏膜破损处常是革兰阴性杆菌入侵 部位。
• 常见G+细菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄 色葡萄球菌。
➢ 用药后平均发病时间为5d。 ➢ 应用抗生素发病时间较早，应用免疫抑制剂等发病时间稍晚。 ➢ 典型临床表现：用药后短时间内出现呼吸困难、气促和低氧血
症。查体可闻及Velcro啰音。 ➢ 胸部X线片通常显示间质和肺泡渗出。 ➢ 停药后应用糖皮质激素病情迅速好转。
中国全科医学 2009年第12卷第20期 1872-1874页,1884页
金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌
性 免
粒细胞杀伤作用受损 慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷
金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠 菌、曲霉菌、球拟酵母菌
疫 缺 补体缺乏 陷
先天或获得性缺乏
金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌
脾脾切切除除术术后后
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 菌、二氧化碳嗜纤维菌
解剖学结构异常 （物物理理屏屏障障破破坏坏）
➢ 特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、 骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体 （病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除非病情危 重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非 首选经验性治治疗。
免疫缺陷严重程度的不同对临 床判断好发病原菌具有一定的指 导意义。
粒细胞水平
功能缺陷、镰状细胞贫血
免疫低下宿主肺部感染的治疗-精选文档
特定因素：免疫受损类型
n
体液免疫缺陷 （Ig降低，补体缺乏和脾 切除） Evaluation only. ted withnAspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd. n 细胞免疫损害 n 特殊病原体(真菌、分支杆菌、病毒、 原虫)机会感染较为常见
Chest. 2019;123:488-498
特定因素：PCP及混合感染的对象
n
人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者 Evaluation only. n 器官移植 ted with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2 n 长期应用肾上腺糖皮质激素 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd.
术后6月以上
分枝杆菌、李斯特菌和寄生虫感染等 • 患者情况良好：社区流行的感染 • 病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等 • 机会感染：卡氏肺囊虫、隐球菌脑膜炎、 曲霉、诺卡菌、李斯特菌等。
[经验性用药基本原则]
时间：器官移植术后
经验性治疗选用强有效、广谱的杀菌剂： Evaluation only. 如疑G+球菌早期选用万古，考虑 G-杆菌尤 ted with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 其是铜绿假单胞菌选用头孢他啶或吡肟 或 5.2 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd. 亚胺培南±氨基苷类 对确诊的病人进行治疗
特定因素：粒细胞减少或缺乏
n
参考指南 Evaluation only. n 重要提示：抗菌无效者应及时给予抗 ted with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2 真菌治疗，免疫重建非常重要 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd.
免疫功能受损患者肺炎病原学特点和抗感染策略
自体移植术后
++ ± ± + ± ± + ±
异体移植术后
++ + + ++ + + ++ +
++:>10%,+:<10%, ±:<1%
移植后不同时期病原特点
CVC相关性感染 G-杆菌
念珠菌或曲霉菌 单纯疱疹
CMV
肺孢子虫
带状疱疹
特发性肺炎
to 12 mth
-15d 0
+30d
+60d
+90d
+120d
CD4>200/L CD4<200/L
CD4<100/L CD4<50/L
HIV感染
细菌 结核（上肺空洞）
PCP 隐球菌 结核（浸润性，纵隔淋巴结肿大）
弓形虫
CMV 结核 曲霉菌 肺孢子菌 组织胞浆菌
淋巴细胞减少与病原体的关系
血液病骨髓移植术后
骨随移植 早期（＜1月）:主要为败血症，细菌，IFI 中期（1～3月）:CMV肺炎最常见，其次PCP、细菌、其它真菌感
Trof研究指出：在非中性粒细胞减少导致的免疫低下患者中，
COPD合并糖皮质激素应用或者大量糖皮质激素的应用（每日
大于20mg，持续3周）均是侵袭性曲霉菌感染的高危因素。
糖皮质激素应用亦为念珠菌和侵袭性念珠菌感染的危险因素。
参考文献： 1、Garnacho et al. (2005) Isolation of Aspergillus spp from the respiratory tract in critically ill
免疫抑制患者肺部感染诊治ppt课件
•
特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、
慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴
瘤、AIDS、器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫 缺陷。
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常见原因
特 异 性 免 疫 缺 陷
T细胞缺陷
AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤、 淋巴瘤 结缔组织病 结节病、病毒感染、结缔组织病、 结节病 器官移植 激素 器官移植后、使用激素后 急性淋巴细胞白血病 骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、手 骨髓瘤 烧伤 术后、肝硬化、烧伤、肠道疾病、 脾 先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾 功能缺陷 功能缺陷、镰状细胞贫血
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粒细胞水平
粒细胞减少或缺乏的 持续时间（t）
IgG水平
T细胞亚群计数 （ CD4+T）
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10
临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思
路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方
案，而应该首先排除非感染性因素的存在。
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ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
及双肺啰音，偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情严重的
患者很快发展为急性呼吸衰竭。易与一些表现为两肺弥漫 性病变的感染相混淆，死亡率高达72%。
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各类抗肿瘤药物在临床试验和临床应用中几乎均有诱发 DAD的报道，如早期用于肺癌的博来霉素、烷化剂，近年 应用的吉西他滨、紫杉醇等，及最新的靶向治疗药物，
呼吸内科 刘红艳
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-
1
随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广 泛使用,免疫抑制患者( ICH)不断增多,感染成为影响 这类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感 染最常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中
继发性非人类免疫缺陷病毒免疫受损宿主的肺部感染
到早期诊断#早期治疗#以挽救患 者 的 生 命& 有 报 道 术类似#以肺炎杆菌和大肠杆菌 普遍#亦 或 由 于 留 置
显示#诊 断 时 间 是 影 响 免 疫 损 害 宿 主 肺 部 感 染 预 后 情况的一 项 重 要 因 素,$-& 本 文 主 要 针 对 非 (]D 感
静脉导管引起的脓栓等,’-& # 术 后 !!+ 个 月#由 于 免疫 抑 制 药 物 剂 量 较 大#容 易 引 起 病 毒 和 机 会 致 病
部 炎 症 #同 时 还 与 移 植 患 者 的 免 疫 排 斥 反 应 有 关 & 同时#混合感 染 所 占 的 比 例 增 高 也 是 这 类 患 者
肺部感染的一个特点#可占!"J!!%J & ,##+- 常见的 组合是在病毒感染或真菌感染的基础上并发细菌感
制药物在胶原性疾病等其它一些 慢 性 疾 病 中 的 广 泛 染&发生率较高的是巨细胞 病毒’曲 菌#合 并 铜 绿 假
BCF! 骨 髓 移 植 患 者 $(8IG%! 这 类 患 者 肺 部 感 染 的病原菌分布也有特殊 的 时 相 性,)-& 在 ," 天 以 内# 真菌感染是最主要的致 病 原#占 ’$J(而 在 ,"!!"" 天发生的感染中#病 毒 特 别 是 IAD 则 是 主 要 的#占 +$J(移植!""天后#自体移植 患 者 体 液 和 细 胞 免 疫 已经基本恢复#并发感染的机 会很小#而 部 分 异 体 移
响这 类 患 者 病 程 和 愈 后 的 最 主 要 因 素#其 中 又 以 肺 群肺部感染也有其各自不同的特点&
部感染最 常 见& 各 项 报 道 显 示 在]I( 肺 部 并 发 症 中感染约占,)##而病死 率 可 达 ,&J & ,$#,- 如 此 高 的 发病 率 和 病 死 率 不 得 不 引 起 临 床 医 生 的 警 惕#因 此 在]I( 患 者 出 现 发 热#肺 部 浸 润 等 症 状 时#必 须 做
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第三章免疫宿主受损（ICH）的肺部感染
一、ICH肺部感染病原体类型
细胞免疫受损的肺部感染以细胞内寄生菌为主。
体液免疫受损的以细胞外寄生菌为主。
1、粒细胞缺陷：⑴粒细胞减少：化疗或移植易减少，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。
骨髓移植时除上外还有肺孢子菌和巨细胞病毒。
⑵功能异常：高IgE综合征时趋化障碍主要病原体是金葡、嗜血流、肺链。
氧化杀伤异常则以金葡、克雷白、假单胞为主。
粒缺（低于500/mm3）并发VAP时G-（铜绿假单胞菌）是最常见的病原体。
2、细胞免疫缺陷：如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体⑴细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌；⑵真菌如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等；⑶病毒如主要是疱疹病毒包括巨细胞病毒；⑷原虫如弓浆虫。
3、体液免疫缺陷：补体缺乏如免疫球蛋白缺乏，对荚膜抵抗力下降，缺乏调理，IgM形成减少，易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡菌等感染。
4、皮肤粘膜的完整性受损：寄植菌或耐药菌侵入。
如金葡、表皮、铜绿等。
二、ICH肺部感染的诊断：
1、免疫机制受损的认定继发性免疫损害多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史，不难确定。
儿童反复呼吸道感染常提示免疫防御机制缺损，发病晚，至青年期才出现症状，但反复发作是其特点。
凡中青年患者的"奇特"感染可能HIV感染和AIDS，都应检测HIV。
2、临床表现
⑴I CH肺炎总体特点：①起病大多隐匿，但可速至极期。
②高热很常见难复正常。
③咳嗽少见多属干咳，胸痛不常见。
④病变大多为双侧性，实变征象少见%。
肺不张可以是感染的一种早期或唯一征象。
⑤同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前者起病隐潜而治疗反应慢，肺孢子菌数量多，复发率高。
⑥真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染为弱。
常有症状与体征分离。
⑵病因与鉴别诊断线索①ICH的肺部浸润、发热鉴别诊断的最主要线索：病灶出现与病情进展迅速程度；胸部X线征象（ICH首选检查方法，但CT则更为准确）。
以及PO2稳定程度。
②需鉴别的常见非感染性病因：放射性、药物性损伤、肿瘤性浸润、肺栓塞、肺泡出血等。
3、病原学诊断
⑴非创伤性诊断措施：痰培+痰检、血培、痰尿抗原测定、血清学及分子生物学。
⑵创伤性诊断措施：纤支镜检（包括PSP、BLA、Pro- BLA、TBLB）、经皮肺穿活检、开胸肺活检（ICH最可靠诊断方法）
三、ICH肺部感染的治疗原则
⑴基础病不同ICH肺部感染病原体不同；⑵选用的抗菌素应具备如下特点：属杀菌且有高度活性，适宜静脉给药达有效浓度，毒性低不易耐药。
如肺孢子菌应选用SMZCO、戊烷脒治疗；⑶重建免疫机制及基础病治疗，如停用或替代或补充；⑷如有重症或呼衰，应呼吸支持：先无创，无效再有创，对呼吸支持应持积极态度；⑸出现肺部浸润发热症状，停用或减少免疫抑制药，但应以保证生命为重点；⑹如非感染因素所致则应加用激素，短程冲击。
四、病毒性肺炎—巨细胞病毒性肺炎（CMV）
是以受感染细胞形成巨大的A型嗜酸性核内及胞质内包涵体为
特征的病毒性肺炎。
大多数是无症状隐性感染，但在免疫功能低下和婴儿中可引起严重的肺部感染而导致死亡。
近年来随着骨髓和器官移植的开展和艾滋病患者的不断增多，CMV已经成为该两种情况下最常见的致病菌。
【流行病学】主要发生于实体器官移植后1-4月；在骨髓移植和HIV/AIDS患者中发病率最高。
其主要发病机制是细胞免疫的降低或
受损，IFN分泌减少。
【临床表现】呼吸道症状；全身症状；呼吸困难进行性加重，低氧血症；两中下肺弥漫性浸润；外周血粒细胞下降或ALT升高。
【诊断】
1、标本采集：⑴血标本：适用于筛查和监测，以外周血WBC中
的病毒成分最为敏感；⑵下呼吸道标本：最主要和常用的方法是经纤支镜经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗，查CMV中的包涵体、抗原、DNA、mRNA；
2、实验室诊断方法：⑴经典方法: ①多次直查包涵体;②电镜查病毒颗粒;③病毒分离培养得到CMV;④细胞培养敏感性最高但费时长.
⑵早期抗原免疫荧光检查:适用BAL中CMV检测,阳性细胞＜10为低
感染水平,是治疗起始或终止指标;＞80高水平病毒血症需治疗;⑶
病毒抗原检测:目前最常用,检测外周血淋巴细胞PP65阳性细胞数量,优点:可实现早期诊断、可定量分析、可预测发生和预后、不需培养、简便不需特殊设备；缺点：预测治疗后复发方面效果不佳。
⑷CMV的DNA检测：①定性PCR检测—最敏感方法，但不能区分是潜伏的还是活动的；②定量PCR检测—可预测CMV肺炎和监测抗病毒药疗效，还可用于治疗后复发的预测。
⑸CMV的mRNA检测：mRNA是活动性感染。