「中国房颤周」周建：房颤射频消融术后房速的标测要点
电生理基础知识
病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束，冠状窦CS，和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO）右前斜位（RAO）前后位（AP）和后前位（PA）LAO 下两个瓣环的大概位置注意CS 电极的形状RAO下4个电极的位置正位AP注意一下脊柱的位置和电极弧度的变化上两图为RAO、下为LAO分别显示了环肺标测电极分别进入左上LSPV、右上RSPV、左下LIPV、右下RIPV肺静脉的情况心律失常的射频消融已经从原来的二维观察过度到现在的三维重建，目前三维的的操作界面有两种，一种为圣犹达的Ensite 3000系统分NavX和Array ，NavX 系统为接触式标测，Array 为非接触式标测，就是熟称的“球囊”再有一种就是强生的“CARTO"介绍一下Ensite 3000指导下的常见消融这是该系统的电极贴片Ensite系统采用的是贴片定位技术，分六块贴片，前后、左右、头颈后部，和左大腿内侧中间的是一个计时模块，一旦激活计时模块，系统便倒计时18小时。
这是ensite系统的组成，想有些同道在导管室已经见过了，但还是给大家看一下以房颤消融AF为例简要说明一下，第一步，导管进入心腔后由于AF需要穿房间隔，待穿刺后激活系统，系统可以显示导管在心腔内的位置，注意，图中一个长的是放在CS的冠状窦电极，一个是在心房4极电极这是用导管在建立左心房模型，导管到过的位置就可以被记录下来，这样可以用导管在心腔内勾画一个模型，而且是立体的，图中是建的左房，因为房颤要打左房和肺静脉也可以让患者先做一个心脏CT造影，然后将CT导入改系统，先用导管建模，建完后和CT的三维成像融合，下面就是这个过程这是用导管建的左房和左上和左下肺静脉的过程，图中是在进行左下肺静脉的修模，注意，下面那个是CS 电极做参考同体位下可任意转动体位，看见肺静脉和左房的交界口，做房颤消融肺静脉的定口非常重要，图中是个头位，注意看肺静脉和心房的交界处这是建完模后的左房这是网格图这是导管建模和CT融合后的左房，图中是因为正在做房颤消融后的房速的激动顺序标测，看起来眼花，实际看以从颜色看出哪里最早，图中有个大头的影子，注意看，做完了比这个要好看得多这个费用比较高，一台AF下来要5-6万RMB五六万算便宜了，我们这用CARTO，得八万多详细的EPS检查是射频消融手术成功的重要保证，尤其是对于刚刚开展射频消融术的心内科医生来说就更重要子，一步一步做，不去抢时间，只有这样才能保证心律失常诊断的准确性，并且最好至少放三根标测电极。
心房颤动射频消融术前后左房压力测量的意义
源援 愿 依 猿援 源 猿援 源 依 猿援 园 源援 猿 依 源援 员 源援 缘 依 源援 圆 猿援 缘 依 猿援 园 缘援 缘 依 圆援 园 △ 苑援 圆 依 源援 猿 源援 猿 依 猿援 圆 △
摇 Ⅱ级 摇 Ⅲ级 摇
摇 Ⅰ级
分别 缘豫 、 员园豫 、 圆缘豫 和 缘园豫
晕再匀粤 心功能分级 Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ 级患者的房颤发生率
摇 摇 【 摘要】 摇 目的摇 探索左房压力测量在心房颤动 （ 简称 “ 房颤” ） 射频消融术中应用的价值， 尤其在合并心功能 不全的房颤患者消融中的意义。方法摇 例， 持续性、 永久性房颤 员缘 例。心功能 晕再匀粤 Ⅰ级 员苑 例， Ⅱ级 员愿 例， Ⅲ级 源 例。左室射血分数 缘员豫 耀 苑苑豫 。分别 ［ （ 缘郾 缘 依 圆郾 园 ） 糟皂匀圆 韵］ 和Ⅱ级组 ［ （ 源郾 猿 依 猿郾 圆 ） 糟皂匀圆 韵］ （ 孕 约 园郾 园缘 ） ； 术后左房压力与手术时间、 放电时间的相关系数 园郾 怨员源 （ 孕 越 园郾 园园员 ） 、 园郾 愿猿源 （ 孕 越 园郾 园园怨 ） 。术后出现心力衰竭症状或肺部啰音的患者， 术后左房压力以及左房压力变 化值均明显高于无症状者和无啰音者 （ 孕 约 园郾 园缘 ） 。 结论 摇 力可成为术中监测的重要临床内容， 不仅方法简单实用， 更可以提高术中的安全性。 【 关键词】 摇 心房颤动；心力衰竭；导管消融；左房压力 分别为 园郾 苑怨怨 （ 孕 越 园郾 园员园 ） 、 园郾 苑远缘 （ 孕 越 园郾 园源远 ） ； 消融术前后左房压变化值与手术时间、 放电时间的相关系数分别为 房颤合并心功能不全患者进行射频消融术时， 左房压 远郾 远 ）糟皂匀圆 韵］ 明显升高 （ 孕 越 园郾 园园园 ） ； 心功能 Ⅲ 级组手术前后的变化值 ［ （ 苑郾 圆 依 源郾 猿 ） 糟皂匀圆 韵 ］ 显著高于 Ⅰ 级组 测量消融术前、 术后即刻左房压力。结果摇
三维标测系统指导下心房颤动导管射频消融疗效和安全性分析
三维标测系统指导下心房颤动导管射频消融疗效和安全性分析摘要：目的：评价三维标测系统(carto)指导下心房颤动导管射频消融治疗的疗效和安全性。
方法:2009年3月2011年9月对30例阵发性房颤患者在三维标测系统指导下行环肺静脉前庭线性消融（cpva）必要时加三尖瓣峡部消融等，4例持续性房颤时在cpva 加左房顶部线性消融、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部线性消融、复杂碎裂电位消融等，阵发性房颤消融终点为环肺静脉电隔离，持续性房颤消融终点为肺静脉电隔离+消融线双向阻滞+碎裂电位消失；术后口服华法林及抗心律失常药物3个月，术后1，3，6月复查体表心电图及24小时动态心电图、超声心动图。
结果:34例患者均手术成功，达到预期终点，在术后至少3个月的随访中，1例阵发性房颤患者复发，但发作次数明显减少，阵发性心房颤动成功率为96.7％；1例持续性房颤患者复发房速，持续性心房颤动手术成功率为75％。
所有患者术后随访中均未出现与手术相关的严重并发症。
结论：三维标测系统指引下导管消融治疗心房颤动疗效佳，安全性好。
关键词：心房颤动；射频消融；环肺静脉消融术；电隔离心房颤动是临床最常见的心律失常，其主要危害是导致心衰、卒中致残和显著缩短寿命。
随着对房颤触发和维持机制的深入研究，房颤导管消融术随之不断的发展。
我科采用在三维标测系统指引环肺静脉前庭电隔离术(circumferential pulmonary vein ablation，cpva)的基础上选择性整合其它消融策略，治疗阵发性房颤和持续性房颤共34例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法1.1 临床资料:2009年3月至2011年3月在我院住院的30例阵发性房颤和4例持续性房颤患者（符合入选标准和排除标准），进行了carto系统指导下心脏电生理检查和射频消融术，男20例，女14例；年龄38～73岁，平均（54±6.9）岁；房颤病程2月～30年，左房内径平均为（34.2±2.49）。
高连君：心房颤动导管消融术后房速的诊治策略·365医学网
高连君：心房颤动导管消融术后房速的诊治策略·365医学网背景：环肺静脉电隔离术（CPVI）是目前心房颤动（房颤）导管消融手术的基本术式，对于持续性房颤，往往在此基础上附加左房后壁线性消融连接双侧环肺静脉电隔离线、左房峡部线和碎裂电位消融等。
更多的消融虽然提高了手术成功率，但更多的消融线可能导致出现复杂的“Gap”形态而产生传导阻滞，有利于折返的形成[1]。
定义：房颤导管消融术后房性心动过速(AT)指房颤经导管消融术后，发生的房性快速性心律失常，包括房速、不典型和典型心房扑动，不纯性房扑等。
这类心律失常通常呈持续性发作，多数伴有快速且难以控制的心室率，症状可能比房颤本身更为明显，药物治疗效果不好，成为棘手的临床问题。
发生率：早期文献报道，房颤导管消融术后AT的发生率1.2％-21％[2-6]，随着消融术式的发展，AT的发生率最高可达49％[7]。
其发作时间多在术后的数日到数周，平均在术后的2-3月，房速周长一般206-275ms。
机制：根据AT的电生理特性，可以分为折返性AT和局灶性AT。
折返性AT：通常指围绕较大的中央障碍区，折返环直径＞2cm的AT。
心房内原先固有的二尖瓣环、三尖瓣环、左心耳等解剖屏障和CPVI及左房线性消融在左房内造成了新的电传导屏障（静电区、瘢痕区、低电压区），一起构成了形式多样的潜在折返环路。
一旦消融线出现电传导缝隙（Gap）就为折返的形成创造了良好的机会，造成了折返性房速的发生。
损伤的不透壁或晚期传导的恢复可能是消融线出现缝隙的原因。
消融线的缝隙最常见位置是在左上肺静脉口的前方及右肺静脉的房间隔侧。
这是由于左上肺静脉与左心耳间的移行区较窄，导管很难稳定贴靠，而且心耳梳状肌延伸至心房壁也使消融难以造成透壁损伤。
心内电生理标测显示房速的折返环通过原先的消融线，则认为此房速系“Gap”相关的心动过速[8,9]。
常见的折返性房性心动过速包括：围绕二尖瓣环的左房内大折返、围绕左右肺静脉前庭的“8”字形折返、三尖瓣环折返性房扑、双缝隙介导的肺静脉左心房参与的折返、围绕左心耳的折返、混合型折返。
《2024年左心房径线CT测量值与房颤射频消融术后复发的相关性分析》范文
《左心房径线CT测量值与房颤射频消融术后复发的相关性分析》篇一一、引言心房颤动（房颤）是一种常见的心律失常，其发病率随着年龄的增长而增加。
射频消融术（RFA）是治疗房颤的常用方法之一，但术后复发率仍较高。
近年来，随着医学影像技术的进步，左心房径线CT测量值在房颤射频消融术后的评估中显得尤为重要。
本文旨在探讨左心房径线CT测量值与房颤射频消融术后复发的相关性，以期为临床提供更有价值的参考依据。
二、方法1. 研究对象本研究纳入行房颤射频消融术的患者，并收集其术前及术后的CT影像资料。
2. 左心房径线CT测量利用专业医学影像软件，对患者的CT影像进行左心房径线测量，包括左心房最大径、左心房最小径等。
3. 随访与数据收集对患者进行术后随访，记录术后复发情况、复发时间等数据。
4. 统计方法采用统计学软件对数据进行处理，运用相关性分析、回归分析等方法探讨左心房径线CT测量值与术后复发的关系。
三、结果1. 左心房径线CT测量值与患者基本情况本研究共纳入XX例患者，其左心房径线CT测量值与患者年龄、性别、基础疾病等因素有关。
其中，左心房最大径、最小径等指标在术后评估中具有重要意义。
2. 左心房径线CT测量值与术后复发率的关系通过相关性分析发现，左心房径线CT测量值与房颤射频消融术后复发率呈正相关。
即左心房径线越大，术后复发率越高。
进一步通过回归分析发现，左心房最大径是影响术后复发的重要因素。
3. 左心房径线CT测量值的临床意义左心房径线CT测量值可作为评估房颤射频消融术后复发风险的指标。
对于左心房径线较大的患者，术后应加强随访，采取积极的干预措施以降低复发率。
同时，左心房径线CT测量值还可为医生制定个性化的治疗方案提供参考依据。
四、讨论本研究表明，左心房径线CT测量值与房颤射频消融术后复发率呈正相关。
这一发现与既往研究相一致，进一步证实了左心房大小在房颤发生及射频消融术后复发中的重要地位。
然而，本研究仍存在一定局限性，如样本量较小、未考虑其他影响因素等。
心房颤动射频消融术后左房房性心动过速和(或)心房扑动(附两例报告)
自 Ｈａ ｉ ｓ ｓ ａ ｇ ｕ ｅ ｒ ｒ ｅ发 现 肺 静 脉 触 发 心 房 颤 动 （ 房颤） 机 制 以 来 ， 以此 为 基 础 相 继 发 展 了几 种 导 管 射 频 消 融 治 疗 房 颤 的术 式 ， 使 得 消 融 手 术 成 功 率 逐 步 提 高 。但 消 融 术 后 新 发 的 房性 心 动 过 速 （ 房速 ） 、 心房扑动 （ 房扑 ） 亦 随 之 增 多 。 与 常 见的房速 、 房 扑 比较 ， 前者电生理机制更 为复杂 ， 诊 断 及 治疗 更 为 困 难 。本 文 以 应 用 三 维 电 解 剖 标 测 技 术 诊 断 并 治 疗 ２ 例 消 融 术 后 持续 性 房 速 、 房 扑 为例 ， 探讨 房颤消融 术后房速 、 房扑的心电图特点 、 电 生 理机 制及 治疗 方 法 。
・
Ｌ ｅ ｆ ｔ ａ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ｔ ａ ｃ ｈ ｙ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ／ ｆ ｌ ｕ ｔ ｔ ｅ ｒ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ａ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ｆ ｉ ｂ ｒ ｉ ｌ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ： ａ ｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｏ ｆ ｔ ｗ ｏ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ
除极 向 量 ， 表 现 在 心 电 图 中 即 为 Ｐ波 Ｖ 导 联 正向和 ａ ＶＬ导 Ｖ Ｖ 联 负向（ 图 １ ） 。
Ｖ Ｖ
维 电解 剖 标 测 技 术 下 （ Ｃ ＡＲ Ｔ Ｏ ＭＥ Ｒ ＧＥ， Ｂ ｉ ｏ ｓ ｅ ｎ ｓ ｅ Ｗｅ ｂ ｓ ｔ ｅ ｒ ， 美 国） 行 肺 静 脉 前 庭 电 解 剖 隔 离 术 。术 后 ３个 月 ， 患 者 再 次 出现 心 悸 ， 心 电图 示 房 扑 ， ２ ～ ４： ｌ 下 传 。静 脉 给予 普 罗 帕酮 未能转 复后 ， 以Ｂ 受 体 阻 滞 剂 控 制 心 室 率 。 术 后 ６个 月 ， 心 电图仍示房扑。于 ２ ０ ０ ６年 ｌ ２月 ２ ６日再 次 在 Ｃ ＡＲ Ｔ Ｏ 技 术
房性心动过速的标测与消融策略(全文)
房性心动过速的标测与消融策略（全文）房性心动过速（Atrail tachycardia, AT ）是起源于心房而不需要房室结参与维持的心动过速，其机制包括自律性异常、触发活动及折返。
相对于普通室上性心动过速来讲，AT的机制更为复杂，标测和消融更为困难，消融成功率更低。
根据AT的电生理机制，规则的AT可分为局灶和大折返两种类型：①局灶性AT(其机制包括自律性增高、触发活动、微折返)；②大折返性AT （包括典型三尖瓣峡部依赖性房扑和其他位于心房的具有固定大折返的心房扑动）。
两种不同类型AT其标测和消融策略不同，必须将其进行认真鉴别，特别是在术前就需要进行初步鉴别，做好不同的手术准备。
鉴别要点有：①体表心电图：P波的频率在局灶性一般比较慢，P波之间存在等电位线，大折返则与之相反，P波频率更快，一般大于250次/分，往往无明显等电位线；②二维激动标测：在心房的多个不同部位标测的激动，从最早激动点至最晚激动时间（心房激动时间）小于心动过速周长的50％为局灶性，大于75％为大折返；③三维激动标测：心动过速下激动标测如果取点足够多(大于心动过速周长），则心动过速时心房激动时间大于90％的心动过速周长，可以证实为大折返，相反若为局灶性可以找到最早激动点并可见激动呈离心性传播，整个心房的激动时间远小于心动过速。
局灶性AT的标测与消融策略可归纳为：①术前根据体表心电图特征初步明确AT的大致起源；②腔内电生理检查进一步除外不典型房室结双径路、慢旁道等；③电生理检查进一步明确为局灶性房速（包括三维标测）；④寻找最早激动部位进行消融；⑤如果明确为AT，建议用三维标测指导消融。
大折返性AT的标测和消融策略可归纳为：①术前了解病史，特别是有无外科手术或导管消融病史以及手术的术式，是否合并器质性心脏病以及心功能状态；②常规行食道超声除外心房内血栓；③必要的电生理检查明确大折返的部位（拖带）④三维标测明确折返的关键峡部；⑤合并器质性心脏病的患者应该常规标测折返机质即电压标测明确疤痕区域；⑥三维指导下消融关键峡部。
激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用
左房前中部拖带＋160ms
激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用
第34页
左房后上壁局灶？消融未终止，最终电转复
随访中3个月无复发
激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用
第35页
病例2小结
房颤术后各种房扑/不稳定房扑标测和消融困难
因为房扑自动改变，而激动标测因为耗时较多而难以准确完 成，依据粗略标测消融又含有一定盲目性 拖带极易造成房扑改变或蜕变为房颤，故拖带极难有效进行
激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用
第3页
拖带（Entrainment）
疤痕性室速拖带，参数包含 隐匿性拖带(Entrainment with concealed fusion)
拖带后QRS形态不变
S-QRS与EG-QRS差异
位于被保护峡部则二者相等
PPI与CL差值≤20ms
Stevenson WG. Circulation，1993,88:1647-70
第16页
病例1小结
稳定折返性房速/房扑激动标测提醒诊疗，拖带标测 能确定折返环部位 首次术中广泛CFAE消融造成左房传导延缓解阻滞区， 不少表现为舒张中期电位实际上不一定与折返环相关， 使得依靠“舒张中期电位”判断折返慢传导区缺乏特 异性 即使关闭二尖瓣峡部gap终止房速并阻断峡部，但因 为房顶部存在gap，所以还需关闭房顶gap，以防止 房顶折返房速发生
第7页
基于电图消融（舒张中期电位）消融？ 无效！
激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用
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激动标测：围绕二尖瓣环折返？围绕左肺静脉折返？
抑或“8”字折返？
激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用
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拖带标测
拖带侧壁、前壁上中部、间隔中下部
20极导管快速高密度三维标测指导下治疗心房颤动射频导管消融术后心房扑动1例
20极导管快速高密度三维标测指导下治疗心房颤动射频导管消融术后心房扑动1例陈晓敏;储慧民;何斌;刘晶;崔翰斌【摘要】@@ 患者男性,62岁,2年前因阵发性心房颤动在我院行三维标测指导下心房颤动射频导管消融术(下称消融),术式为环肺静脉消融术,术后随访22个月未再发生房性心律失常,2个月前患者突发持续性心动过速,心电图提示为左心房来源的心房扑动,服用多种抗心律失常药物均未能复律.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2010(029)006【总页数】3页(P493-495)【作者】陈晓敏;储慧民;何斌;刘晶;崔翰斌【作者单位】315010,浙江省宁波市第一医院心脏中心;315010,浙江省宁波市第一医院心脏中心;315010,浙江省宁波市第一医院心脏中心;315010,浙江省宁波市第一医院心脏中心;315010,浙江省宁波市第一医院心脏中心【正文语种】中文【中图分类】R540.4+6患者男性，62岁，2年前因阵发性心房颤动在我院行三维标测指导下心房颤动射频导管消融术（下称消融），术式为环肺静脉消融术，术后随访22个月未再发生房性心律失常，2个月前患者突发持续性心动过速，心电图提示为左心房来源的心房扑动（图1），服用多种抗心律失常药物均未能复律。
术前常规口服华法林抗凝3周，保持国际标准化比（INR）1.8～2.5，术前3d停服华法林片改为低分子肝素抗凝，术前1d停用抗凝药物。
电生理检查：常规穿刺左锁骨下静脉、右股静脉，放置冠状窦电极，右心室电极，心内电图提示左心房来源大折返性心房扑动，心房折返周期192ms（图2），经右股静脉置入SL1 Swartz鞘（St.JudeMedical,StPaul,Minn）2根，成功穿刺房间隔后常规行非选择性肺静脉造影并置入20极可调环肺静脉电极，显示双侧4根肺静脉均无肺静脉电位，已达肺静脉电隔离。
三维标测系统（Ensite NavX,St.JudeMedical,Minneapolis,Minn）快速高密度标测左右心房快速重构与激动顺序标测：常规激活NavX系统并进行呼吸补偿，以20极可调环肺静脉电极高密度连续采点先行右心房重建，并与CT心房三维影像融合，历时4min，以冠状窦7、8电极为参考电极，以其心房波最大峰值为采样点采点，设定interior projection和exterior profection分别为6mm和4mm，设置心房波周长的90%～95%为感兴趣窗（本例选在180ms），20极可调环环肺静脉电极为标测电极行右心房激动顺序标测，共采点326个，历时3min，显示右心房最早激动点提前30ms，最晚激动点延迟46ms，提示右心房未参与心动过速折返激动。
2020第四届南疆心血管病诊治新进展学习班-2635-2020年华医网继续教育答案
B、2000年[正确答案]
C、2009年
D、2015年
3、心血管病患者的房颤的发生率为（）
A、1%
B、2%
C、3%
D、4%[正确答案]
4、希氏束由特殊分化的心肌细胞组成，长度约（）
A、1.2cm
B、1.3cm
C、1.5cm
D、1.8cm[正确答案]
5、（）的束支阻滞被HIS起搏纠正
A、82%[正确答案]
1、2018中国心衰指南首次将静息心率降至（）bpm左右的剂量作为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量
A、40
B、60[正确答案]
C、80
D、100
2、2018中国心衰指南CRT在心衰患者中的应用更新QRS波宽度更新为≥（）ms
A、120
B、130
C、140
D、150[正确答案]
3、射血分数下降的心衰射血分数<（）
B、2014
C、2015[正确答案]
D、2016
2、瓣膜性房颤的栓子（）左右来源于左心耳
A、30%
B、50%
C、60%[正确答案]
D、90%
3、预计生存期＜()年的病人不宜左心耳封堵
A、1[正确答案]
B、2
C、3
D、4
4、非瓣膜性房颤的栓子（）以上来源于左心耳
A、30%
B、50%
C、60%
D、90%[正确答案]
A、医源性心律失常[正确答案]
B、大折返房速
C、小折返房速
D、局灶性房速
4、哪种房颤消融策略术后房速发作最多见（）
A、肺静脉隔离＋线性消融
B、单纯肺静脉隔离
C、上腔静脉隔离
D、递进式消融[正确答案]
2015心脏外科术后房速的标测和消融-edited by Will Guo 20150122
消融 目标：靶点/线连续透壁 工具：盐水灌注导管 （心房肌纤维化增厚、血流缓慢） 终点：终止心动过速+阻滞线双向传导阻滞
右心房峡部依赖性房扑：外科手术者＞正常人群
心脏外科术后房性心动过速 （IART）的标测和消融
阜外心血管病医院
心律失常诊治中心 马坚
常见相关的外科术式
右房入路： ASD、VSD、TOF修补 Fontan、Glenn 三尖瓣修补、Ebstein畸形矫正 右房及房间隔或左房入路： 二尖瓣成形或置换 左房粘液瘤切除 心房矫正： 大动脉转位Senning或Mustard术
本组消融治疗 外科诊断
ASD VSD 尖瓣脱垂 Ebstein畸形 心内膜垫缺损 肺动脉狭窄 F4 三尖瓣闭锁 单心房单心室 二尖瓣狭窄并关闭不全
发生率：与原发病和手术方式有关
Mustard或Senning：10%
Fontan手术 三尖瓣闭锁 肺静脉闭锁 心室双出口 49%~57%
ASD，VSD，Ebstein，F4术后：5%~10%
围绕三尖瓣环和游离壁切口：消融反应
消融另一个子环，可终止心动过速
围绕三尖瓣环和游离壁切口
检验消融线的完全阻断
围绕间隔切口和下腔静脉
消融共同通道，切口到下腔静脉
顶部跨间隔入路MVR术后
Markowitz. JACC. 2002. Roberts-Thomson. Heart Rhythm. 2007
单纯手术切口折返房扑
围绕右房游离壁切口 12.7%，围绕右房间隔切口 1例
常规消融CTI
Verma. JACC. 2004.
陈明龙：心房颤动消融术后房性心动过速·365医学网
陈明龙：心房颤动消融术后房性心动过速·365医学网关键词：心房颤动血栓窦性心律心律失常射频导管随着射频导管消融治疗心房颤动（atrial fibrillation AF）的广泛开展，AF患者选择范围逐渐扩大，而消融策略也更为激进。
尽管技术策略渐趋成熟，AF消融导致的其他类型并发症似有下降趋势，但消融术后的房性心动过速（atrial tachycardia AT）却愈加常见，并成为棘手的临床问题。
AT的处理和最终治愈已成为导管消融治疗AF的一部分，也是其能否最终成功而达到窦性心律的关键一步。
本文将论述AF 术后AT的发生率，机制，处理，预防；重点论述AT的标测、消融策略。
1 发生率及机制文献报道AF术后AT发生率从1％～50％不等1－7。
影响其发生率的因素主要为AF的病程和初次消融的术式及范围。
当消融范围局限于肺静脉（pulmonary veins PVs）口部时1－2，房速发生率在5％以下。
Gerstenfeld、Ouyang等的研究证明阵发性AF进行环PVs口部消融隔离后，发作的AT多数为PVs恢复传导所致，少部分为大折返或者之前的消融线导致的局部折返3－5。
而在心房水平线性消融或者消融心房基质时，房速发生率达到10％～30％6，主要为围绕二尖瓣环或者顶部依赖的大折返。
少数研究应用更为激进的策略，AT发生率更高达50％7。
然而也应该认识到，尽管多数术后AT是“医源性”的，但是确实在部分病例中，AT是AF消融后恢复窦性心律的必然过程。
其中原因可能是部分局灶性或者大折返AT作为AF的触发或者驱动因素，消融的作用仅仅是剥离了颤动的过程而使之显现。
2 预防和处理由于肺静脉隔离的消融策略是目前AF消融的基石，其所造成的心房传导屏障可能促成大折返AT形成11。
因此，在此之外预防性增加线性消融阻断可能的环路理论上是预防AT的方法。
但是临床研究结果并未取得一致意见3，12。
考虑到额外消融所潜在的风险及手术时间，X线剂量增加，单纯为减少术后AT而增加消融径线似乎过于激进；目前指南也未明确规定何种情况下需要增加线性消融。
经导管射频消融术治疗房颤后心房结构及功能变化的评估方法
经导管射频消融术治疗房颤后心房结构及功能变化的评估方法李苏雷【期刊名称】《武警医学》【年(卷),期】2017(028)002【总页数】3页(P197-199)【关键词】超声心动图;心房颤动;导管消融术;心房功能【作者】李苏雷【作者单位】100853 北京,解放军总医院心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R540.45综述心房颤动是一种最为常见的心律失常疾病，简称房颤，常见于冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)、瓣膜病和高血压病，也可单独发生，即特发性房颤或孤立性房颤。
按其持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。
阵发性房颤指能在7 d内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48 h；持续性房颤指持续7 d以上，需要药物作用才能转复为窦性心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24 h内复发者[1]。
长期心室律控制不佳的房颤患者，其心房容易重构增大，而扩大的心房又容易加重房颤的发生[2]。
此外，由于心房缺乏有效收缩，导致血液淤滞，易产生血栓，发生栓塞事件。
近年来经导管射频消融术已成为一种治疗房颤的有效手段，目前临床上多采用24 h动态心电图来评价手术效果，但是该方法只能检测术后患者心房的电活动，无法对心房的结构和功能做出评估。
超声心动图能够直接观察心房结构并能有效评价心房的收缩、管道及储血功能，笔者针对超声心动图技术在评估房颤患者行射频消融术前后心房结构及功能变化中的作用进行综述。
房颤的发生机制十分复杂，目前认为主要有两类因素：一是心房组织的结构异常；二是心房的电生理活动异常。
任何可以改变心房结构的疾病，如心肌的炎性反应、纤维化、肥厚等都可能诱发房颤[3]。
通常这些改变发生于高血压、冠状动脉疾病、瓣膜病、心肌病和心力衰竭患者中。
患者起初左心房压力升高，左心房扩大，随之心房壁张力改变。
此外，一些浸润性疾病，如心肌淀粉样变、血色素沉着症和结节病等也可以导致房颤。
有研究表明，房颤患者心房肌细胞的结构和功能受损，心房肌肉活检显示心房细胞有炎性反应和纤维化改变[4]。
心房颤动射频消融术中转为规则房速的机制
主要是大折返性 、局灶性或微 折返性房速 ，而对术 中发生 的 上的障碍均为折返环的主要部位 。
房 速机制研究 较少。有研究认 为术 中发 生的房 速的机制与术 １．２ 房颤术 中局灶性房速 所 谓局 灶性 房速即指 在电激动标
后发 生的房速机制类似 ，也归 因于折返 性或局灶性机 制 ；还 测 的过程 中心动过速 的激动从一 个起源 点向四周呈离机制，大 折返 性房速 主要 围绕二
１ 房颤术中转为规则房速的机制
尖瓣环 、右房峡部 、顶部所形成 的折返 环造成的。这些研究
目前对 术后复 发 的房性 心动过速 的机制有 较多 的研 究 ， 均说 明了二尖瓣及 三尖 瓣峡部 、左房顶部 、肺 静脉等解剖学
高手术的成功率 ，但 同时也增 加了房速的发生率 ，因为间隔部 １１４个房速中有 ２７个为局灶 性房速 ，基 本都是起 源于前壁 或
包含着希氏束及另外一个潜在的从右房到左房的传导通路，即 间隔部。ＮＩＮＧ Ｍａｎ等 在 ８６例 接受射 频消 融术 治疗 的持
卵圆窝附近的肌纤维及 近端的冠状窦壁 及周围组织在内的次 续性房颤 患者的研 究中，也得 出 １７９个房速中有 ３４个为局灶
肺 静脉 消融 对 于药物 治疗 无效 的房颤 患者是 一种 有效 峡部依 赖的有 ６５个，三尖瓣 峡部 依赖 的有 ４８ 左 房顶部
的治疗 方法 ］，由于导管射频消 融治疗房颤效 果显著，安 全 依赖的有 ３２个，提示这些术 中发生的房速大部分 是围绕二尖
可靠 ，已经被广 泛推荐为房颤治疗 的首选方 案，然而射频 消 瓣 、三尖瓣及 左 房顶部的折 返机制。Ｇｉ—Ｂｙｏｕｎｇ等 ［１ 通过 对
有研 究表 明其发 生可能与 电传导的延迟有关 。房 间隔是碎裂 射状传导，其 机制可能为局 灶起源 、触发 活动或微 折返 ，大
施海峰：房颤消融术后大折返房速·365医学网
施海峰：房颤消融术后大折返房速·365医学网房颤导管消融术后折返性房速的发生率明显增加，尤其环肺静脉电隔离术后此类房速发生率高达10-30％（而早期节段性隔离法术后仅3％），可能与消融线新增的传导屏障有关。
这种持续性房速症状重，用药物难以控制，常需要再次导管消融，了解其发生机制和发病规律能增加成功率。
房颤消融术后房速主要有三种维持机制，分别是大折返、局部折返和局灶性，有时候可以两种以上机制并存使得房速的标测和消融更加困难。
所谓大折返房速，指的是在心房内可标测到的激动顺序周长大于90％的心动过速周长，Chae等在2007年报道，房颤消融术后大折返房速的种类有：围绕二尖瓣环折返（42％），房顶依赖性折返（21％），三尖瓣环折返（15％）、房间隔折返（14％）、冠状窦折返（5％）和左房前壁折返（4％）。
常规的鉴别方法包括心房激动标测，通常利用三维标测系统进行，需注意包括感兴趣窗口的设定、基质标测（电压标测）、早接晚区域、舒张中期电位的判定等，可以初步判断折返环的位置；然后是拖带标测，通常在认定的折返环关键部位进行尽可能少的拖带，作用是确认主导折返环的位置，尽可能少拖带是为了避免房速转化。
在熟悉了上述方法后可以简化标测步骤进行快速标测，即通过心内各电极（冠状窦电极、LASSO电极和消融导管的远端和近端电极）记录到的电位初步判断房速的可能机制，然后移动消融导管在感兴趣的部位进行验证。
三种最常见的折返是：二尖瓣折返，绕二尖瓣环的左房前后壁激动顺序相反（左右方向）；三尖瓣折返，折返环围绕三尖瓣，呈顺钟向或逆钟向（典型房扑），右房三尖瓣环侧壁和间隔激动顺序相反；左房房顶依赖的大折返，折返环围绕一侧或双侧肺静脉，左房前后壁激动顺序相反（上下方向）。
图1 左图顺钟向二尖瓣折返的激动标测，右图在左房侧壁的拖带标测显示PPI=TCL，证实左房侧壁在折返环内。
在规律性房速时，如果周长和激动顺序稳定5分钟以上，开始进行激动标测，先使用LASSO电极确认双侧肺静脉无电位恢复，然后将其放置在左心耳内记录到较大的左心耳电位，通过比较房速时的周长变异度来鉴别是否折返性房速，如果房速周长变异度（最长房速周长-最短房速周长/评价房速周长）≥15％，考虑有微折返或局灶性房速或合并多种机制；变异度＜15％的考虑折返性可能性大。
射频消融标测技术要点
心脏特殊传导系统
窦房结 房室结 结间束
Bachman束
心脏特殊传导系统
房室结、希氏束
心脏影象学
心脏影象学
影象学定位
心脏影象学
LAO位
可以看到四腔心。
上→前 下→后 左→三尖瓣 右→二尖瓣
心脏影象学
左前斜位
心脏影象学
RAO 面对间隔，二、三尖瓣几乎重叠
冠状窦口
心脏影象学
射频消融标测技术要点
心脏特殊传导系统
心脏特殊传导系统
窦房结
结间束 Bachman束
房室结 希氏束 左、右束支 浦氏纤维
心脏特殊传导系统
特殊传导系统传导时间
窦房结
结间束 Bachman束… …60ms
房室结 … … … … 120ms 希氏束 … … … … 55ms 左、右束支 浦氏纤维
祝大家每 天都有好 心情！
心想事成！
压缩的液态N2O蒸 发时吸走组织内的 热量,使组织冷却/结 冰,进而影响细胞活 性和功能
射频消融原理
射频消融原理
Cryo: 组织的热量经导管尖端被 RF: 通过阻抗，产生热量，组织
带走，组织被“ cooled ”
被 “cooked”
心内电图
正常值
AH间期 55~130ms HV间期 30~55ms
右前斜位
心脏解剖
冠 状 静 脉
历史回顾
直流电消融 外科消融 射频消融
AVRT AVNRT AT、VT、AF、Af、ST、PVCs
能量
射频消融原理
热能
射频消融原理
射频消融原理
细胞脱水，变性 电生理性能改变 心律失常根治
射频Байду номын сангаас切割
心房颤动射频消融术前后左房压力测量的意义
心房颤动射频消融术前后左房压力测量的意义张显红;杨刚【期刊名称】《广东医学》【年(卷),期】2012(033)014【摘要】目的探索左房压力测量在心房颤动(简称"房颤")射频消融术中应用的价值,尤其在合并心功能不全的房颤患者消融中的意义.方法入选39例导管消融的房颤患者,年龄(64.4±12.6)岁.阵发性房颤24例,持续性、永久性房颤15例.心功能NYHA Ⅰ级17例,Ⅱ级18例,Ⅲ级4例.左室射血分数51%～77%.分别测量消融术前、术后即刻左房压力.结果患者术后左房压力(28.8±10.6) cmH2O,较术前左房压力[(24.5±6.6) cmH2O]明显升高(P=0.000);心功能Ⅲ级组手术前后的变化值[(7.2±4.3) cmH2O]显著高于Ⅰ级组[(5.5±2.0)cmH2O]和Ⅱ级组[(4.3±3.2)cmH2O](P<0.05);术后左房压力与手术时间、放电时间的相关系数分别为0.799(P=0.010)、0.765(P=0.046);消融术前后左房压变化值与手术时间、放电时间的相关系数分别为0.914(P=0.001)、0.834(P=0.009).术后出现心力衰竭症状或肺部啰音的患者,术后左房压力以及左房压力变化值均明显高于无症状者和无啰音者(P<0.05).结论房颤合并心功能不全患者进行射频消融术时,左房压力可成为术中监测的重要临床内容,不仅方法简单实用,更可以提高术中的安全性.【总页数】2页(P2099-2100)【作者】张显红;杨刚【作者单位】第三军医大学附属西南医院急救部,重庆,400038;首都医科大学附属北京朝阳医院心内科,北京,100026【正文语种】中文【相关文献】1.血浆miR-1266在心房颤动患者射频消融术前后表达变化及其临床意义 [J], 李冰;刘牟林;王晓燕;李士军2.血清同型半胱氨酸、射血分数及左房容积指数与心房颤动射频消融术后复发的相关性研究 [J], 陈伟刚;张守彦;谷云飞;金军;齐玉婕;吴鹏宇3.左心房压力对心房颤动射频消融术后复发的预测意义 [J], 李汭傧;李红星;杨晓红;贾敏;王栋;崔晓冉;白龙;赵蕾;张冀东4.心房颤动射频消融术后左房容积及收缩功能改变对心房颤动复发的影响分析 [J], 陈小丽;施林生;林刚;赵东生;邰晨辉5.心房颤动患者左房线性消融术前后左房血流动力学的变化 [J], 李莹;朱彩霞;张代富;陈明;刘怡;郑建华;祁伟罡;俞莉;顾宇英;梁波;包丽娟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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「中国房颤周」周建：房颤射频消融术后房速的标测要点
导管射频消融是目前治疗房颤的主要方法，随着其日益广泛开展，术后房性心动过速也越来越多，主要表现为快室率，这类心律失常药物难以控制，心悸症状较房颤更难耐受，已越来越受到临床医生的关注。
房颤消融术后房性心动过速的发生机制为大折返机制和局灶性机制。
心房内原先固有的二尖瓣环、三尖瓣环、左心耳等解剖屏障和环肺静脉电隔离及左房线性消融在左房内造成了新的电传导屏障，一起构成了形式多样的潜在折返环路，一旦消融线出现传导缝隙就为折返的形成创造了良好的机会，造成了折返性房速的发生。
目前针对该类心律失常的标测方法有很多种，1月22日，在"中国房颤周"的第二站--同济大学附属东方医院会场，同济大学附属东方医院周建教授通过一个临床案例，和大家简单分享了该中心标测房颤术后的房速方法。
病例介绍患者，女性，79岁。
主诉：房颤射频消融术后7年，胸闷心悸2周。
现病史：患者7年前在外院诊断为房颤，先后于外院行房颤射频消融术2次，后又复发。
此次入院前2周，患者心悸症状较前加重，遂来我院就诊，查心电图为房速，门诊拟"心律失常房颤射频术后再发房速"入院。
化验检查：血常规、肝肾功能以及电解质正常，甲状腺功能正常。
辅助检查：胸部CT正常，腹部
B超正常。
心电图如下：超声心动图结果显示：左房内径45mm，EF 61%。
室间隔下段及左室心尖部运动稍偏低；左房增大；主动脉瓣钙化伴少量反流；左室收缩功能正常。
CS激动顺序如下：标测情况如下：技术要点剖析1.首先了解该患者以前的导管消融术式，仔细阅读体表心电图，初步判断房速的来源部位。
2.其次根据冠状窦的激动顺序及规整性进一步研究房速的机制。
冠状窦的激动顺序分为四种：近端向远端，远端向近端，向心和离心性，还有少数的双电位激动。
根据冠状窦的激动顺序大体将房速的机制分为以下几种。
①冠状窦近端向远端激动：右房来源房速（折返性的以及局灶性），左房来源的房速（二尖瓣峡部依赖的逆钟向大折返，右侧肺静脉来源的折返性房速及局灶性房速，右侧肺静脉附近的顶部折返，以及间隔部的房速，还有少数左侧肺静脉附近的房速），通过测量P波顶尖或者最低点至CS5-6的A的波的时间，根据PA的间距/PP 间距的大小，可以进一步鉴别左右房来源的房速，比如当PA/PP为50%～70%考虑为三尖瓣峡部依赖的房速，当
PA/PP为80%～99%或10%～40%考虑二尖瓣峡部依赖的房速。
冠状窦远端向近端激动：二尖瓣峡顺钟向折返，左肺静脉来源的房速（折返或者局灶），左肺静脉附近的左房前壁或者后壁来源的局灶房速，左房侧壁来源局灶房速或者左心耳附近的房速，少数来源于右房房速；冠状窦向心性
或者离心性激动：主要见于左房顶部依赖的房速，还有就是左房前壁后的局灶性房速；冠状窦记录到双电位的激动：主要分析心内膜面的远场电位激动顺序！②通过三尖瓣环、二尖瓣环、左房前后壁以及间隔面、游离面拖带初步识别环三尖瓣环、环二尖瓣环以及左房顶部依赖的大折返，同时可以识别出8字折返。
③排除大折返环后进行细标局灶性房性心动过速，通过拖带找到最佳消融靶点。
总的来说，房颤消融不应过于激进，过于激进之后不仅会出现房速，而且会出现左心耳的延迟及隔离。
针对持续性房颤，我中心选择首都医科大学附属北京安贞医院2C3L术式。