「中国房颤周」周建：房颤射频消融术后房速的标测要点

「中国房颤周」周建：房颤射频消融术后房速的标测要点

导管射频消融是目前治疗房颤的主要方法，随着其日益广泛开展，术后房性心动过速也越来越多，主要表现为快室率，这类心律失常药物难以控制，心悸症状较房颤更难耐受，已越来越受到临床医生的关注。房颤消融术后房性心动过速的发生机制为大折返机制和局灶性机制。心房内原先固有的二尖瓣环、三尖瓣环、左心耳等解剖屏障和环肺静脉电隔离及左房线性消融在左房内造成了新的电传导屏障，一起构成了形式多样的潜在折返环路，一旦消融线出现传导缝隙就为折返的形成创造了良好的机会，造成了折返性房速的发生。目前针对该类心律失常的标测方法有很多种，1月22日，在"中国房颤周"的第二站--同济大学附属东方医院会场，同济大学附属东方医院周建教授通过一个临床案例，和大家简单分享了该中心标测房颤术后的房速方法。病例介绍患者，女性，79岁。主诉：房颤射频消融术后7年，胸闷心悸2周。现病史：患者7年前在外院诊断为房颤，先后于外院行房颤射频消融术2次，后又复发。此次入院前2周，患者心悸症状较前加重，遂来我院就诊，查心电图为房速，门诊拟"心律失常房颤射频术后再发房速"入院。化验检查：血常规、肝肾功能以及电解质正常，甲状腺功能正常。辅助检查：胸部CT正常，腹部

B超正常。心电图如下：超声心动图结果显示：左房内径45mm，EF 61%。室间隔下段及左室心尖部运动稍偏低；左房增大；主动脉瓣钙化伴少量反流；左室收缩功能正常。CS激动顺序如下：标测情况如下：技术要点剖析1.首先了解该患者以前的导管消融术式，仔细阅读体表心电图，初步判断房速的来源部位。2.其次根据冠状窦的激动顺序及规整性进一步研究房速的机制。冠状窦的激动顺序分为四种：近端向远端，远端向近端，向心和离心性，还有少数的双电位激动。根据冠状窦的激动顺序大体将房速的机制分为以下几种。①冠状窦近端向远端激动：右房来源房速（折返性的以及局灶性），左房来源的房速（二尖瓣峡部依赖的逆钟向大折返，右侧肺静脉来源的折返性房速及局灶性房速，右侧肺静脉附近的顶部折返，以及间隔部的房速，还有少数左侧肺静脉附近的房速），通过测量P波顶尖或者最低点至CS5-6的A的波的时间，根据PA的间距/PP 间距的大小，可以进一步鉴别左右房来源的房速，比如当PA/PP为50%～70%考虑为三尖瓣峡部依赖的房速，当

PA/PP为80%～99%或10%～40%考虑二尖瓣峡部依赖的房速。冠状窦远端向近端激动：二尖瓣峡顺钟向折返，左肺静脉来源的房速（折返或者局灶），左肺静脉附近的左房前壁或者后壁来源的局灶房速，左房侧壁来源局灶房速或者左心耳附近的房速，少数来源于右房房速；冠状窦向心性

或者离心性激动：主要见于左房顶部依赖的房速，还有就是左房前壁后的局灶性房速；冠状窦记录到双电位的激动：主要分析心内膜面的远场电位激动顺序！②通过三尖瓣环、二尖瓣环、左房前后壁以及间隔面、游离面拖带初步识别环三尖瓣环、环二尖瓣环以及左房顶部依赖的大折返，同时可以识别出8字折返。③排除大折返环后进行细标局灶性房性心动过速，通过拖带找到最佳消融靶点。总的来说，房颤消融不应过于激进，过于激进之后不仅会出现房速，而且会出现左心耳的延迟及隔离。针对持续性房颤，我中心选择首都医科大学附属北京安贞医院2C3L术式。