植入性材料知情同意书

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种植钉知情同意书

种植钉知情同意书第一篇：种植钉知情同意书正畸科微型种植体植入术知情同意书为了在正畸过程中取得理想的疗效，一些疑难病例需要采取特殊的手段来控制支抗，结合您的具体情况，医生认为您的正畸治疗需要应用种植体加强支抗。

在治疗开始前您需要阅读以下内容：1.您需要接受局麻下小手术分别植入及取出种植体。

2.种植体在植入过程中有可能会损伤邻近牙齿，导致牙齿咬合疼痛，需要取出种植体重新植入。

种植体植入或取出过程中可能发生折断，需根据情况将断端取出或者遗留在牙槽骨内，种植体为生物钛材料，遗留部分不会对人体产生危害。

3.手术后伤口有可能感染，需要接受抗炎治疗。

4.种植体植入后有可能松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。

种植体脱落的原因有很多，比如承受过大的咬合力，以及因口腔卫生欠佳而导致的种植体周围炎。

因此，在治疗过程中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，并要养成良好的口腔卫生习惯。

5.种植体植入后，与口腔黏膜摩擦，可能会形成口腔溃疡。

一般情况下，经过一段时间的适应，溃疡可自行愈合。

个别溃疡经久不愈者需要特殊处理对于以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。

医师签名：签名时间：年月日时分患者姓名：患者签名（未成年患者由家长签名）：签名时间：年月日时分第二篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。

根据双方协商决定采用种植义齿修复。

经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

放射性粒子植入治疗知情同意书

放射性粒子植入治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室病案号/治疗号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和治疗前检查的情况，医师建议我于年月日进行放射性粒子植入治疗。

放射性粒子植入是指将微型放射源（种子源）植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中，包括肿瘤淋巴扩散途径的组织中的一种治疗措施，其目的是：通过微型放射源（种子源）发出的持续低能量的γ射线，使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤，使正常组织不损伤或仅有微小损伤；肿瘤组织间植入的放射性粒子所产生的γ射线能量虽然不大，但能持续地对肿瘤细胞进行作用，不断破坏肿瘤细胞核的DNA双链，从而能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，达到较彻底的局部治疗效果。

医师告诉我本次治疗潜在风险有：医师告知我如下放射性粒子植入治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我放射性粒子植入治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何放射治疗都存在风险。

2．我理解实施放射性粒子植入治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：1)植入部位局部肿胀、出血；2)粒子植入照射后，肿瘤缩小，造成不均匀照射，甚至粒子脱落，可能会引起相邻或相关脏器相应的损害；3)粒子迁移到其他器官引起的放射并发症；4)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；5)造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少；6)心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升；7)气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；8)肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害；9)食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血；10)肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；11)胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连；12)泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻；13)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；14)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；15)皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限；16)脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫；17)脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死；18)生长发育障碍；19)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；20)五官损害：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍。

南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书

南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书本知情同意书旨在向您提供有关南京医科大学第一附属医院进行放射性粒子植入治疗糖尿病的相关信息，并确保您充分了解治疗过程和可能的风险。

1. 治疗方法放射性粒子植入治疗糖尿病是一种非手术治疗方法，通过将微小的放射性颗粒植入体内，以抑制糖尿病的发展。

2. 目的该治疗旨在改善糖尿病患者的血糖控制，并减少与糖尿病相关的并发症的风险。

3. 治疗过程放射性粒子植入治疗通常需要多次进行，具体治疗次数和间隔时间将根据您的病情和医生的建议而定。

每次治疗过程大致如下：- 您将被安排在医院进行治疗，治疗通常需要在专业医生的指导下完成。

- 在治疗前，您将接受必要的检查以评估您的健康状况和判断是否适合接受该治疗。

- 治疗过程中，医生将使用小型导管将放射性颗粒植入相关部位。

这个过程可能会导致一定的不适感，但通常不会引起剧烈疼痛。

- 治疗后，您可能需要留院观察一段时间以确保您的安全。

医生会根据具体情况对您的康复情况进行评估。

4. 风险和不良反应尽管放射性粒子植入治疗被认为是安全有效的，但仍存在一些风险和不良反应可能发生，包括但不限于：- 治疗部位可能出现肿胀、瘀伤或感染等并发症。

- 您可能会出现放射性颗粒移位的情况，这可能会导致不良反应或治疗效果不佳。

- 您可能会感到疼痛或不适，但一般不会持续太久。

5. 必要的测试和随访治疗后，您需要进行必要的测试和随访以评估治疗效果和您的健康状况。

这些测试和随访将由医生指导并根据您的具体情况而定。

6. 谢绝治疗和替代选择您有权拒绝接受放射性粒子植入治疗。

如果您决定不接受此治疗，医生将与您讨论其他替代选择，并在您的要求下提供相关信息。

7. 后续照顾放射性粒子植入治疗后，您可能需要进行一些后续照顾措施，如药物治疗、定期检查等。

医生将根据您的具体情况提供相应的建议。

请阅读以上信息，并在决定接受治疗之前签署此知情同意书。

如果您对治疗过程、风险或其他方面有任何疑问，请随时向您的医生咨询。

植入物知情同意书1

一次性医用高值耗材及介入耗材知情同意书
姓名诊断
&自动性别 Nhomakorabea&自动
年龄
&自动
床号
&自动
住院号
&自动
&自动
拟手术名称拟使用高值耗材或介入耗材名称产品来源 □进口
能&自动最好
手写或敲入
□国产
□合资
使用目的 1、固定骨折，恢复连续性 2、重建脊柱稳定性 3、重建关节功能 4、修补缺损（颅骨修补等） 5、阻挡血栓及其他栓子（滤网） 6、改善管腔通畅（支架等）不良反应及并发症 1、植入物感染 2、植入物过敏 3、断裂、破损 4、阻塞 5、其他：知情同意医师已向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材医师签名：患者（家属）签名：签字日期：年月与患者关系：日

高值耗材、植入性材料使用管理制度(5篇)

高值耗材、植入性材料使用管理制度由于高值耗材、植入性材料是直接作用于患者，其性能、质量是否良好，直接关系到患者生命和医院的利益，其使用应遵循科学严谨的原则，购置应依据病员的客观实际需要，在临床科室经讨论确认后，由手术医师提出申请并填写《高值耗材、植入性材料使用申请表》，进行相应的审批后使用。

一﹑严格执行高值耗材、植入性材料院内审批制度。

在治疗过程中需使用高值耗材、植入性材料，需手术医师初步审核使用，然后由药械科审核入帐，临床科室于使用后记帐(万元以上的高值耗材、植入性材料由药械科和医务科初步审核，交主管院长审批后方可使用)。

二﹑签署知情同意书。

临床科室应建立高值耗材、植入性材料病员告知制度，包括知情权、同意权。

主管医师应详细向患者及家属说明禁忌症、可能的并发症及注意事项，如实告知医疗风险，解答咨询，并签署《一次性医用高值耗材及植入物使用知情同意书》。

产品的质量保证条款(包括保险方式)必须明确并可操作执行，排除承诺人能力范围之外的承诺，并将制度保证条款以适当形式告知病人。

三﹑对于高值耗材、植入性材料，临床使用科室手术后应及时填写《高值耗材、植入医疗器械使用验收登记表》一式两份，包括品名、规格、型号/批号，可追溯的唯一性标识的条码或统一编号、进货日期、手术日期、手术医师姓名、患者姓名、地址、联系电话，是否医保等内容，一份同病历一同保存，一份交由设备科存档备查。

四﹑有些贵重或技术难度较高的植入性医疗器械，需请厂家派专业人员进行现场技术指导，如____参与手术等，但必须核准其从事医生工作的资格，并有双方签字的____纪录。

五﹑建立高值耗材验收制度，验收合格后方可发放于临床。

高值耗材验收应由药械科负责，并妥善保存高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料，以确保这些信息具有可追溯性。

六﹑采购办对高值耗材采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价记录等文件进行建档和保存，保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后____年以上。

医用材料植入使用知情同意书

2：可能出现断裂，松动，移位脱落、外露等。
3：可能机体功能不能完全恢复。
4：
费用估算
科室负责人
意见
患方意见
本人完全了解拟使用之医用材料的必要性，愿选择该医用材料植入自己体内，我清楚其医疗风险并同意承担购置费用，要求医师施行手术或治疗。
患者（或授权人）签字：日期：年月日
告知医生签字：日期：年月日
四川省XXX人民医院骨科医用材料植入使用知情同意书
病人姓名
性别
年龄
联系电话
住院号
床号
地址
诊断
医用材料放置的必要性、名称、
放置部位
医用材料放置的必要性：
1：
2：
医用材料名称产地：国产或进口
1.
2.
放置部位：
放置的时间：永久性（）。
非永久性（），需门诊随访，适时来我院取出！
医疗风险
（可能
后果）
1：可能出现与机体发生不适反应（如过敏、排异等）。

输液港植入术手术知情同意书

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议【术前诊断】恶性肿瘤术后化疗【拟行手术指征及禁忌症】□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行输液港植入。

1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。

□输液港植入术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。

□其它。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】深静脉置管，保留时间短，并维护周期短，携带不方便，影响生活质量。

【建议拟行手术名称】◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉——输液港植入术。

手术一次完成。

【手术目的】解决输液途径。

【手术部位】颈胸部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等。

抢救时无法快速补液纠正低血容量等。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术知情同意书姓名：*** 住院号：***手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

一次性高值耗材植入物知情同意书

XXXX医院
患者选择使用一次性医用高值耗材（植入物）
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：科别：
诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，在下一步的诊治（手术）中需要使用以下医用高值耗材（植入物），此种材料一般均为价格高。

拟使用一次性医用高值耗材（植入物）名称：□进口□国产价格：，该一次性医用高值耗材（植入物）的标识码将于耗材使用后张贴于手术记录等相关文书后。

使用该一次性医用高值耗材（植入物）风险及可能发生的并发症如下：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
如无异议，请在下面的横线上写“我已了解以上内容，我（们）同意使用”后，并签名确认。

医生签名：
时间：年月日时分患方意见：
医生已向我方说明了使用该一次性医用高值耗材（植入物）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于使用该一次性医用高值耗材（植入物）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明。

患者签名：
患方代理人签名：
与患者关系：时间：年月日时分。

XXX放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书

XXX放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书科别：住院号：姓名性别年龄病区床号临床初步诊断本例特殊情况放射性粒子植入治疗肿瘤技术是治疗中晚期恶性肿瘤最有效的方法。

125碘粒子一次性永久植入肿瘤组织或植于手术切除肿瘤的残存癌床内，照射杀伤肿瘤细胞，使瘤体细胞的氧增比减少，乏氧细胞比例少，使细胞变性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。

具有安全、有效、灵活和个性化等特点。

经多年的临床应用结果发现应用放射性粒子植入作为无手术或外放疗适应症的恶性肿瘤患者的治疗，特别是对前列腺癌、头颈部癌、肺癌、胰腺癌及软组织恶性肿瘤均有明确的效果，放射损伤很小，对病人治疗后生活质量有较大的改善。

该治疗具有疗效显著、安全性高、创伤及副作用小等优点，但仍有可能出现下列情况，包括但不限于：1.全身反应：发热、乏力。

2.感染，出血。

3.肿瘤邻近大血管，瘤体退缩，撕裂血管致大出血。

4.粒子移位，导致心、脑血管等重要脏器栓塞。

5.局麻或全身麻醉，可能出现麻醉意外。

6.体外B超、CT引导穿刺病人，因危险器官或骨骼影响可能导致穿刺种植粒子分布不满意,骨骼穿刺的病人导致病理性骨折。

7.放射性粒子治疗属局部治疗，肿瘤未控、疗效不理想、或全身失败。

8.诱发心脑血管意外，危及生命。

9.皮肤色素沉着、粘膜炎、局部组织刺激及破溃、疼痛等。

10.头颈颅内肿瘤：颅神经损伤、周围神经损伤、脑坏死、脑水肿等。

11.肺癌：气胸、血胸、粒子移位、肺栓塞、局部纤维化等。

12.空腔脏器肿瘤：粘膜炎症穿孔、出血、溃疡。

13.胰腺癌：胰瘘、出血、感染、胰腺炎、腹水等。

14.肝脏肿瘤：体外穿刺，可能出现出血、血气胸、粒子移位、肝功能衰竭。

15.泌尿系肿瘤：尿路刺激、膀胱炎、血尿、尿道狭窄、性功用下降、肾功衰竭等。

16.其他(本例病人特殊情况及可能出现的主要不良后果)：患者对该项医治的必要性及可能产生的反应及并发症已经了解并表示理解。

经谨慎考虑并同意承担自理的医疗费用，同意手术。

输液港植入术手术知情同意书

输液港植入术手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，医师向您介绍手术知情同意书。

在此之前，我们需要向您详细介绍和说明手术相关内容，以帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议：根据术前诊断，您需要进行恶性肿瘤术后化疗。

为方便治疗，医生建议为您进行输液港植入手术。

该手术的目的是为了解决输液途径问题，减少频繁穿刺外周静脉的次数，避免化疗药物外渗引起的并发症，保护外周静脉。

手术潜在风险和对策：在手术过程中，可能会存在一定的风险。

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

手术禁忌症：在医生的检查下，您没有手术禁忌症。

替代医疗方案：深静脉置管是另一种治疗方式，但是保留时间短，并维护周期短，携带不方便，影响生活质量。

因此，医生建议为您进行输液港植入手术。

手术名称：经颈内静脉、经股静脉、经锁骨下静脉——输液港植入术。

手术日期：手术日期将会在规定的时间内进行。

风险及对策：在手术过程中，可能会发生输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等情况。

抢救时无法快速补液纠正低血容量等。

医生会采取相应的措施，以确保手术过程的安全性。

高值医用耗材：手术过程中可能使用高值医用耗材，详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书。

最后，如果您对手术有任何疑问或者需要进一步了解，请随时与我们联系。

1.患者可能会出现局部感染或败血症，如局部穿刺点红肿热痛或全身感染，如发热和寒战。

2.可能会出现血管损伤，如出血、假动脉瘤、静脉狭窄和动静脉瘘。

局部血肿可能会压迫气道、胸腔和心脏，引起吞咽异物感、心悸、阵发性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需进行外科手术治疗。

3.可能会出现穿刺部位局部血肿和皮下气肿。

4.在穿刺或拔除导管过程中，可能会出现心血管症状，如高血压、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。

胚胎植入前染色体检测知情同意书（第一联检测机构留存）【项目简介

（第一联：检测机构留存）【项目简介】染色体缺失、重复和非整倍体等异常是导致体外授精植入失败、流产、死胎、畸形、胎儿发育异常和儿童先天遗传病的重要原因。

本项目运用全基因组扩增及检测的方法，对胚胎全部23对染色体进行拷贝数检测。

检测结果作为参考，综合考虑胚胎形态及染色体等情况选取合适的胚胎进行植入，以提高体外授精胚胎植入的受孕率，以及体外授精健康婴儿的出生率。

【局限性和风险】本项目在取材、检测与分析的过程中存在但不限于以下局限性和风险：1.该检测对于染色体微小重复与缺失，检测结果只报告10Mb以上的片断缺失和重复。

对于染色体数目不变的结构异常和超出此检测范围的片断的缺失和重复不包含在结果内；2.检测报告的结果对送检样本负责，本报告仅供参考，不直接作为最终临床诊断依据；3.本检测的质量标准为：检测正确率99%以上；4.在少数情况下，鉴于当前医学检测技术水平、活检情况、个体差异以及样本运输等原因，可能导致部分胚胎无法进行检测；5.鉴于上述原因，即使在检测人员履行了工作职责和严格按照技术规范进行操作的前提下，仍有可能出现假阳性或假阴性的结果。

【知情同意】1.我已充分了解该检测的性质、目的、必要性和风险；2.我已了解到该检测项目的适用人群；3.我并未得到该检测结果百分之百准确的承诺，对于由检测结果带来的心理和生理的负担我不要求检测机构承担；4.我知晓该检测结果仅作为参考，不能作为最终临床诊断依据；5.我同意检测机构与我联系得到检测完成后的后续相关信息；6.我同意在不提供样本来源者及其亲属人员的个人信息的前提下，使用患者或其孩子的检测数据进行科研、发表论文和质量控制。

受检方陈述：我已认真阅读上述内容并已与检测机构咨询到所关心的问题且得到满意答复，现已完全理解了胚胎植入前遗传学染色体检测的有关细则，并自愿签署本知情同意书。

患者或代理人〔签字〕：代理人和患者的关系：日期：年月日注：知情同意书一式两联，请将第一联随样本一起寄送。

口腔种植修复治疗知情同意书

术后一周到两周复诊拆线；
种植体植入后个月，将由种植中心医生行二期手术，切开粘膜，暴露种植体后接上螺丝进行牙龈成型.此时可能由于存在软硬组织缺陷，需要局部手术进行修整，以改善状况；
牙龈愈合稳定后，由种植中心全科医生或修复医生在种植体上进行上部结构修复治疗.
我已经被告知，第一阶段手术后，不应戴未经医生修整后地活动义齿，以免影响种植体地骨结合，以前地旧义齿必须经过医生地调改或衬垫；如进行了植骨治疗，将需要更长地愈合时间；有地种植体系统需要愈合个月后才能行二期手术，我同意遵循医嘱要求地饮食建议.复查时可能需要使用必要地药物，并进行手术或上部结构地修整，需交纳相关地检查费以及相应地治疗处理费用.
我授权医师对操作切除地病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.
我了解种植牙与口腔中地均必须每天保持在清洁卫生状态，我将依照医嘱执行居家口腔护理并定期复诊检查及专业地口腔维护.口腔种植治疗一经开始，必须完成整个治疗过程，否则种植体无法使用.
我保证我向医师及其助手所作地关于我地病史等地陈述全部是真实地.
3.肿胀：术后天会出现术区（甚至唇部和颊部）地水肿或者青紫，术后当天可使用冰袋冷敷以减轻水肿.冷敷时注意冷敷时间不宜过长，避免造成冻伤.
4.饮食：术后进软食，避免用术区咀嚼.
5.口腔卫生：除术区外，口腔其他区域常规清洁.从手术当天开始，每天用漱口液含漱次.
6.拆线：缝线一般在天拆除.
7.活动义齿：务必在医生指导下使用活动义齿.通常情况下，义齿需要修改.
8.感染：如果出现疼痛加剧、术区脓性分泌物、肿胀复发或加剧以及非其他疾病引起地发烧等症状，请尽快联系手术医生.
9.如果您还存在任何疑问或不确定地地方，请打电话给我们：
种植修复治疗地预后及长期维护

植入材料使用知情同意书

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植入材料使用知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄岁
住院号：
治疗介绍及建议：
临床诊断：
拟手术名称：
拟植入材料信息
序号
植入性材料在风险和对策：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是相对安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，植入物植入体内后可能出现以下情况。现告知如下，包括但不限于下列内容：
1.排斥反应：机体对植入物出现排异现象；
2.植入失败：因为术中意外或就医者个体异常导致无法按计划植入。
3.植入物移位：因植入体在人体是一个异物或因就医者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂；6.其他
就医者知情选择
就医者本人及家属已经清楚了解植入材料的使用目的、性能等相关情况及本同意书全部内容的含义。经手术医师以通俗的语言详细解释了该植入材料可能带来的风险何并发症，经慎重考虑，决定同意和接受该植入材料。由于目前科技水平有限，植入材料的性能仍未能达到绝对安全的完美境界，请就医者本人和家属认真阅读以上各项内容，慎重选择并签字（家属未能签字者，请就医者本人注明家属意见并承担相关责任）。
就医者或其授权亲属意见：本人对上述情况已完全理解，植入。
就医者或其授权亲属签字：与就医者关系：
签字时间年月日时分
医师陈述：我已告知就医者将要植入的材料的厂家、名称及型号，并解答了就医者关于该植入材料可能出现的相关问题。
医师签名:签字时间年月日时分

假体植入隆颏手术知情同意书

1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
假体植入隆颏手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我需要在麻醉下进行隆颏术（假体植入）。
隆颏术（假体植入）：取口腔前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我的医生已经告知我将要进它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

耳蜗植入手术知情同意书

耳蜗植入手术知情同意书1. 手术目的耳蜗植入手术是一种治疗耳聋的手术，旨在改善听力和患者日常生活中与听力相关的功能。

2. 手术过程手术将在全身麻醉下进行。

医生将在耳朵后面做一个小切口，然后将耳蜗植入内耳的位置。

手术可能需要大约2-3小时完成。

3. 手术风险虽然耳蜗植入手术被认为是比较安全和有效的治疗方式，但仍然存在一些风险和并发症的可能性，包括但不限于：- 手术创伤：手术可能导致出血、感染或局部组织损伤等问题。

- 功能不良：手术后，耳蜗可能无法正常工作，影响听力恢复效果。

- 电极移位：植入的电极可能因为各种原因发生移位，可能导致听力效果下降或需要进一步手术修复。

- 骨化：在罕见的情况下，手术后可能会发生内耳的骨化，导致听力恶化。

- 麻醉风险：全身麻醉过程中，可能出现呼吸困难、过敏反应或其他麻醉相关问题。

4. 后果和康复手术后，患者可能需要进行康复训练以适应耳蜗植入装置，并恢复正常的听力功能。

康复过程可能需要几个月或更长时间。

5. 另外注意事项请告知医生和医护人员有关您的过敏史、用药情况和任何其他与手术相关的特殊情况。

确保您对手术的全部风险和后果有深入的了解，并在明确知情同意后签署该同意书。

请您仔细阅读并理解上述内容。

如果您对手术的任何方面有疑问，请与医生进一步沟通和咨询。

---此知情同意书是为了确保您对耳蜗植入手术充分了解，并确认同意接受手术。

请您签字确认，以表示您已经明确知情并同意接受手术。

患者签字：___________________ 日期：___________________医生签字：___________________ 日期：___________________。

人工种植术知情同意书

人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题。

并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。

既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。

植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。

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7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
12)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
6)如放尿管，术中尿管并发症出现。
7)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；
8)术后股骨头继续坏死塌陷、必要时行换髋关节治疗；
9)术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；
10)不恰当的功能锻炼或过早负重，可能导致股骨颈、股骨头骨折；
11)术后需要患肢较长时间（6个月）内不能负重；
保山市中医医院
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患者姓名
性别
年龄
病历号
病区骨科1病区
床号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左侧股骨头坏死（Ficat 2期），需要在连续硬膜外麻醉下进行左侧股骨头坏死髓芯减压病灶清除自体骨植骨钽棒植入术
股骨头坏死钻孔减压植骨术治疗股骨头无菌性坏死适用于青壮年、或者因身体情况不适合髋关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者，对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到早期保头的目的，但远期仍有股骨头进一步坏死的可能性。