健康调查表(全面)
健康状况调查表(SF-36)
健康状况调查表(SF-36)健康状况调查表 (SF-36)简介健康状况调查表（SF-36）是一种常用的自评量表，用于评估个体的健康状况、生活质量和功能能力。
该量表由36个问题组成，涵盖了生理、心理和社会领域的多个方面。
结构SF-36由八个量表构成，每个量表包含2至10个问题。
以下是每个量表的名称和简要描述：1. 生理功能（Physical Functioning）：评估个体在日常活动中的身体功能。
2. 生理角色（Role Physical）：评估个体在日常活动中因健康问题而受限制的程度。
3. 身体疼痛（Bodily Pain）：评估个体在过去一周内的疼痛程度和影响。
4. 常规健康状况（General Health）：评估个体对自身健康状况的整体评价。
5. 生活质量（Vitality）：评估个体的精力和活力水平。
6. 社交功能（Social Functioning）：评估个体在社交活动中的能力和受限程度。
7. 情绪角色（Role Emotional）：评估个体在日常活动中因情绪问题而受限制的程度。
8. 心理健康（Mental Health）：评估个体的心理状态和情绪健康水平。
使用方法SF-36通常以自填方式使用。
被调查者需要根据自身情况选择最符合自己情况的答案。
每个问题有不同的选择项，被调查者需要选择最适合自己的答案，并将其转化为分数。
评估结果SF-36的评估结果可以通过计算每个量表的得分来获得。
每个量表的分数范围为0-100，分数越高表示该领域的功能和生活质量越好。
SF-36提供了对个体健康状况和生活质量的综合评估，可以用于疾病研究、健康干预和临床决策的参考。
以上是对健康状况调查表（SF-36）的简要介绍。
使用该量表可以帮助个体了解自己的健康状况和生活质量，并为医疗决策提供参考。
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
最新身体健康状况调查表学习资料
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃民营企业如何留住人才时下，一个由于人才离职引发的产业新闻吸引了越来越多的关注者，尤其是民营企业家们。
学生健康调查表
学生健康调查表请问您是否愿意参加我们的学生健康调查？这是一份匿名调查问卷，旨在了解学生们的健康状况和生活惯。
您的回答将对我们的研究和改进学生健康项目非常有帮助。
本调查只需大约10分钟的时间，请您认真填写以下问题。
感谢您的参与！---个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 班级：---身体状况1. 您每天的睡眠时间是多少小时？2. 您每天的体育锻炼时间是多少分钟？3. 您每天摄入的水量大约是多少毫升？4. 您是否有长期慢性疾病，例如哮喘、糖尿病、高血压等？如果有，请注明具体疾病名称和治疗情况。
5. 您是否有任何过敏史？如果有，请注明过敏源和症状。
---饮食惯1. 您每天吃早餐的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）2. 您是否经常吃快餐或加工食品？是/否3. 您每天摄入新鲜水果和蔬菜的数量是否达到建议的五份？是/否4. 您喝含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、碳酸饮料）的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）5. 您是否有任何特殊饮食要求或限制？如果有，请注明具体内容。
---生活惯1. 您每天使用电子设备（包括手机、平板电脑、电视等）的平均时间是多少小时？2. 您是否经常身体不活动，长时间坐着（超过2小时）的情况多吗？3. 您每天的研究时间是多少小时？4. 您平均每天使用社交媒体的时间是多少小时？---其他问题1. 您对自己的身体状况满意吗？请简单说明原因。
2. 您认为自己的身心健康状态对研究和生活是否有影响？如果有，请简要描述。
---非常感谢您的参与！请将填写完整的调查表交给我们的工作人员。
如有任何隐私或保密问题，请放心，您的回答将被严格保密，仅用于研究目的。
有任何疑问，请随时联系我们。
谢谢！。
健康检查表格(全)
健康检查表格(全) 1. 个人信息
2. 健康状况调查
请回答以下问题：
- 您是否有长期慢性疾病？是/否
- 如果是，请列出您的慢性疾病：
-
-
-
- 您有过以下疾病的病史吗？是/否
- 高血压
- 心脏病
- 糖尿病
- 肺病
- 肾病
- 癌症
- 其他（请注明）：
-
- 您是否有过以下手术？是/否
- 心脏手术
- 腹部手术
- 脑部手术
- 骨折手术
- 其他（请注明）：
-
- 您是否在服用任何药物？是/否
- 如果是，请列出您正在服用的药物：-
- 您是否对任何药物过敏？是/否
- 如果是，请列出您对哪些药物过敏：
-
- 您是否有过敏症状？是/否
- 如果是，请列出您的过敏症状：
-
3. 生活惯调查
请回答以下问题：
- 您是否有吸烟或饮酒的惯？是/否
- 如果是，请注明您的吸烟和饮酒情况：
-
- 您是否每天进行运动锻炼？是/否
- 如果是，请注明您每天的运动锻炼时间和方式：-
- 您是否有良好的饮食惯？是/否
- 如果是，请注明您的饮食惯：
-
4. 其他问题
请回答以下问题：
- 请列出您最近一年内进行的健康检查项目和结果：-
-
-
- 您是否有其他需要告知的健康情况？是/否
- 如果是，请注明您需要告知的健康情况：
-
以上是健康检查表格的内容，感谢您的配合！。
幼儿健康状况调查表
大小便
定时排便不定时经常便秘
有便意的时候能主动告诉成人其他
运动
情况
不宜参加的运动、活动有
备注：请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健为孩子提供健康、安全、卫生的救助。
家长签名：填写时间：
饮
食
习
惯
进餐时间
早餐：午餐：晚餐：
进餐方式
自己用勺吃自己用筷子吃要成人喂
饭量
大一般小
进餐情绪：愉悦不积极挑食：是否
饮食好恶
拒绝吃的食物：
过敏食品：
生
活
习
惯
喝水
喝水习惯：能主动喝水需要承认提醒
使用水杯：会不会
睡眠
是否有午睡习惯：有没有入睡速度：快慢
是否会尿床：会不会
穿脱
衣服
自己穿衣：会不会自己脱衣：会不会
幼儿健康状况调查表
幼儿姓名
性别
出生年月
幼
儿
健
康
状
况
出生体重：（斤） 身体素质：较好一般较差
一般病史
经常感冒支气管炎佝偻病皮肤病其他
癫痫哮喘心脏病高热抽搐其他
传染病史
水痘腮腺炎荨麻疹猩红热其他
风疹菌痢甲肝百日咳其他
现病史
营养不良贫血过敏体制其他
药物过敏史
青霉素过敏磺胺类药过敏其他
食物过敏史
过敏食物名称：
学生健康状况及影响因素调查表
学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。
请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。
个人健康信息调查表
个人健康信息调查表精品文档个人健康信息调查表一、基本情况1.姓名身份证号2.性别口男口女3.出生日期4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度XXX与中专口大专口本科以上7.XXX职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠芥蒂口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2.体力活动及锻炼.精品文档2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10口11-30口31-60口＞602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有 2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20口21-40口41-60口＞60四、行为惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日3.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，甚么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无五、体格搜检1.一般搜检2.尝试室搜检身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）。
健康管理调查问卷(全面版)
健康管理档案姓名＿＿＿＿日期＿＿＿＿健康管理问卷表一、基本信息姓名:_________ 性别：_____ 出生日期：_____年_____ 月_____日民族：口汉族口少数民族________ 出生地：_____ 省_____ 市_____ 县居住地：_____ 省_____ 市_____ 县工作地：________________________职务：__________身高_______cm 腰围______cm体重_______kg BMI指数(可不填)__________婚姻状况：口未婚口已婚(含同居) 口丧偶口离异口其他________文化程度：口初中口高中/中专口大专口本科口研究生口博士职业类型：口国家公务员口专业技术人员口职员口企业管理人员口工人口农民口学生口现役军人口自由职业者口个体经营者口无业人员口退(离)休人员口其他________医保类别：口城镇职工医保口城镇居民医保口新农合医保口其他口无联系电话：_______________二、健康史一家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? A.是 B.否1-1.请选择疾病的名称：(可多选)A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病 G肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松K.痛风 L恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病、 O.其他1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。
调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。
1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。
保护学生的身体健康是我们共同的责任。
感谢您的配合和参与！。
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。
健康状况详细调查表(SF-36)
健康状况详细调查表(SF-36)
健康状况详细调查表（SF-36）
一、调查表说明
健康状况详细调查表（SF-36）是一种常用的健康相关生活质
量评估工具，由美国医学局研究制定。
本调查表共包含36个项目，涵盖了身体功能、心理状态、活力、疼痛、一般健康状况等五个维度。
通过本调查表的评估，可以帮助我们了解受试者的健康状况，
并为临床诊断、治疗及干预提供依据。
二、调查表填写说明
请根据受试者近一个月内的实际情况，对以下各项目进行评估。
每个项目均有四个选项，分别为：
1. 没有（0分）：受试者近一个月内未出现该状况。
2. 很少（1分）：受试者近一个月内出现该状况，但频率较低。
3. 有时（2分）：受试者近一个月内出现该状况，频率一般。
4. 经常（3分）：受试者近一个月内出现该状况，频率较高。
请在相应项目后的括号内填写对应的分数。
三、调查表项目
1. 身体功能维度（共10项）
2. 心理状态维度（共6项）
3. 活力维度（共3项）
4. 疼痛维度（共2项）
5. 一般健康状况维度（共5项）
四、调查表评分
调查表各维度得分之和越高，表示受试者健康状况越好。
得分之和越低，表示受试者健康状况越差。
具体评分标准如下：
1. 身体功能维度：0-10分
2. 心理状态维度：0-15分
3. 活力维度：0-6分
4. 疼痛维度：0-6分
5. 一般健康状况维度：0-10分
总分：0-55分
请注意：本调查表仅供参考，具体健康状况还需结合临床诊断及专业评估。
如有疑问，请咨询专业医生。
新生入学健康状况调查表精选全文完整版
□否
肝病、血液系统疾病、残疾等）
3
既往严重外伤史留有后遗症
□是
详述：
□否
4
既往手术史
□是
详述：
□否
5
过敏史（包括：药物、食物、花粉
□是
详述：
等过敏）
□否
6
心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、
□是
详述：
交往困难等）
□否
7
能否正常参加体育课体能锻炼的课
□能
详述：
程
□不能
8
能否参加竞技类剧烈体育运动（如
□能
详述：
运动会、体育各项赛事）
□不能
9
体质情况
□较弱详述：□良好来自其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
家长或监护人签字：
填写日期：
年
月
日
注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。
可编辑修改精选全文完整版
学生健康状况调查表
学生姓名：
性别：
出生日期：
年 月
日
就读年级：
入学年份：
年
□春季
□秋季
现居住地：
籍贯：
家长或监护人姓名：
联系电话：
序
健康状况调查项目
（在相应“□”内打“√”，并详细描述）
号
完整版健康调查简表SF 36
健康调查简表SF-36SF-36, 健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年 Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。
1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。
SF-36量表的内容：1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为1，2，3，4和5）健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。
如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为1，2，3，4，则得分转换时做相应的改变。
（2）适度的活动。
如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。
如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？）减少了工作或其他活动时间：1（．①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1）7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（2）您是一个敏感的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：④③比较多时间②大部分时间①所有的时间．一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（4）您的心理很平静：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④⑥没有这种感觉一部分时间⑤小部分时间）2，15，4，3，（权重或得分依次为6，）您做事精力充沛：（5 ④③比较多时间①所有的时间②大部分时间一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（6）您的情绪低落：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④⑥没有这种感觉⑤小部分时间一部分时间6），4，5，（权重或得分依次为1，2，3 7）您觉得筋疲力尽：（④③比较多时间②大部分时间①所有的时间⑥没有这种感觉一部分时间⑤小部分时间），631，2，，4，5（权重或得分依次为）您是个快乐的人：（8 ④③比较多时间①所有的时间②大部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉一部分时间3，2，1），（权重或得分依次为6，5，4 （9）您感觉厌烦：④①所有的时间②大部分时间③比较多时间⑥没有这种感觉一部分时间⑤小部分时间）41，2，3，，5，6（权重或得分依次为、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：10 ③比较多时间④②大部分时间①所有的时间⑥没有这种感觉⑤小部分时间一部分时间， 5）1（权重或得分依次为，2，3，4总体健康情况、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？11 1）我好象比别人容易生病：（④大部分错①绝对正确②大部分正确③不能肯定`误⑤绝对错误 5）42，，3，，（权重或得分依次为1 2）我跟周围人一样健康：（④大部分错①绝对正确②大部分正确③不能肯定⑤绝对错误误（权重或得分依次为5，41），，，32 ）我认为我的健康状况在变坏：（3④大部分错①绝对正确②大部分正确③不能肯定⑤绝对错误误），4，5（权重或得分依次为1，2，3 ）我的健康状况非常好：（4④大部分错③不能肯定①绝对正确②大部分正确误⑤绝对错误 2，1）（权重或得分依次为5，4，3，计分方法：计分方法条目数得分范围领域10 躯体功能PF 3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3h+3i 10～304 躯体角色RP 4～8 4a+4b+4c+4d2 BP 12 2～肌体疼痛7+85 ～25 1+11a+11b+11c+11d 一般健康状况549a+9e+9g+9i 4～24 VT生命力2 6+10 SF 社会功能～2103 6 5a+5b+5c ～RE 情感角色359b+9c+9d+9f+9h305～MH 心理健康各领域及计分（粗分）方法表1 MOS SF-36为自我报告的健康变化，不参与量表得分的计算* 条目2 需要说明的是：为逆向条目，在计分时11d11b、9e、9h、9d、6、7、8、9a、、 (一) 条目1 要进行正向变换。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表为了更好地了解小学生的身体健康状况，以便我们提供更全面、更有效的健康教育和服务，我们特制定此调查表。
请您耐心填写，我们将对您的信息保密。
基本信息学生信息- 姓名：{content}- 性别：{content}- 年龄：{content}- 学校：{content}- 班级：{content}家长/监护人信息- 姓名：{content}- 关系：{content}- 联系方式：{content}身体健康状况视力- 是否有视力问题：{content} - 如有，请描述：{content}听力- 是否有听力问题：{content} - 如有，请描述：{content}口腔健康- 是否有口腔问题：{content} - 如有，请描述：{content}运动能力- 是否有影响运动的疾病：{content} - 如有，请描述：{content}其他- 是否有其他健康问题：{content} - 如有，请描述：{content}生活习惯饮食- 是否有良好的饮食习惯：{content} - 请描述：{content}睡眠- 是否有良好的睡眠习惯：{content} - 请描述：{content}运动- 是否经常参加体育锻炼：{content}- 请描述：{content}个人卫生- 是否有良好的个人卫生习惯：{content} - 请描述：{content}健康知识掌握情况健康知识来源- 主要的健康知识来源：{content}健康知识掌握程度- 对自己身体健康的了解程度：{content}意见和建议- 对学校健康教育的意见和建议：{content} - 对小学生健康成长的建议：{content}感谢您的参与！。
家庭成员体质健康状况调查表
家庭成员体质健康状况调查表
体质指数（BMI）计算公式：
BMI = 体重（kg）/ (身高（m）^2)
健康状况评定标准：
调查结果：
根据上述家庭成员的身高和体重数据，计算各人的体质指数（BMI）如下：
1. 父亲：
- 身高：175cm
- 体重：75kg
- BMI = 75 / (1.75^2) = 24.49
- 健康状况：体重正常
2. 母亲：
- 身高：165cm
- 体重：60kg
- BMI = 60 / (1.65^2) = 22.04
- 健康状况：体重正常
3. 儿子：
- 身高：180cm
- 体重：70kg
- BMI = 70 / (1.80^2) = 21.60
- 健康状况：体重正常
4. 女儿：
- 身高：160cm
- 体重：55kg
- BMI = 55 / (1.60^2) = 21.48
- 健康状况：体重正常
根据以上调查结果，家庭成员的体质指数都在正常范围内，说明整个家庭的体质健康状况良好。
然而，体质指数只是一个粗略的指标，不能全面反映健康状况。
家庭成员应该定期进行身体检查和健康指导，保持良好的生活惯和饮食惯，以确保身体健康。
以上为家庭拟调查表中的结果，仅供参考，如有不妥之处，请指正。
初中生身体健康问卷调查表
初中生身体健康问卷调查表为了更好地了解初中生的身体健康状况，我们特制定此问卷调查表，以收集相关信息，为后续的健康教育和干预提供数据支持。
请您耐心阅读并填写以下问题，我们将对您的信息进行严格保密。
基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：____ 岁3. 身高：____ cm4. 体重：____ kg5. 学校名称：____________________6. 班级：____________________生活习惯7. 你每天睡眠时间是多少？- 少于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 超过10小时8. 你每天吃早餐吗？- 是- 否9. 你每天锻炼时间是多少？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时10. 你是否有抽烟、喝酒的习惯？- 是- 否11. 你每天使用电子设备（如手机、电脑）的时间是多少？- 少于2小时- 2-4小时- 4-6小时- 超过6小时健康状况12. 近一年内，你是否感到身体不适（如头痛、胃痛、关节痛等）？- 是- 否13. 近一年内，你是否因身体原因请假或耽误课程？- 是- 否14. 你是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）？- 是- 否15. 近一年内，你是否进行过体检？- 是- 否16. 你的视力状况如何？- 良好- 一般- 较差- 失明心理状况17. 你是否有学习压力感？- 是- 否18. 你是否有同学关系压力感？- 是- 否19. 你是否有家庭关系压力感？- 是- 否20. 你是否感到焦虑、抑郁？- 是- 否感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的反馈对我们非常重要！。
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姓名：年龄：点名：
电话：性别：身高：
体重：尺寸、胃部、脐小腹
在您有的地方打勾，为了能够更加准确的判断您的亚健康状态，请认真填写以下选项；
皮肤：□苍白□暗黄□潮红□发青□暗沉□铭感
体重：□干瘦□上身胖□下身胖□腰腹胖
饮食习惯：□辛辣□油炸□清□□饮水多、少□咖啡□宵夜
休息习惯：□经常熬夜□偶尔熬夜
□风湿□瘀青不退□容易便秘、排便不畅
肩膀胱
□黑眼圈、眼袋□脱发、掉发、白发□记忆力下降□颈椎、颈椎增生、凸起□痛经
□腰酸背痛□经血暗、血块□下肢肿胀□手脚冰凉□尿频□肾炎□肾结石
头
□头痛□头晕□嗜睡□疲劳
关节
□风湿□关节酸痛□关节僵硬□四肢发麻□骨刺
子宫
□子宫囊肿□卵巢囊肿□子宫肌瘤□浆膜下肌瘤□阔韧带肌瘤□阴道炎
□宫颈炎□子宫内膜炎□盆腔炎□附件炎□滴虫性阴道炎□霉菌性阴道炎
家族吧遗传史：□高血压□高血脂□高血糖□肥胖症□视力差□皮肤癌□糖尿病
□心脏病□风湿性关节炎□痛经
（包括双亲父母及兄妹等直系亲属）补充说明：
□口渴□口腔溃疡□心血管问题□静脉曲张
肝、胆
□偏头痛□面赤口苦□面黄□痘、疹□眼干涩、充血□眼花
□咽干燥□失眠多梦□右肋疼痛□情绪不良□乳腺增生□筋骨酸痛
□臭脚扭脚□月经色红□月经量少□Hale Waihona Puke 期提前□白带量少、黄脾、胃
□牙龈出血□唇色暗□皮肤松弛□腰腹肿胀□肌肉松弛□打嗝□厌食
□胃酸、胃痛、胃胀□白带多、白□月经量少□经期推后□小腹追涨
工作环境：□使用电脑超过5小时/天□开车超过3小时/天□使用手机（辐射）超过4小时/天
肺、大肠
□咽炎□鼻炎□皮肤干燥□讽刺、黑头□咳嗽无力□容易感冒□声音低沙哑
□胸闷□便秘毛孔粗大□口干、咽燥□口臭
□腹硬□大便拉不净□生疮□手臂皮肤粗糙
心、小肠
□手心热、发红、出汗□手无力、冰凉□心慌心悸□心神不安□建安