羊水栓塞诊治指南

羊水栓塞的诊治指南

羊水栓塞的诊断救治剖宫产最严峻的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。.掌握羊水栓塞的急救实在是麻醉医生必备的根本功。表现为突然显现的呼吸困难、紫甘，迅速进入昏迷，休克、DIC

【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理改变。.羊水中的有形物质包含：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。.其诱因如下：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素〔催产素〕应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、X破裂或手术产易发生羊水栓塞；死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的X收缩；血管开放。进入的途径为X颈内膜静脉及X下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损害的X血窦，如X破裂、子宫颈裂伤。

【发病机理】 1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性堵塞，这些微粒物质回具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和开释前列腺素F2α 、E2 5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气和血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。

2.急性弥散性血管内凝血〔DIC〕：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一样认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶〔因子〕，可激活外源性凝血系统，导致DIC。除此外羊水中回含有第因子激活物质、肺外表活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血

酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制X收缩，使X张力下降，致使X血不凝而出血不止。3.多脏器损害，急性呼吸循环衰竭：DIC 等病理改变常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭〔mutiple system organ failure，MSOF〕，其病死率几乎达100%。【临床表现】羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多试验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，肯定熟悉发病诱因和前驱病症。多数病例在发病时常首先显现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则病症较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继显现典型的临床表现。

1.呼吸循环衰竭：依据病情分为爆发型和缓慢型两种。爆发型为前驱病症之后，很快显现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消逝。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统病症较轻，甚至无明显病症，待至产后显现流血不止、血液不凝时才被觉察。

2.全身出血倾向：局部羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，接着显现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是局部羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的病症，起病即以产后不易掌握的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。

3.多系统脏器损害：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、

昏迷。

【诊断】主要依据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并马上组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。 1.X 线摄片：典型者可见双侧布满性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。

3.DIC 试验室检查的依倨：血小板＜100109/L 或进行性下降；纤维蛋白原＜1.5g/L；凝血酶原时间＞15 秒或超过比照组3 秒以上；鱼精蛋白副凝〔三P〕试验阳性；试管法凝血时间＞30 分钟ㄕ～12分钟〕；血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3 项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简洁的血凝聚时间观察试验，以＞16 分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml 置试管中观察，如6～10 分钟凝聚，提示纤维蛋白原值正常；11～15 分钟凝聚，纤维蛋白原值＞1.5g/L；16～30 分钟凝聚，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L；如＞30 分钟，纤维蛋白原值＜1.0g/L。骤死病例唯有经过尸体解剖检查〔尸检〕方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内觉察羊水内容物。如不能进行尸检，死后马上抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹染色见红色脂肪球也可确诊。

【医治措施】羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠X。归纳为以下几方 1.抗过敏：显现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一样每日1000～2022mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能准时去除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素医治的根底上应用本药为好。 2.吸氧：应争取行正压连续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧成效不佳。有条

件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，肯定尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有以下：〔1〕氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，回有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g 参加10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。〔2〕罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg 参加25%葡萄糖液20ml，静脉注射。〔3〕阿托品：解除肺血管痉挛，回能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15 分钟一次，至病症好转。〔4〕酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg 参加10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，和过敏、肺源性、心源性及DIC 等多种因素有关。故处理时肯定综合考虑。〔1〕扩充血容量：休克时都存在有效血容量缺少，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂荡导管，测定肺毛细管楔压〔PCWP〕，边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可依据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻觅羊水成分，并作有关DIC 试验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新奇血及平衡液。〔2〕改正酸中毒：第—次可给5%碳酸氢钠100～200ml，或依据公式计算：碳酸氢钠〔g〕=〔55-测得的CO2CP〕0.026kg 体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情形给药。〔3〕调整血管紧张度：休克病症急骤而严峻或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，