患者安全目标督查反馈表
医疗质量、安全管理持续改进督查表
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
患者安全目标督导记录
成都市东区医院患者安全目标督导、检查反馈记录检查时间：2013年6月15日-17日检查人员：任胜勇、邓艳督导记录：我们用三天时间对内科、外科、妇科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：我们对这些临床科室检查的内容为：1.确立查对制度，识别患者身份相关制度、流程的掌握及落实情况；2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤相关制度、流程的掌握及落实情况；3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误相关制度、流程的掌握及落实情况；4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求相关制度、流程的掌握及落实情况；5.加强特殊药物管理，提高用药安全相关制度、流程的掌握及落实情况；6.临床“危急值”报告相关制度、流程的掌握及落实情况；7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生相关制度、流程的掌握及落实情况；8.防范与减少患者压疮发生相关制度、流程的掌握及落实情况；9.妥善处理报告医疗安全（不良）事件相关制度、流程的掌握及落实情况；10.患者参与医疗安全相关制度、流程的掌握及落实情况；一、严格执行患者知情同意及签字制度。
医院每月对科室进行1次有关医疗安全各项制度落实情况的督导检查，科室利用晨交班时间定期对科室医师进行巩固培训。
医师在患者进行有创检查、特殊治疗之前严格执行了查对制度及谈话制度，并签署了知情同意书，医师与患者或患者家属做到了有效沟通，取得了患者及家属的理解和信任为患者实施正确的治疗和操作奠定了良好的基础。
二、严格执行了手卫生规范，落实了医院感染控制的基本要求。
1. 完善并严格执行了医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，我院针对医院感染中的手卫生进行了2执行手部卫生提供必要的保障。
2. 医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械较规范，手术后的医疗废物处置均能按照医院感染要求正确分类处理。
三、完善了临床实验室“危急值”报告制度，严格“危急值”报告项目的质量控制未发现在执行质量控制措施，如标本采集、储存、运送、交接、处理等过程中严重违反规定现象。
医疗质量安全督导反馈表
督导科室
妇科
督导时间
2020年6月8日
存 1、 在 2、 的 3、 问 4、 题 5、
原 因 分 析
1、人 2、机 3、料 4、法 5、环
（医疗质量管理工具）
改
进 措
（被督导科室怎样改进）
施
职能部门
督导人 员签名
评
价
职能科室追踪检查后评价整改效果：如
追 踪 效 果
医务科于2020年6月20日再次追踪检查该科室，对存在问题进行原因分析后， 科内进行了整改，对合理用药知识进行了一次培训并明确专人负责该项工作的科 内质控，抽查医师2名，对培训知识均掌握，抽查处方10分，均按照抗菌药物分级 管理要求开具抗菌药物处方，达到整改效果，整改较好。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
手术安全核查表督导总结反馈
手术医疗质量与安全督导检查、总结、反馈及改进措施手术安全核查的目的是保证对正确的患者实施正确的治疗, 在医疗行业中, 曾发生过多次手术部位或者手术患者错误的事故, 因此医护人员都应当高度重视手术安全核查。
医务科多次对安全核查与手术风险评估进行检查, 对科室完成情况在院内公示, 目前仍存在一些问题。
1、我院制订的制度中包括《围手术期管理制度》、《术前讨论制度》、《麻醉方式制度等,个别医务人员完成未完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术。
2、患者入院后,目前科室能够完成术前常规检查,包括:胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等,少数科室对血型检查完成不好。
根据检查结果,评估患者手术风险,完成相关科室会诊。
有些科室的部分患者年轻,手术简单,分级较低,入院后第二天即通知手术,下午检查结果才能回来,如果有异常需取消手术。
这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰,不利于工作有序开展。
3、手术部位标识在我院实施后,要求涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识。
这方面执行力也较差。
4、手术安全核查与手术风险评估方面,手术室护理和麻醉人员核查较好,但是医师核查落实差,签字不及时。
原因分析:个别医生对手术安全核查认识不够深,造成一些在签字上的错误,不能与临床护士沟通相配合。
改进措施:1、严格检查在病人未进手术前的相关检查,确保手术中的安全。
2、积极签署各种术前协议,提高法律意识。
我们有些科室在出手术室后核查表仍未签字,安全核查不能落实, 在全国范围内发生过的例子一定要引起我们足够的重视, 不能让安全核查成为一句空话。
手术间的护理人员进行监督, 医务科继续监管,对不能完成的科室进行通报批评或处罚。
宁夏张氏回医正骨医院医务科2017年12月28日。
患者安全目标督查反馈表
患者安全目标督查反馈表患者安全目标落实情况督查反馈表（临床科室）科室：检查时间：一、严格执行1.医务人员知晓《查对制度》、《患者身份识别制度》。
存在问题：医务人员在诊疗活动中未严格执行查对制度和患者身份识别制度。
2.采用两种方法识别患者身份。
3.就诊病人实施唯一标识（就诊卡、住院号）。
4.规范交接病人，有记录、核对患者身份。
5.按规范使用腕带。
二、医嘱相关制度执行情况1.医护人员对《医嘱制度》、《口头医嘱制度》、《医嘱执行制度》、《模糊医嘱澄清制度与流程》知晓。
2.护士严格按规范执行医嘱（转抄、核对）。
3.抢救时严格执行口头医嘱制度，抢救后核医护对口头医嘱记录本及用药安瓿医嘱，并及时录入抢救医嘱并签字。
4.医嘱及处方完成合格。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.手术科室医护人员对《手术安全核查制度》知晓。
2.术前各项检查、风险评估及手术麻醉知情同意书签署。
3.安全核查三步骤及“手术风险评估表”填写。
4.手术部位标识。
5.手术标本核对。
四、手卫生1.医护人员手卫生依从性。
2.医护人员手卫生正确性。
五、加强特殊药物管理，提高用药安全1.医护人员对《临床危急值报告制度与处理流程》知晓。
2.“危急值”登记本规范、完整及准确性。
3.处理“危急值”的医嘱和病程记录。
六、严格执行临床危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1.护士知晓相关制度和处理流程。
2.防跌倒与坠床的设施（警示标识、床栏）。
3.对住院患者跌倒、坠床风险评估表及病历记录。
4.为需要的患者提供相关服务。
八、防范与减少患者压疮发生1.护士知晓相关制度与措施。
2.按规定对患者进行压疮风险评估。
3.对高危患者的护理措施。
4.发生压疮后的护理措施与病情相符。
5.护理记录。
九、妥善处理医疗安全事件1.科室有对员工进行不良事件报告制度培训记录。
2.医务人员知晓《不良事件报告制度》。
3.不良事件报告登记本。
4.对III级及以上不良事件分析讨论。
董医护理患者安全管理目标评价表格
标准内容
标
准
分
床号、姓名
扣分标准
扣分原因
患者安全管理
1不能仅以床号作为识别患者身份的唯一标识，至少同时使用两种以上方法，如床号、姓名、住院号，护士能够掌握并规范实施
酌情1-5
2在各关键流程中，如转科、手术等，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序和记录文件
2
无相应措施不得分
3科室对需使用腕带作为识别身份标识的患者有明确规定
3
无制度不得分
4正确规范使用腕带，信息齐全（姓名、性别、床号、住院号、年龄、科别等）
5
未佩戴不得分，信息不对一处扣1分
5科室有预防跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等的工作流程
3
无管理规定不得分
6护士掌握防跌倒、坠床、压疮、高危因素评分原则，标识规范，防范措施落实到位
3
无制度，无登记本不得分
2接获危急值必须规范，完整记录检验结果和报告者姓名和电话，选择复述确认无误后提供医师使用
5
一次不登记扣2分，记录不规范一处扣1分
3护理记录应体现危急值处理措施
2
未体现不得分
不良事件
1科室有不良事件无惩罚报告制度，护士知晓率100%
5
不知晓不得分，知晓不全酌情扣分
2护士掌握不良事件的报告途径及上报时限，不良事件分级
5
一项不符合要求扣2分
6对外包装相似、听似、看似，一剂多规格多剂型的药物做到分开放置且有警示标识
5
一项不符合要求扣2分
7高危药品必须单独存放，并有明显标识
5
一项不符合要求扣2分
8输液安全管理，封管药物配置有效，控制静脉输注流速，预防输液反应
医务科督导检查表
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
-
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
。
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
2、药品遴选制度。
3、药品处方集和基本用药供应目录。
4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。
5、抗菌药采购在35种以下。
6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改进措施。
7、药品质量监督制度执行情况及验收相关制度执行情况。
8、每月对临床科室备用药品及急救药品的管理分析总结整改。
法律法规、制度的学习，掌握情况
{
"
？
'
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
急诊科
日 期
督导人员
?
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
@
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
医院质量与安全管理督导检查反馈表(6月份)医德医风
被查科室
检查时间
检查人员
本次
检查
内容
1
检查
结果
1.医德医风个人档案3人不全
2.个人医德医风学习笔记2人不全
整改
建议
1.完善科室个人档案，确保每人每月有记录
2.科主任、护士长督促科室人员做好学习笔记，确保笔记完整。
请在5个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施，一份OA传至信息科并标明转人事科王春晓，同时，科主任负责督导落实，及时追踪评价改进情况。
年 月 日
检查组长签字：
年 月 日
此表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档
整改
措施
原因分析：
1、没有及时督促学习，没有定期检查。
2、没有重视学习，个人自觉性不高。
3、科主任，护士长没有及时检查学习情况。
整改措施：
1、继续完善医德医风剩余个人档案（共3份）
2、督促科室每个人员做好学习笔记，及时跟进医德医风笔记，确保笔记完整，字迹清楚。
3定期自我检查，督促学习。
被查科室主任签字：
患者安全目标督查反馈表
九、妥善处
1科室有对员工进行不良事件报告制度培训记
理医疗安全
录
事件
2医务人员知晓《不良事件报告制度》
3不良事件报告登记本
4对III级及以上不良事件分析讨论
5报告例次
十、鼓励患
1医护人员知晓相关制度
者ห้องสมุดไป่ตู้家属参
2科室健康宣教资料
与医疗安全
3患者知情同意书与医患沟通
4患者及或家属知晓情况
检查者
医务科：
检查内容
存在问题
1护士知晓相关制度和处理流程
七、防范与
减少患者跌
2防跌倒与坠床的设施（警示标识、床栏）
倒、坠床等
3对住院患者跌倒、坠床风险评估表及病历记
意外事件发
录
生
4为需要的患者提供相关服务
八、防范与
减少患者压
1护士知晓相关制度与措施
疮发生
2按规定对患者进行压疮风险评估
3对高危患者的护理措施
4发生压疮后的护理措施与病情相符
6按规范使用腕带
二、医嘱相
关制度执行
情况
1医护人员对 《医嘱制度》 、《口头医嘱制度》 、 《医嘱执行制度》、《模糊医嘱澄清制度与流 程》知晓
2护士严格按规范执行医嘱（转抄、核对）
3抢救时严格执行口头医嘱制度，抢救后核医 护对口头医嘱记录本及用药安瓿医嘱，并及时
录入抢救医嘱并签字
4医嘱及处方完成合格。
务科：
护理部：
院感科：
药学部： 总
科室整改措
科室负责人:
施
日
年月
整改效果追
踪
患者安全目标落实情况督查反馈表（临床科室）
检查时间：
患者十大安全目标考核表
2。至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
1.识别患者身份制度规定。
完善（ ) 不完善（ )
2。对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定.
1。诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）身份识别和交接流程的规定内容。
1。职能部门对手术患者术前准备管理相关制度规定落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。
完善( ） 不完善（ ）
3．3．2．
【C】
1.有手术部位识别标示相关制度与流程.
1.工作制度中有关手术患者手术部位识别标示与流程，特别是对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位(脊柱）的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记（包括标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与）的规定.
3。准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合’C’，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
1.职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录.
抚顺市中心医院评审自查患者十大安全目标考核表
太和皖北医院患者安全目标管理检查评分表
太和皖北医院患者安全目标管理检查评分表科室：检查日期：科室负责人：检查人：总得分：项目检查内容分值评分标准得分备注1严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
10分进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。
开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。
（2.5分）在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
（2.5分）完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
（2.5分）建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
（2.5分）2严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
10分正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。
（4分）只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
（3分）接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
（3分）3严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
10分建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。
（5分）建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。
（5分）4严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
10分制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。
为执行手部卫生提供必要的保障。
（5分）制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。
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4医嘱转抄、核对与执行
5常规药品的存放与标识
六、严格执行临床危急值报告制度
1医护人员对《临床危急值报告制度与处理流程》知晓
2 “危急值”登记本规范、完整及准确性
3处理“危急值”的医嘱和病程记录
检查项目
检查内容
存在问题
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
1护士知晓相关制度和处理流程
2防跌倒与坠床的设施（警示标识、床栏）
3对住院患者跌倒、坠床风险评估表及病历记录
4为需要的患者提供相关服务
八、防范与减少患者压疮发生
1护士知晓相关制度与措施
2按规定对患者进行压疮风险评估
3对高危患者的护理措施
4发生压疮后的护理措施与病情相符
5护理记录
九、妥善处理医疗安全事件
1科室有对员工进行不良事件报告制度培训记录
2医务人员知晓《不良事件报告制度》
3不良事件报告登记本
4对III级及以上不良事件分析讨论
5报告例次
十、鼓励患者或家属参与医疗安全
1医护人员知晓相关制度
2科室健康宣教资料
3患者知情同意书与医患沟通
4患者及或家属知晓情况
检查者
医务科： 护理部： 院感科： 药学部： 总务科：
科室整改措施
科室负责人:
年 月 日
6按规范使用腕带
二、医嘱相关制度执行情况
1医护人员对《医嘱制度》、《口头医嘱制度》、《医嘱执行制度》、《模糊医嘱澄清制度与流程》知晓
2护士严格按规范执行医嘱（转抄、核对）
3抢救时严格执行口头医嘱制度，抢救后核医护对口头医嘱记录本及用药安瓿医嘱，并及时录入抢救医嘱并签字
4医嘱及处方完成合格。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
患者安全目标落实情况督查反馈表(临床科室)
科室 ： 检查时间：
检查项目
检查内容
存在问题
一、严格执行《查对制度》、《患者身份识别制度》。
1.医务人员知晓《查对制度》、《患者身份识别制度》
2医务人员在诊疗活动中严格执行查对制度
3采用两种方法识别患者身份
4就诊病人实施唯一标识（就诊卡、住院号）
5规范交接病人，有记录、核对患者身份
整改效果追踪
1手术科室医护人员对《手术安全核查制度》知晓
2术前各项检查、风险评估及手术麻醉知情同意书签署
3安全核查三步骤及 “手术风险评估表”填写
4手术部位标识
5手术标本核对
四、手卫生
1手卫生设施
2医护人员手卫生依从性
3医护人员手卫生正确性
五、加强特殊药物管理，提高用药安全
1毒麻药品管理（五专一定）
2看似、听似药品的存放与警示标识