骨伤科常见急危重症诊疗常规

骨伤科常见急危重症诊疗常规

开放性骨折的诊疗常规

【定义】骨折附近皮肤及皮下软组织破裂，骨折断端和外界相通者，为开放性骨折。

【分类】

㈠根据伤因及损伤情况分类：

１、切割伤或穿刺伤多为锐器或骨折端穿破皮肤所致。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜形。

２、撕裂、剥脱伤皮肤和肌肉等有较大面积的撕裂或剥脱，创面大而不规则，骨折多为粉碎。

３、绞轧，碾挫伤多由重物压榨、车轮碾压或机器绞轧等所致，骨折粉碎，损伤组织多且失去活力。

４、枪弹伤多为子弹或弹片等所致的投射伤，创口大小范围及深度等，与投射物的速度和爆炸力的强弱有关。

㈡按损伤程度分型：

Ⅰ型：创面清洁，创面小于１㎝。

Ⅱ型：创口撕裂大于１㎝，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等。

Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢。

【临床特点】

１、创伤后失血多，全身反应严重；

２、局部污染严重，易发生严重的感染；

３、骨折移位大，内外固定均困难；

４、皮肤损伤严重，易出现骨外露；

５、骨折不易愈合。

【并发症与合并损伤】开放性骨折主要并发症为休克、脂肪栓塞和感染。合并伤中最多见的是血管神经损伤和腹腔脏器损伤。

【诊断】根据伤因，局部和全身症状，结合Ｘ线片及其它检查可明确诊断。

【治疗】

㈠清创时间愈早愈好。伤后６－８小时以内是清创的黄金时间。其基本步骤如下：

１、清洗伤肢以生理盐水、稀碘伏彻底清洗伤肢和创面四周健康组织上的污染。刷洗后将肢体擦干，常规消毒，铺巾。

２、清创首先以生理盐水、双氧水和稀碘伏液反复冲洗创面，清楚其表面的污垢和异物。再按皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、骨折端等的顺序由浅入深进行彻底清创。剪除坏死失活组织，清除异物，检查各组织的损伤情况。

３、清创完成后，再次以稀碘伏液浸泡和冲洗创面５－１０分钟。

㈡骨折固定根据皮肤条件，污染情况，骨折粉碎程度等具体伤情，合理选用石膏，钢板螺钉，外固定架等方式固定骨折端。对于开放性骨折，如果单纯外固定可以达到治疗要求者，外固定仍应作为首选方法，对只有内固定才能取得良好效果的病例，则应该在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。

㈢其他组织修复在骨折固定后，若有血管、神经、肌腱等组织损伤，则应顺序修复。

㈣伤口缝合问题根据伤情和清创程度判断是否缝合，或不缝合，或延期

缝合。如果清创及时，手术较彻底者，一般一期缝合。如有皮肤缺损，勉强缝合，可因局部张力过大影响血液循环，应同时植皮或留待二期缝合。组织损伤和污染程度较重的创口，或未能及时清创者，应延期闭合创面，以利术后创面的引流等处理。待炎症局限后再闭合创面。

㈤抗生素的应用问题伤后应尽早开始使用抗生素，无须等到手术后再用。首选广谱抗生素如头孢三代等。在清创后及第一次换药拔引流条时，均应常规各做一次细菌培养并进行药敏试验。以利指导用药。

㈥中医辨证施治早期可给予活血化淤，清热解毒中药内服，如活血化淤汤、仙方活命饮等。皮肤缺损或有局部感染着可以中药局部外敷换药，如三黄液等。

骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征是指四肢骨筋膜室内的筋肉和神经因急性缺血而发生的一系列症状和体征。常由骨折，挤压伤等引起，最常发生在小腿和前臂掌侧。如不及时诊断和抢救，可迅速发展为坏死，导致肢体残废，甚至危及生命。

【病因】

１、骨筋膜室容积骤减如不当固定，重物压迫等外力挤压，引起局部缺血，继而发生组织水肿。

２、骨筋膜室内容物体积剧增肢体长时间缺血后，毛细血管通透性增加，发生水肿，进而阻碍静脉回流，肿胀加重：血管等软组织损伤使骨筋膜室内容物体积剧增或内压增加。

【病理】骨筋膜室内压增高，阻碍室内组织的血液循环，使肌肉神经等组织缺血，导致肌肉和神经的坏死。

本综合征可因大量肌肉组织坏死释放出大量肌球蛋白、钾离子等，从而可发生毒血症、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症、心功能失常等。

【临床表现】早期以局部症状为主，严重者可出现发热、脉搏增快、血压下降等全身症状。晚期并发急性肾功能衰竭等，危及生命。

１、疼痛局部疼痛进行性加重，晚期神经失去功能后，不再有疼痛。

２、患指（趾）屈曲挛缩不能自主活动，被动牵拉可引起剧烈疼痛。晚期，肌肉瘫痪，拉伸无痛。

３、局部疼痛局部多无颜色和温度变化，肿胀也不明显。但有明显压痛，触诊可感到室内张力增高。

４、患肢远侧脉搏改变初期脉搏正常。晚期，远侧动脉逐渐减弱直至消失，毛细血管充盈时间延长或消失。

【诊断】出现上述局部症状，既可作出诊断。但本征应与严重挫伤、骨折固定不佳及感染等鉴别。

【治疗】本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期广泛切开筋膜以充分减压，是防止神经和肌肉发生缺血性坏死唯一有效的方法。切口要足够长、已有明显坏死的肌肉须予清除。皮肤不宜缝合，以凡士林纱布填塞包扎，肿胀减轻后延期缝合或植皮。

怀疑有血管损伤者，应立即探查血管。

局部切开减压后，不应加压包扎和抬高患肢。同时应防治毒素吸收所引起的并发症。如组织坏死及全身中毒症状严重，可及早行截肢术以挽救生命。

发病早期可给予活血化淤，消肿止痛中药内服。

脂肪栓塞综合征

创伤后脂肪栓塞综合征是严重创伤（特别是长管状骨骨折）后，以意识障碍、皮肤淤斑、进行性低氧血征、呼吸窘迫为特征的综合征。本病８０％在伤后４８小时内发病，而伤后１周发病者较罕见。

【病因】

１、原发因素：长管状骨骨折、骨科手术、软组织损伤等。

２、继发因素：休克、播散性血管内凝血、感染等。

【临床表现】

１、临床分型

⑴暴发型脂肪栓塞：伤后短时间清醒，很快进入昏迷，常伴有全身痉挛、四肢抽搐等症状。往往于伤后即刻或１２～２４小时内突然死亡。

⑵非典型脂肪栓塞：在伤后１～６天，出现低热、心动过速、呼吸加快等非特异症状。仅有轻度至中度的低氧血症，多可自愈。

⑶典型脂肪栓塞：伤后潜伏期为１２～２４小时，多于４８小时内出现高热、昏迷、心跳及呼吸加快，皮下点状出血等典型症状。

２、临床表现

⑴呼吸系统：可有胸闷、胸痛、进行性呼吸困难等症状。胸片具有典型的“暴风雪状”影象。

⑵神经系统：及少出现神经定位体征。可出现多种无明显颅脑损伤的脑症状。

⑶循环系统：可出现脉搏增快、心律不齐及多种异常心电图表现。

⑷泌尿系统：尿内可出现脂肪滴。

⑸发热和出血点：这是诊断脂肪栓塞的两个重要依据。发热多在３８℃以上，并与脑症状同时出现。凡超出创伤应激和创伤后感染范围内的难以解释的突发性高热，常提示有脂肪栓塞发生。出血点多见于颈、胸、腋等部位，尤以下眼睑结合膜和眼底为显见。

【诊断标准】

１、主要指标：⑴点状出血；⑵呼吸系统症状，肺部Ｘ线表现；⑶无头部外伤的神经症状。

２、次要指标：⑴动脉血氧分压低于⒏０ＫＰa以下；⑵血红蛋白下降，低于１００g／L。

３、参考指标：⑴脉快；⑵发热；⑶血小板减少；⑷尿中出现脂肪滴；⑸血沉快；⑹血清脂酶上升；⑺血中游离脂肪滴。

在上述指标中，有主要两项以上，或主要标准仅一项，而次要标准，参考标准有４项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准４项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。

【防治原则】

１、预防

⑴纠正休克、恢复呼吸、循环功能，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护心、脑、肺、肾等功能。有效地止血、包扎，防止、减少脂肪滴入血的机会。

⑵履行正确的骨折处理原则，早期而有效的制动及复位固定，可减少脂肪栓塞的发生。

⑶抑肽酶的预防使用，可降低创伤后的一过性高血脂症，防止创伤后血液的高凝状态，并能稳定血压。

２、治疗目前尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。治疗的重点应放在提高动脉血氧，使病人能安然度过急性期。