最新病历模板(三院)
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常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。
3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。有"高血压"病史30年余，最高180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血压。否认“心脏病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰头囊肿"多年，否认"肝炎、伤寒"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。
一、病史特点如下：
1.患者老年男性，急性起病。
2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。为进一步治疗予收住入院诊治。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正
5.辅检：头颅CT示：1.两侧额顶叶及侧脑室旁、基底节区多发腔梗；2.脑萎缩。3.颅内动脉硬化；右侧大脑中动脉起始端局部稍膨隆。建议随访复查。（2014-05-31，我院急诊查，影像号10000217）。
二、诊断与鉴别诊断：
1.入院诊断：短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉系统）、多发性腔隙性脑梗死、原发性高血压3级极高危。
斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。患者胸痛发作频繁，药物治疗
效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病
情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
B.TIA首程
患者严国民，男性，78岁，南通人，已婚，退休，因"发作性头晕15小时余"入院，平车推入病房。
音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛，
肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺
综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg
，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心
C.社区获得性肺炎首程
患者姓名，性别,年龄岁,婚姻，民族。因"天"入院。
一.病史特点：
1.患者系年性别性。
2.患者天前受凉后出现发热，当时测体温℃，咳嗽，咳少许白粘痰，于社区门诊查血常WBC××10^9/L，NEUT×%。予"×"抗感染治疗效果不佳，体温进一步升高，最高达℃，伴畏寒寒战，今晨至通大附院急诊查胸片示胸片。现为进一步诊治而至我院门诊，予收住入院。病程中，患者无鼻塞流涕，无潮热盗汗，无咯血及痰中带血，无气急呼吸困难，无胸闷心悸，无胸痛，无恶心呕吐，食纳睡眠欠佳，大小便如常。
4.查体：T36.5℃，P73次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，神志清，精神稍萎，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，无眼震。伸舌居中，颈软，无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率73次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。
3.鉴别诊断：①脑出血：起病急，多在活动时发病，头痛呕吐、意识障碍、偏瘫等表现，头颅CT可见出血灶。此病例不符。②蛛网膜下腔出血：起病急骤，病程中头痛、恶心呕吐等颅高压症状明显，一般脑膜刺激征阳性，头颅CT见环池、鞍上池、外侧裂等部位高密度影。此病例不符。③颅内肿瘤：起病缓，有慢性头痛史及偏瘫、失语等神经系统缺失症状及体征，头颅CT或MRI可见病灶，周围占位效应明显。此病例不符。
3.既往体健，否认"结核"、"肝炎"等传染病史，否认"高血压"、"糖尿病"病史，否认药物食物过敏史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随社会。
4.个人史及家族史无特殊。
5.查体:T℃P次/分R次/分BP/mmHg，患者神志清，精神可,颈软，全身皮肤黏膜无黄染,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常，神经系统检查无阳性体征。专科检查：耳：双侧耳廓无畸形,外耳道通畅，无异常分泌物,鼓膜完整，标志清，乳突部无红肿。鼻:外鼻形态可，前鼻镜下可见左侧中鼻道内有息肉样新生物生长,呈淡红色，表面光滑，有少量脓涕，左侧下鼻甲稍肿。右侧中下鼻甲不肿。咽喉：咽前后弓不充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生，鼻咽部光滑，未见新生物，会厌色泽正常，抬举良好，双侧声带光滑，内收外展活动尚可，梨状窝无积液。
功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较
剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。2.心脏
神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。3、主动脉夹层：有剧烈
胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节血脂，稳定
三、诊疗计划：
1.完善相关检查，进一步查头颅MRI排除新鲜脑梗。
2.患者予监测血压、长春西汀保护脑细胞、丹红改善循环、阿司匹林抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙稳定斑块、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、泮托拉唑护胃、倍他司汀+眩晕宁抗眩晕等综合治疗。
3.患者符合短暂性脑缺血发作临床路径，故纳入。患者诊断、病情、诊疗计划和费用等情况已向患者及家属反复交代，患者及家属均表示理解。
2.诊断依据：①患者老年男性，急性起病。②因"发作性头晕15小时余"入院，伴恶心呕吐，③查体：神志清，对答切题，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对wenku.baidu.com反射灵敏，无眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。头颅CT未见出血灶。
A.冠心病首程
患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：
1、患者，中年男性，慢性病程
2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约
数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时
有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收
住院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小
便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过
敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸
3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。有"高血压"病史30年余，最高180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血压。否认“心脏病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰头囊肿"多年，否认"肝炎、伤寒"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。
一、病史特点如下：
1.患者老年男性，急性起病。
2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。为进一步治疗予收住入院诊治。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正
5.辅检：头颅CT示：1.两侧额顶叶及侧脑室旁、基底节区多发腔梗；2.脑萎缩。3.颅内动脉硬化；右侧大脑中动脉起始端局部稍膨隆。建议随访复查。（2014-05-31，我院急诊查，影像号10000217）。
二、诊断与鉴别诊断：
1.入院诊断：短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉系统）、多发性腔隙性脑梗死、原发性高血压3级极高危。
斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。患者胸痛发作频繁，药物治疗
效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病
情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
B.TIA首程
患者严国民，男性，78岁，南通人，已婚，退休，因"发作性头晕15小时余"入院，平车推入病房。
音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛，
肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺
综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg
，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心
C.社区获得性肺炎首程
患者姓名，性别,年龄岁,婚姻，民族。因"天"入院。
一.病史特点：
1.患者系年性别性。
2.患者天前受凉后出现发热，当时测体温℃，咳嗽，咳少许白粘痰，于社区门诊查血常WBC××10^9/L，NEUT×%。予"×"抗感染治疗效果不佳，体温进一步升高，最高达℃，伴畏寒寒战，今晨至通大附院急诊查胸片示胸片。现为进一步诊治而至我院门诊，予收住入院。病程中，患者无鼻塞流涕，无潮热盗汗，无咯血及痰中带血，无气急呼吸困难，无胸闷心悸，无胸痛，无恶心呕吐，食纳睡眠欠佳，大小便如常。
4.查体：T36.5℃，P73次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，神志清，精神稍萎，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，无眼震。伸舌居中，颈软，无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率73次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。
3.鉴别诊断：①脑出血：起病急，多在活动时发病，头痛呕吐、意识障碍、偏瘫等表现，头颅CT可见出血灶。此病例不符。②蛛网膜下腔出血：起病急骤，病程中头痛、恶心呕吐等颅高压症状明显，一般脑膜刺激征阳性，头颅CT见环池、鞍上池、外侧裂等部位高密度影。此病例不符。③颅内肿瘤：起病缓，有慢性头痛史及偏瘫、失语等神经系统缺失症状及体征，头颅CT或MRI可见病灶，周围占位效应明显。此病例不符。
3.既往体健，否认"结核"、"肝炎"等传染病史，否认"高血压"、"糖尿病"病史，否认药物食物过敏史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随社会。
4.个人史及家族史无特殊。
5.查体:T℃P次/分R次/分BP/mmHg，患者神志清，精神可,颈软，全身皮肤黏膜无黄染,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常，神经系统检查无阳性体征。专科检查：耳：双侧耳廓无畸形,外耳道通畅，无异常分泌物,鼓膜完整，标志清，乳突部无红肿。鼻:外鼻形态可，前鼻镜下可见左侧中鼻道内有息肉样新生物生长,呈淡红色，表面光滑，有少量脓涕，左侧下鼻甲稍肿。右侧中下鼻甲不肿。咽喉：咽前后弓不充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生，鼻咽部光滑，未见新生物，会厌色泽正常，抬举良好，双侧声带光滑，内收外展活动尚可，梨状窝无积液。
功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较
剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。2.心脏
神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。3、主动脉夹层：有剧烈
胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节血脂，稳定
三、诊疗计划：
1.完善相关检查，进一步查头颅MRI排除新鲜脑梗。
2.患者予监测血压、长春西汀保护脑细胞、丹红改善循环、阿司匹林抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙稳定斑块、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、泮托拉唑护胃、倍他司汀+眩晕宁抗眩晕等综合治疗。
3.患者符合短暂性脑缺血发作临床路径，故纳入。患者诊断、病情、诊疗计划和费用等情况已向患者及家属反复交代，患者及家属均表示理解。
2.诊断依据：①患者老年男性，急性起病。②因"发作性头晕15小时余"入院，伴恶心呕吐，③查体：神志清，对答切题，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对wenku.baidu.com反射灵敏，无眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。头颅CT未见出血灶。
A.冠心病首程
患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：
1、患者，中年男性，慢性病程
2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约
数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时
有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收
住院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小
便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过
敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸