急性胰腺炎诊疗常规

急性胰腺炎

概述、定义

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。

病因

本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。

1.梗阻因素

由于胆道蛔虫、乏特壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等导致胆汁反流。如胆管下端明显梗阻，胆道内压力甚高，高压的胆汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。

2.酒精因素

长期饮酒者容易发生胰腺炎，在此基础上，当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入，不仅胰酶分泌增加，同时又可引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。

3.血管因素

胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺炎；另一个因素是建立在胰管梗阻的基础上，当胰管梗阻后，胰管内高压，则将胰酶被动性的“渗入”间质。由于胰酶的刺激则引起间质中的淋巴管、静脉、动脉栓塞，继而胰腺发生缺血坏死。4.外伤

胰腺外伤使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。

5.感染因素

急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染，病毒或细菌是通过血液或淋巴进入胰腺组织，而引起胰腺炎。一般情况下这种感染均为单纯水肿性胰腺炎，发生出血坏死性胰腺炎者较少。

6.代谢性疾病

可与高钙血症、高脂血症等病症有关。

7.其他因素

如药物过敏、血色沉着症、遗传等。

临床表现

1）病史：有胆石病或长期服用激素、避孕药等病史。油腻饮食、暴饮暴食、酗酒、胰腺损伤、高钙血症、高脂血症等为常见诱因。

2）症状

（1）急性腹痛：为主要症状，位于上腹部正中偏左或偏右。呈持续性疼痛，阵发性加重，可向两侧的腰背部放射。

（2）腹胀：是大多数急性胰腺炎病人的共有症状。急性胰腺炎腹胀进一步加重时，可引起腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。

（3）恶心、呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛不能缓解。

（4）发热：早期可有中度发热。胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，表现为寒战、高热、黄疸。胰腺坏死有感染时，高热为主要症状之一。

（5）休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）见于重症急性胰腺炎。

3）体征：轻型急性胰腺炎腹胀程度轻，上腹部有压痛，无肿块，无腹膜炎体征，无休克表现。

重症急性胰腺炎，有程度不同的休克及腹膜刺激征。腹膜炎可局限于上腹部，或延及全腹部；有明显的肠胀气，肠鸣音减弱；大多数病人移动性浊音阳性。左侧胸腔反应性渗出。少数病例腰部水肿，皮肤呈片状青紫色改变，称为Grey-Turner征；脐周皮肤呈青紫色改变称为Cullen征。

2．辅助检查

1）实验室检查

（1）白细胞总数及中性粒细胞升高。

（2）淀粉酶升高：血淀粉酶＞120U/ml,尿淀粉酶＞1200U/ml （苏氏单位）。血清淀粉酶同工酶的测定可提高本病诊断的准确性。

（3）低血钙：<2.0mmol/L。

（4）血清脂肪酶明显升高。

（5）血糖升高。

（6）C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）＞100mg/L。

（7）淀粉酶清除率与肌苷清除率比值的测定可排除因肾功能不全对尿淀粉酶的影响。正常比值为3:1，当比值大于5时有诊断价值。

（8）其他项目：如肝功能异常、血气分析及DIC指标异常、血清磷脂酶A2（SPLA2）值升高、载脂蛋白A2显著降低、α1-抗胰蛋白酶升高、α2-巨球蛋白水平下降和乳酸脱氧酶升高（＞270IU/L）等。

2）影像学检查

（1）超声检查：可发现胰腺水肿和胰周渗液。并可区别胆源性胰腺炎。由于B超检查易受气体干扰，因此B超对急性胰腺炎的诊断受到一定限制。

（2）胸腹部X线片：用于鉴别胃、十二指肠穿孔和肠梗阻等疾病。

（3）CT和MRI检查：通过连续动态CT检查可判断胰腺坏死的区域和程度。MRCP有助于判断胆管及胰管的情况。

3）其他检查：诊断性腹腔穿刺渗出液所含淀粉酶明显升高。分型

轻型急性胰腺炎：亦称水肿型胰腺炎，临床症状较轻；腹膜炎仅限于上腹部，体征轻；血、尿淀粉酶升高；对及时恰当的补液治疗反应良好。

重症急性胰腺炎：亦称为出血坏死性胰腺炎。伴有器官功能障碍

和/或局部并发症，如坏死、脓肿或假性囊肿形成；腹部体征可见明显的腹膜刺激征，腹胀，肠鸣音减弱或消失，偶可见Grey-Turner 征和Cullen征。收缩压＜90mmHg、肺功能不全（PaO2≤

60mmHg）、肾功能衰竭（肌酐＞177μmol/L）、胃肠道出血（＞500ml/24h）、DIC（血小板≤10×109/L、纤维蛋白原＜1.0g/L、纤维蛋白分解产物≥80μg/ml）、严重代谢紊乱（血钙＜1.87mmol/L）等。

【病程分期】

1．急性反应期自发病至2周左右，可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。

2．全身感染期发病后2周～2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。

3．残余感染期约在发病2～2个月以后，属于手术后病人后期特殊表现，如全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，有的伴有消化道瘘等。

鉴别诊断

急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：

1.消化性溃疡急性穿孔

有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。

2.胆石症和急性胆囊炎

常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，