篇急性胰腺炎
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第四篇 消化系统疾病
第十七章
急性胰腺炎
（Acute Pancreatitis）
田德安 学时数：2学时
讲授目的和要求
1.掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治疗 措施
2.熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防
3.了解本病的病因及发病机制
Biblioteka Baidu授主要内容
概述 病因和发病机制
病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断
中晚期—肝衰竭 手足搐搦:（低钙血症）
局部并发症: 脓肿 2～3周
假性囊肿 3～4周
全身并发症 多器官功能衰竭
并
①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,
通透性增加，微血管血栓形成
发
②急性肾功衰：1/4，死亡率达80％
症
原因：低血容量、休克和微循环障碍 ③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下
意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值
CT－胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润
增强CT－清楚显示胰腺坏死区域、范围
早期识别及预后判断有实用价值
急性坏死性胰腺 炎。CT增强扫描 见胰腺区密度不 均匀，并见高密 度的出血灶和低 密度的坏死区
急性坏死性 胰腺炎CT平 扫示胰腺弥 漫型增大， 边缘模糊
病理
急性水肿型：多见，约占90%，表现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可 有少量脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量 脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血
急性坏死型：少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和 血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤， 部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管 坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成
临床表现
腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆
囊炎胆石症
部位：上中腹 性质：钝痛、刀割样
症
时间：轻症3～5天，重症时间更长
恶心、呕吐及腹胀
状 发热：多数低、中度发热，坏死—高热
低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、 血管抑制因子、感染和出血
水电解质及酸碱平衡紊乱
十二指肠疾病 蛋白栓形成
Oddi括约肌痉挛
胰腺分泌阻断
胰酶激活、释放
胰管阻塞
结石、狭窄、肿瘤
溶酶体酶释放入胞质
缺血、损伤
低灌注
胰腺腺泡损伤
内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠
感染
细菌、病毒、寄生虫
药物
其他、原因不明
胰腺保护机制
酶 少量 胰腺分泌
酶原 大部分均以无活性的形式存在 酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中 胰腺质实、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解
酶 胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活 胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆
道中胆汁分泌压 Oddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流
发病机制
发病基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质↓
机制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化
其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失 常、胰性脑病
❖急性水肿性胰腺炎—腹部体征较轻，腹胀、局
体 部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，
肠鸣音减少
征 ❖急性出血坏死型胰腺炎—体征明显,重病容,烦躁
不安，血压下降，呼吸心跳加快 并可出现下列情况：
腹膜炎三联征 麻痹性肠梗阻 腹水征(血性，淀粉酶升高） Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色 Cullen征：脐周围皮肤青紫 腹部触及包块：脓肿或假囊肿 黄疸：早期—阻塞
出血
溶血
腺泡细胞损伤
巨细胞、中性粒细胞 激活、迁移入组织
胰酶受激活 释放
释放细胞因子IL-1、6、8 TNF-a、 PAF
内皮细胞 损伤
激活补体、凝血-纤溶系统
微循环障碍、缺血 血管通透性增加
中性粒细胞弹力酶
降解细胞外基质
溶酶体水解酶
氧代谢产物
肠管屏障功能 失常
胰腺坏死炎症
重症胰腺炎的发病过程
重型急性胰腺炎的临床病理生理
治疗
概述
急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后 引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症
临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增 高为特点
病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型
病因和发病机制
胆石，微小结石嵌顿→胆汁十二指肠反流
胆酸
高脂、高蛋白质饮食→胃酸、CCK分泌
乙醇
刺激胰腺分泌
仍考虑间质性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强， 则考虑为坏死性胰腺炎
降，中毒性心肌炎
④消化道出血（急性胃黏膜病变）
⑤败血症及真菌感染
⑥DIC
⑦胰型脑病
⑧慢性胰腺炎和糖尿病
实验室和其他检查
白细胞计数：中性↑、核左移 淀粉酶测定：
血AMS：6～12h↑，48h开始 ，3～5天 尿AMS：12～14h↑，1～2周 胸腹水AMS 超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比 淀粉酶、内生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100% 正常1%～4%，胰腺炎时可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶↑，胰腺炎 唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病
自身消化理论
致病因子
↓
胰腺腺泡细胞损伤
↓
激活或释放胰蛋白酶原
← 胆汁
↓
←肠激酶
胰蛋白酶（起始酶）
↙
↓
↘
激肽释放酶原 弹性蛋白酶原
磷酯酶 A&B ←
胆酸
（间质型）
↓ ↓
↓
↓
缓激肽,激肽
弹性蛋白酶
卵磷脂
脂肪酶
舒血管素
↓
（坏死型）
↓
溶血卵磷脂, 溶血脑磷脂
↓
↓
↓
↓
↓
血管舒张
血管损伤
凝固性坏死
脂肪坏死
休克
血清脂肪酶测定：24～72h↑，>1.5U，持续7～10天， 回顾诊断
生化检查： 血糖↑，>10mmol/L反映胰腺坏死 TBIL、AST、LDH ↑ ALB 示预后不良 低钙血症：< 2mmol/L,坏死型 高甘油三酯血症（病因，后果） 低氧血症
影像学检查
腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征 胸片：炎症、积血、肺水肿 CT、增强CT
Balthazar及Ranson CT诊断标准
A级：正常胰腺 B级：胰腺肿大 C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织 D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙 E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊
A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达30％～50％ 增强动态CT扫描提示D、E级影像，增强扫描胰腺显像普遍增强，
第十七章
急性胰腺炎
（Acute Pancreatitis）
田德安 学时数：2学时
讲授目的和要求
1.掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治疗 措施
2.熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防
3.了解本病的病因及发病机制
Biblioteka Baidu授主要内容
概述 病因和发病机制
病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断
中晚期—肝衰竭 手足搐搦:（低钙血症）
局部并发症: 脓肿 2～3周
假性囊肿 3～4周
全身并发症 多器官功能衰竭
并
①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,
通透性增加，微血管血栓形成
发
②急性肾功衰：1/4，死亡率达80％
症
原因：低血容量、休克和微循环障碍 ③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下
意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值
CT－胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润
增强CT－清楚显示胰腺坏死区域、范围
早期识别及预后判断有实用价值
急性坏死性胰腺 炎。CT增强扫描 见胰腺区密度不 均匀，并见高密 度的出血灶和低 密度的坏死区
急性坏死性 胰腺炎CT平 扫示胰腺弥 漫型增大， 边缘模糊
病理
急性水肿型：多见，约占90%，表现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可 有少量脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量 脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血
急性坏死型：少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和 血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤， 部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管 坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成
临床表现
腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆
囊炎胆石症
部位：上中腹 性质：钝痛、刀割样
症
时间：轻症3～5天，重症时间更长
恶心、呕吐及腹胀
状 发热：多数低、中度发热，坏死—高热
低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、 血管抑制因子、感染和出血
水电解质及酸碱平衡紊乱
十二指肠疾病 蛋白栓形成
Oddi括约肌痉挛
胰腺分泌阻断
胰酶激活、释放
胰管阻塞
结石、狭窄、肿瘤
溶酶体酶释放入胞质
缺血、损伤
低灌注
胰腺腺泡损伤
内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠
感染
细菌、病毒、寄生虫
药物
其他、原因不明
胰腺保护机制
酶 少量 胰腺分泌
酶原 大部分均以无活性的形式存在 酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中 胰腺质实、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解
酶 胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活 胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆
道中胆汁分泌压 Oddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流
发病机制
发病基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质↓
机制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化
其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失 常、胰性脑病
❖急性水肿性胰腺炎—腹部体征较轻，腹胀、局
体 部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，
肠鸣音减少
征 ❖急性出血坏死型胰腺炎—体征明显,重病容,烦躁
不安，血压下降，呼吸心跳加快 并可出现下列情况：
腹膜炎三联征 麻痹性肠梗阻 腹水征(血性，淀粉酶升高） Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色 Cullen征：脐周围皮肤青紫 腹部触及包块：脓肿或假囊肿 黄疸：早期—阻塞
出血
溶血
腺泡细胞损伤
巨细胞、中性粒细胞 激活、迁移入组织
胰酶受激活 释放
释放细胞因子IL-1、6、8 TNF-a、 PAF
内皮细胞 损伤
激活补体、凝血-纤溶系统
微循环障碍、缺血 血管通透性增加
中性粒细胞弹力酶
降解细胞外基质
溶酶体水解酶
氧代谢产物
肠管屏障功能 失常
胰腺坏死炎症
重症胰腺炎的发病过程
重型急性胰腺炎的临床病理生理
治疗
概述
急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后 引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症
临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增 高为特点
病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型
病因和发病机制
胆石，微小结石嵌顿→胆汁十二指肠反流
胆酸
高脂、高蛋白质饮食→胃酸、CCK分泌
乙醇
刺激胰腺分泌
仍考虑间质性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强， 则考虑为坏死性胰腺炎
降，中毒性心肌炎
④消化道出血（急性胃黏膜病变）
⑤败血症及真菌感染
⑥DIC
⑦胰型脑病
⑧慢性胰腺炎和糖尿病
实验室和其他检查
白细胞计数：中性↑、核左移 淀粉酶测定：
血AMS：6～12h↑，48h开始 ，3～5天 尿AMS：12～14h↑，1～2周 胸腹水AMS 超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比 淀粉酶、内生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100% 正常1%～4%，胰腺炎时可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶↑，胰腺炎 唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病
自身消化理论
致病因子
↓
胰腺腺泡细胞损伤
↓
激活或释放胰蛋白酶原
← 胆汁
↓
←肠激酶
胰蛋白酶（起始酶）
↙
↓
↘
激肽释放酶原 弹性蛋白酶原
磷酯酶 A&B ←
胆酸
（间质型）
↓ ↓
↓
↓
缓激肽,激肽
弹性蛋白酶
卵磷脂
脂肪酶
舒血管素
↓
（坏死型）
↓
溶血卵磷脂, 溶血脑磷脂
↓
↓
↓
↓
↓
血管舒张
血管损伤
凝固性坏死
脂肪坏死
休克
血清脂肪酶测定：24～72h↑，>1.5U，持续7～10天， 回顾诊断
生化检查： 血糖↑，>10mmol/L反映胰腺坏死 TBIL、AST、LDH ↑ ALB 示预后不良 低钙血症：< 2mmol/L,坏死型 高甘油三酯血症（病因，后果） 低氧血症
影像学检查
腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征 胸片：炎症、积血、肺水肿 CT、增强CT
Balthazar及Ranson CT诊断标准
A级：正常胰腺 B级：胰腺肿大 C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织 D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙 E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊
A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达30％～50％ 增强动态CT扫描提示D、E级影像，增强扫描胰腺显像普遍增强，