使用电脑打印病历的有关规定
医院病房工作站计算机及打印机使用规定
医院病房工作站计算机及打印机使用规定
一、病房工作站硬件配备原则
1、所有病房均设护士工作站与医生工作站，分别运行医嘱处理子系统与病房医生工作站子系统。
2、护士工作站硬件标准配备为：台式计算机1台套，平推式针式打印机1台，彩色喷墨打印机1台。
3、医生工作站配备原则为：按开放床位数每8张床配台式计算机1台，不满8张的按8张计算，超过8张不满16张的按16张计算，并以此类推。
4、每个病房不论医生站计算机多少，均统一配备病历打印机2台。
5、对于一病房多科室的单位均以病房为一整体进行计算、配置。
特殊情况由信息管理处结合病房实际情况进行调配。
二、安全使用要求
1、病区应有专人管理计算机，非本病区工作人员，未经许可不能擅自使用。
2、所有设施应按医院要求连接、摆放，不要随意搬动，不得擅自拆卸，如有遗失，追究科室管理人员、主任、护士长责任。
3、所有上机人员要爱护设备，勿野蛮操作。
因非正常使用而造成的一切事故，追究病区及使用者责任。
4、未经许可，不得修改、删除工作站计算机中的预装的软件。
不能自行安装其它软件。
5、不能利用计算机进行娱乐活动。
如玩游戏、听音乐、看小说等，不得处理与工作无关的事情。
6、遇设备故障及时与维护人员联系。
7、所有与主机外接设施如显示器、键盘、鼠标、打印机等在开机状态下严禁插拔。
8、病历打印机应使用A4复印纸或相当厚度的纸张，以免卡纸。
切勿用薄纸打印。
打印病历相关要求
砚山县中医医院计算机打印病历书写要求计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。
根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据。
计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。
针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：一、基本要求：（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
（二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。
无手写签名视为无效或缺项。
（三）、电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。
（四）、入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。
急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。
（五）、手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。
（六）、术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。
尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。
（七）、日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。
（八）、上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。
（九）、上级医师查房后必须在24小时内，完成查房记录的审阅修改。
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
关于打印住院病历相关管理规定
关于打印住院病历相关管理规定
一、打印病历格式以医院病案质量管理委员会制订的病历模板为蓝本，病历书写按《病历书写基本规范》认真书写。
二、在医院设备有开通医生工作站实行电子病历系统之前，病房先实行打印病历。
三、打印病历文本统一用A4纸，宋体字，小四字号，单倍行距，两端对齐，排版页边距上下各为2cm,左右各为1.5cm,打印字清晰易记，符合病历保存期限和复印要求。
四、打印病历编辑过程中按照权限要求修改，电脑录入后要及时打印出来,并由相应医务人员手写签名，已完成录入打印签名的病历不得修改。
五、目前打印病历包含入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、出院记录、医嘱等，患者入院前3天应每天打印，此后日常病程记录应3-5天打印1次并签名。
入院记录、首次病程记录必须按时限要求打印并签名。
六、禁止使用“模板拷贝复制病历记录。
以确保病历质量真实性。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理制度为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、广东省病历书写基本规范、临床护理文书规范专科篇、医院信息系统基本功能规范等相关法规、制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严格依照本规定认真执行,规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外,还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等;第二条第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后,非经医务科授权允许,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历;2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后,也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组;3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行,初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容;4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统,医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性;第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并维护入住时间为起点,开始自动确定电子住院病历生成时限,同时信息科必须定期对系统时间进行校对,保证生成时间的准确性;2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成紧急情况可允许转入后6小时内完成,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成;4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成;5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算;第四条：电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护,制定的统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行;3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护,科室及个人非特殊情况,不得更改字体大小;4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房记录、首次病程记录等;5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字;6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录;第五条：手术相关记录1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作;2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估,完成麻醉知情同意书的签署和访视记录;3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备,特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成;4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师,需要更改术式,必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书;5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名,特殊情况可由一助代写,但需手术者签名,时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成,时间以手术结束时间为起始计算点;6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理,其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行;第六条：电子住院病历签名与修改1．实习、进修医务人员未取得我院处方权、试用期医务人员书写的电子住院病历,必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效,病历完成时间为有处方权医师完成签名时间;2．电子住院病历完成后仅对其保存,未行电子签名确认,视为电子住院病历处于未完成状态,各级医师均可对其进行修改;3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误,经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名,解除签名的电子住院病历将回到保存状态,各级医师均可对其进行修改;4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容,但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历;第七条：电子住院病历打印1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名,只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印,打印病历为最终有效病历;2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书,包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书;3．电子住院病历要求只能单面打印,打印后发现打印文档中存在错误,必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手书修改,以保证电子文本与打印文本的一致;4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印,包括术前讨论、术前总结、术前病程记录,术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书;第八条：电子住院病历权限与维护第九条1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性,必须妥善保管好自己的用户名及密码,建议定期更改密码,不允许泄露给他人使用;医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任;2．电子住院病历系统设立四级权限,分别包括实习医师到医院实习的学生、进修医师、住院医师级包括有处方权的进修医师、主治医师、主任医师包括主任医师、副主任医师、教授、副教授,权限逐级降低;相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历;3．教学科负责将新来院实习医师名单含研究生及进修医师、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科,由信息科进行权限维护;4．新获得本院处方权医师包括进修医师、研究生、新入职员工由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科,由信息科进行权限维护;5．本院新入职医师未完成执业医师注册前,由人事科将人员名单报医务科,医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整;6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请,经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整;7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科,信息科及时取消权限或调整相应权限;第九条：电子住院病历保管1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式,医务人员在书写或修改电子住院病历时,该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管;2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份;3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限;4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历,维护患者的隐私权,对电子住院病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准;5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准;任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历;第十条：电子住院病历的查询、使用1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责,调用申请人应当按医院病历复印制度提供有关证明材料,经医务科审批同意后,才能由信息科提供电子住院病历打印文件,打印文书仅限于病历客观内容,在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请;2．各科室应严格电子住院病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历,也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人;3．电子住院病历可以用于教学、科研,但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范;4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝;第十一条：电子住院病历系统修改与补充1．各科室需对电子住院病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护;2．信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通;3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行;第十二条：罚则1．非经医务科授权允许,任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历;2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作,发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责,如冒用人经被冒用人许可,则由双方共同承担赔偿责任,医院对此概不负责;3．违反本办法规定,擅自伪造、破坏或销毁电子病历的,由行为人承担相应的全部法律责任和后果,医院有权对行为人进行相应处罚,直至解除劳动合同;4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的,由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任;第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效,两者出现冲突以本规定为准;第十四条：本暂行规定由医务科负责解释;第十五条第十五条：本规定自公布之日起施行; 医务科。
计算机打印病历书写要求
武钢二医院计算机打印病历书写要求根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、2010版《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本要求。
计算机打印病历是向信息化过渡时期记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。
目前，由于没有建立HIS系统，我院处于向电子病历的初级过渡阶段，电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。
一、计算机打印病历须按医院信息管理系统医师工作站的操作规程进行录入操作，并采用计算机打印病历纸，按统一设定的模板进行录入和打印。
㈠纸张规格 16开（㎝×㎝）㈡页面设置⒈页边距上：2.5厘米下：左：右：⒉页眉：2.2厘米⒊页脚：1.75厘米⒋字体：宋体⒌字号：小四号⒍行距：固定值，22磅（三）各临床科室可以按照一、二级科目不同的要求，来采用电子病历模板，但必需提交医务科审核批准。
二、要求必须符合2010版《病历书写基本规范》，《侵权责任法》，《医疗事故处理条例》⒈计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
⒉计算机打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，内容满一页即刻打印，并立即归入患者病历夹内。
⒊入院记录及病程记录等录入后，须录入医师全名。
待打印完毕后，再由医师用蓝黑墨水笔签署全名(双签名)，以示负责。
⒋已完成的病历不得有任何涂改、刀刮或剪贴。
上级医师对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签全名。
一页病历中修改超过3处时，下级医师要重新打印。
⒌对上级医师手写的手术记录、查房记录或来不及打印的抢救记录，由经治医师在24小时内录入计算机，上级医师应签名确认。
对于在未联网的计算机打印的手术记录，也应由经治医师及时录入联网的计算机内，以保证系统内病历的完整性。
打印病历管理规定
打印病历管理规定文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]琼中县黎族苗族自治县中医院打印病历文档管理制度计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体，根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据，计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。
针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：一、基本要求：（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
（二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。
无手写签名视为无效或缺项。
（三）电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。
（四）入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。
急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。
（五）手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。
（六）术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。
尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。
（七）日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。
（八）上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。
电子打印病历、电子医嘱管理制度
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施
四川省打印病案的暂行规定
四川省打印病案的暂行规定一、为保证病案质量、医疗质量及安全，培养住院医师的临床思维，减少医患纠纷，使用计算机书写和打印的病案必须符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及国家信息安全管理的要求，而制定本暂行规定。
二、各医疗机构应规范医务人员使用计算机书写和打印病案，杜绝拷贝错误，防止出现重大法律问题。
三、使用计算机书写和打印病案必须符合2010年3月1日执行的卫生部《病历书写基本规范》的标准。
㈠、必须满足医疗、教学、科研、管理的要求。
㈡、病案字体颜色不可过浅，必须保证病案复印时的清晰度及病案的长久保存。
㈢、同一页病案资料避免出现手工书写与计算机书写并存。
㈣、使用计算机书写和打印的病案资料中凡涉及医务人员签名时，必须有医务人员手工签名。
㈤、计算机打印的长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手工签字，内容必须与手工医嘱记录单内容相同。
医嘱应在医师下达并录入计算机后，及时补充打印到医嘱记录单。
重整医嘱由重整医嘱者签字。
㈥、计算机打印体温单时，应采用彩色打印机打印，如果使用黑白打印机打印，必须使用不同的标注符号明确区分体温和脉搏曲线。
四、纸张与格式要求（一）纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g%2F张。
（二）页面设置：1、页面设置：采用对页边距上（页眉）（装订线）：3.5cm+下：1.3cm+左页边距：1.5cm 右页边距：1.5cm2、字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。
3、字体（1）中文字体：宋体。
（2）英文字体：Times+New+Roman4、颜色：黑色。
5、字号：医院名称使用三号字；抬头标题使用一号字；项目标题使用加重小四号字；病历内容使用小四号字；英文字母和数字使用小四号字；页码打印在页脚，居中，小五号字6、栏数：1+7、行高：0.8cm五、本暂行规定从2010年4月+日开始执行，在执行中提出改进和完善的建议。
医院门急诊电子病历打印管理规定
医院门急诊电子病历打印管理规定为进一步规范我院门（急）诊电子病历打印，保证医患双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》等法律法规、部门规章等，特制定本管理规定。
1．门（急）诊电子病历包括门（急）诊病历记录、化验报告、医学影像检查报告、门（急）诊手术记录、病理报告单以及其他检查资料。
2．每次诊疗活动结束时，接诊医生应及时完成并提交门（急）诊电子病历记录。
3.门诊电子病历记录、化验单、病理报告单、医学影像检查报告采取自助打印方式，打印时限为一个月，仅可自助打印一次。
急诊电子病历记录由急诊科接诊医生负责打印。
部分未纳入自助打印系统的化验、检查报告由相应科室负责打印。
4.门诊区域设立门诊电子病历记录人工打印工作站，指定专人负责，主要受理门诊电子病历记录补打申请以及自助机故障时的应急打印。
5.急诊电子病历记录补打申请由急诊科指定专人负责，医学影像检查报告、病理报告单、化验报告等补打申请及应急打印由相应检查科室指定专人负责。
6.各相关区域指定工作人员受理补打申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。
(1)申请人为患者本人的，应提供其有效身份证明；(2)申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(3)申请人为死亡患者法定继承人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；(4)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者打印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，门诊部根据需要提供患者部分或全部电子病历：(1)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；(2)经办人本人有效身份证明；(3)经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）；(4)保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者打印电子病历要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗
电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗一、电子病历怎么打印，电子病历能作为证据吗电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
电子病历据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。
电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。
电子病历是可以进行打印的，打印的时候需要医生去打印，一般病历是属于病人的隐私，需要经过病人本人的同意。
目前，南海、深圳等地一些医院推行的患者处方电脑处理，属于国家电子病历的试点地区。
电子病历和纸病历在打医疗官司中，法律效力其实是一样的，只不过记录方式不同而已。
目前法院在庭审时，要求提供的庭审证据须为书面的，因此若要将电子病历作为法院庭审采信的证据，患者应即时要求打印病历，同时别忘了找当事医生签名和医院盖章，这样电子病历就具备了手写病历的功能。
患者打医疗官司时，可以作为举证证据向法院或是医疗事故鉴定部门出示。
二、实施电子病历基本条件医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
三、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。
病历纸张和格式暂行规定
病历纸张和格式暂行规定
为贯彻卫生部、卫生厅的有关规定，规范我院的病历纸张和格式，经医院病案管理委员会研究，对病历纸张和格式做出以下规定。
一、全院统一使用A4打印纸打印住院病历，页眉及页脚格式、页边距（上下左右各2cm）、行间距、标题及正文字号字体由医院统一制定。
首次病程记录及病程记录之间不得留有空行。
每页标注页码。
全院统一使用32K打印纸打印门诊病历，页眉及页脚格式、页边距、行间距、标题及正文字号字体由医院统一制定；每页标注页码。
各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张（包括门诊病历、住院病历、辅助检查报告单等）和病历内容（表格式病历）。
若需增减或更改，必须经医务部、医院病案管理委员会批准。
二、计算机打印病历按照相关规定执行。
首页、入院记录、知情同意书、手术记录需正反面打印，其中首页背面需反向打印（背面页眉与正面页脚重合）。
三、对违反上述规定的科室和个人，医院将给予通报批评，限期整改。
由此而导致的后果，由科室和个人承担。
电子打印病历制度
电子打印病历管理制度
1.依据国家卫健委《病历书写基本规范》及电子打印病历内容和要求制定医院《电子打印病历管理制度》。
电子打印病历包括门诊病历和住院病历。
2.电子打印病历应当按照《病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
3.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
病历打印后严禁涂改。
4.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
5.门诊病历要求就诊完成后即时打印并手写签名。
6.入院记录的完成时限为患者入院24小时内，首次病程记录的完成时限为患者入院8小时内，书写完成后立即打印并手写签名。
7.病程记录要求每书写满一页即打印一页(满页打印)，所有病历记录按照《病历书写基本规范》规定的时限按时完成并打印手写签名。
8.所有打印的病历记录以医师手写签名后视为完成相应记录，无医师手写签名的打印病历记录均视为未完成相应记录。
9.医务科、临床科室要加强电子打印病历的质控工作，杜绝
粘贴、复制、错字、别字、前后不符等错误，上级医师要加强对打印电子病历审核并按规定时限完成手写签名。
10.严禁电脑中病历记录资料信息外泄，杜绝非医护人员及其它非相关人员随意打开电脑，查阅病历资料或打印病历资料。
电子打印病历管理规范
电子打印病历管理规范总则第一条为规范我院实施电子打印病历系统之后的电子打印病历书写、打印、安全管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，以及卫健委2010年3月1日起执行的《病历书写基本规范》、2010年4月1日起执行的《电子病历基本规范》，特制定本规范。
第二条本管理规范适用于我院电子打印病历的建立、打印、使用、保存和管理。
第三条电子打印病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印、或扫描进计算机的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条XXXX医院电子打印病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，确保电子打印病历的安全。
电子病历基本书写及打印要求第五条电子打印病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
医务人员应在规定的时间内完成电子打印病历的书写。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第六条电子打印病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子打印病历包括门（急）诊电子打印病历、住院电子打印病历及其他电子医疗记录。
电子打印病历内容应当按照卫健委《病历书写基本规范2010版》执行，使用卫健委统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条我院医务人员采用身份标识登录电子打印病历系统（目前采用操作员帐号+密码做为身份识别方式），完成各项记录等操作后予以确认，系统会记录操作时间、操作人员、操作内容。
操作人员应妥善保管好自已密码，并定期更新密码，对本人身份标识的使用负责。
【实用】电子打印病历管理规定
电子打印病历管理规定
为缓解临床医师书写医疗文书的工作强度，在全院各临床科室逐步推行电子打印病历，为确保电子打印病历的法律效力，特做如下规定：
1、目前我院规定的电子打印病历的范围为：住院病历（大病历，按各专科建立的规范模板格式）、病程记录。
2、住院病历的书写时限为患者入院24小时内，首次病程记录的书写时限为患者入院8小时内，书写完成后立即打印并手写签名。
病程记录每书写满一页即打印一页。
所有打印资料以书写医师手写签名为准，无书写医师手写签名的任何打印资料均视为无效。
3、进行打印病历时，应严格按医务处审核后的模板进行，不得擅自改变字体（宋体、五号）和格式等。
打印病历统一使用A4纸。
4、病历打印后严禁涂改。
医务处每月将对每一份打印并归档的出院病历的电子版进行拷贝后，此病人的打印病历资料即从科室电脑中删除。
5、科室要加强电子打印病历的质控工作，杜绝粘贴、复制、错字、别字等错误。
各级医师要加强审核并按规定手写签名。
6、科室加强管理，严禁在书写病历的电脑上从事其他事项；严禁私自将病历打印给患方；严禁电脑中病历资料信息外泄，杜
绝非医护人员及其它非相关人员随意打开电脑，查阅病历资料或打印病历资料。
第十二章传染病管理。
医务人员电子病历权限管理制度
一、电子病历权限管理原则
1.医务人员应遵循合法、合规、合理的原则，按照工作需要获取相应的电子病历查阅、修改、打印等权限。
2.医务人员电子病历权限分为查阅权限、修改权限、打印权限和管理权限，各级权限应明确划分，确保数据安全。
3.医务人员电子病历权限管理应遵循最小权限原则，即医务人员仅能获取完成本职工作所需的最小权限。
3.定期组织电子病历权限管理经验交流，推广先进做法，提高管理水平。
十四、电子病历权限管理的技术支持
1.医院应采用先进的电子病历管理系统，确保系统稳定可靠，满足权限管理需求。
2.技术支持团队应提供24小时在线服务，及时解决医务人员在使用电子病历过程中遇到的技术问题。
3.定期对电子病历系统进行升级和优化，提高系统性能，确保权限管理措施得到有效执行。
十五、电子病历权限管理的跨部门协作
1.医院各相关部门应加强协作，共同推进电子病历权限管理工作。
2.信息管理部门与医务部门、护理部门、质控部门等应定期召开协调会议，解决权限管理中的跨部门问题。
3.建立跨部门协作机制，对电子病历权限管理中的重大问题进行联合审查和处理。
十六、电子病历权限管理的监督与评价
1.医院应设立独立的电子病历权限管理监督机构，对权限管理制度的执行情况进行监督和评价。
2.应急预案应包括权限泄露、数据篡改、系统故障等情况的处理流程，明确责任人和处理时限。
3.医务人员应熟悉应急预案，并在实际工作中严格执行。
七、电子病历权限审计与追溯
1.医院应建立电子病历权限审计机制，对医务人员的权限操作进行记录和监控。
2.审计记录应包括操作时间、操作人员、操作内容、操作结果等信息，确保可追溯性。
2.应急预案应包括但不限于权限泄露、数据丢失、系统故障等情况的处理流程，以及相应的沟通协调机制。
电子住院病历管理规定
电子住院病历管理规定（试行）第一条为促使电子病历的应用与完美，规范电子病历使用行为，保护电子病历实行各方当事人的合法权益，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故办理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》及配套文件，联合实质状况拟订本规定。
第二条电子病历系指派用计算机信息技术成立、储存、传输和调用的数字化医疗记录。
电子病历应包含传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的所有功能。
第三条电子住院病历的成立（一）电子病历的成立应切合卫生部《医疗机构病历管理规定》《、电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。
（二）电子病历的成立应切合国家书息安全管理的要求。
（三）电子病历的成立应依据规定的程序进行。
（四）成立电子病历的医务人员应获得卫生行政部门规定的书写病历资格。
医务人员一定严格保留和保护自己的登录取户名和密码，密码起码 6 位数，最好不按期改换，而且不得以任何形式向别人泄漏和公然。
系统使用完成和走开电脑时，要立刻退出系统，防备别人非法使用系统，出现因为当事人粗心被其余人冒用产生的结果由当事人自己肩负。
（五）医务人员仔细检查系统自动生成的病历内容，电子病历录入应当依据客观、真切、正确、实时、完好的原则，应当使用中文和医学术语，要求表述正确，语句通畅，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采纳 24 小时制。
内容应当依据《山东省病历书写基本规范（ 2010 版）》履行，使用一致拟订的项目名称、格式和内容，不得私自改正。
医务人员不可以随意打印或泄漏电子病历内容，作废或打印失败的病历纸一定立刻销毁。
第四条电子住院病历的格式要求（一）电子住院病历采纳一致的格式，任何科室和个人不得私自改正。
（二）病历正文字体一致采纳宋体、字号为12 号，行间距，页眉及页脚格式、字体由医疗部和信息中心一致拟订。
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河北医科大学第三医院
关于对使用电脑打印病历的暂行规定
各临床科室：
目前许多科室正在进行或酝酿打印电子病历，为了规范各科室的电子病历，现将统一格式做如下规定，要求各科室认真遵照执行。
并将在执行过程中的新问题新情况及时向医务处反馈。
一、病历的打印格式
1、病历的纸张统一规格为：A4（210×297）白纸，质量为60-80克。
不允许使用原病历表格背面打印。
2、病历的页边距统一为：左2.5CM、右1.5CM、上0.8CM、下1CM、页眉1.5CM、页脚1.75CM。
3、打印的病历中原有的病历项目（包括页眉、页脚及病历中）的内容、字体、大小、规格等应与河北省卫生厅规定的原表格格式一致。
各科室不得擅自修改原病历表格的项目，如科室认为确有必要修改，应将修改表格式样提前报医务处，经审批后方可使用。
4、各个病历项目中所打印内容的字体大小应一致，统一要求为：字体（宋体），字号（四号字），行间距（25磅）。
原病历表格中各项目的空白处，可以依每份病历的内容字数多少自行调整行数。
二、打印病历的内容
各专科根据需要，在制作专业病历模板内容时，必须包括卫生部2000年颁布的《病历书写基本规范》规定的所有内容。
三、对打印病历的其它要求
1、关于住院志：各项目的空白处，不要求必须与原病历的空白空间大小一致，每页的项目可以依照每份病历的病史长短自行调整行数。
内科系统不用打印“专科情况”字样。
2、关于病程记录：应尽可能使用电脑打印，在同一份病历中，格式应统一，内容不得既有打印，又有手写。
此要求适用于同一份病历中所有的项目及内容。
3、关于手术同意书：必须打印，不得套印原表格，在保留全部原有病历基本项目的前提下，可以根据本科手术种类，制作本科的手术同意书类型。
同意书内容字体、字号应一致。
4、在打印的病历中，除了原病历表格中要求的医师签名处应有医师的手写签名外，特别需要注意的是在未要求签名的每页病历的右下角[如住院志（1）（2）]也必须要有医师的手写签名，不允许打印名字或盖医师个人印章。
5、鉴于目前有些患者在出院后办理保险理赔时受阻，将原因归咎于医师在现病史中的起病（受伤）时间、病因记录错误所致，因此，建议在现病史下面加一行内容：“以上记录如真实可靠，请患者或家属签字：”
6、病历模板制作完成后，应及时报告医务处，医务处应派专人到科室进行审查。
7、打印的病历字迹必须清晰，否则病案室不予扫描，并将病历退回原科室重新打印。
四、为了方便科室工作，医务处制作了住院志、病程记录、术前讨论、术前小结、手术记录、出院记录等病历模板，需要的科室请到医务处拷贝。
医务处
2006年6月15日。