打印病历内容及要求

病历书写基本规范

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

打印病历内容及要求

打印病历内容及要求1．打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS 文档等)。

2．打印病历应当按照卫生部(病历书写规范》的内容录人并及时打印，由相应医务人员手写签名。

3．医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

4．打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录人打印并签名的病历不得修改。

入院记录示例(一)内科入院记录示例入院记录姓名:林xx 出生地:济南市长清区性别:男职业:退休工人年龄:68岁入院口期: 2010 -03 -02，14:00民族:汉族记录日期: 2010 -03 -02，16:20婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史:患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～ 3次，每次发作持续7～10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。

1999年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10～20m1，为白色泡沫样，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml,急性加重时痰量可增至100m1左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。

曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。

但出院后，日常生活不能完全自理。

半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。

打印门诊病历的步骤

打印门诊病历的步骤
一、打开门诊病历管理系统
打开门诊病历管理系统，可以通过以下方式之一：
1. 打开医院网站或应用程序；
2. 前往医院挂号窗口或咨询台；
3. 使用智能手机或平板电脑扫描相关二维码。

二、选择就诊日期和医生
在门诊病历管理系统中，选择就诊日期和医生，以便查看与该医生相关的病历记录。

三、进入病历界面，查看病历信息
在选择了就诊日期和医生后，进入病历界面，可以查看病历信息，包括患者个人信息、就诊记录、诊断结果、治疗方案、医嘱等。

四、选择需要打印的病历记录
在病历界面中，选择需要打印的病历记录。

可以通过以下方式之一进行选择：
1. 使用鼠标或触摸屏点击相应病历记录前的方框；
2. 使用快捷键（如Ctrl+A）全选所有病历记录。

五、点击打印按钮，进入打印预览界面
在选择了需要打印的病历记录后，点击打印按钮，进入打印预览界面。

在此界面中，可以查看打印预览效果，确保打印内容符合要求。

六、选择打印格式和份数
在打印预览界面中，可以选择打印格式和份数。

可以根据个人需求选择适合的格式，如A4纸、B5纸等。

同时，可以设置打印份数，如一次打印多份病历记录。

七、点击打印按钮，完成病历打印
在选择了打印格式和份数后，点击打印按钮，开始打印病历。

等待一段时间后，即可完成病历打印。

病历打印流程

病历打印流程全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历打印是医院工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情和治疗过程，是医生诊断和治疗的重要依据。

病历打印流程对病历的准确性、完整性和保密性起着至关重要的作用，也关系到医院的运转效率和医疗质量。

一、接诊患者患者来到医院就诊，首先需要在门诊挂号处或急诊接待室完成挂号登记手续。

挂号员会为患者开具就诊卡和病历号，患者凭借就诊卡到相应的科室就诊。

医生会根据患者的病情进行诊断和治疗，并记录病历。

二、病历整理医生在诊断和治疗患者时，需要及时记录患者的病情和处理过程。

所有这些信息都需要整理到病历文书中，并且按照一定的顺序组织，使其具有逻辑性和连续性。

这些病历文书包括病历首页、病情记录、检验报告、检查单等各类病历文书。

三、审核核对医生完成病历记录后，需要进行审核核对。

这一步主要是对病历中的信息进行审核，确保病历的准确性和完整性。

医生需要仔细核对病历中的各项记录，包括病史、体格检查、实验室检查、影像检查等内容。

四、病历归档审核核对无误后，病历就可以进行归档了。

归档是指将病历按照一定规则和流程进行整理并存档，以便随时检索和查询。

病历归档需要按照科室、患者姓名、病历号等进行分类，确保病历的安全性和便捷性。

五、病历打印当患者需要病历打印时，医院工作人员会按照一定的流程进行操作。

患者需要填写一份病历打印申请单，并在申请单上注明需要打印的具体内容与数量。

然后，工作人员根据申请单查询患者的病历信息，并进行打印。

打印完成后，工作人员会进行审核核对，确保病历打印的准确性。

六、病历保密在整个病历打印流程中，保密性是至关重要的原则。

医院工作人员在处理患者病历信息时应该严格遵守相关的法律法规和医院规定，确保患者的隐私权得到有效保护。

任何未经患者同意的病历打印都是严格禁止的，一旦发现泄露患者隐私的行为，将会受到严厉的处罚。

七、病历查阅病历打印完成后，患者可以到医院病历档案室进行病历查阅。

医院工作人员会根据患者的需求，帮助患者查询和复印病历。

电子病历规范要求

大陆公司医院电子病历规范要求一、纸张：1、大小A4：(文件-页面设计－纸张－A4)。

2、每页前三行写：大陆公司医院病历首(续)页姓名住院号。

3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。

4、每页再设行数设定：（格式-行距-固定值-20），用来写病历。

5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。

(文件-页面设计-页边距)。

6、病案首页用A4纸正反打印（到顺），其它页用一般A4打印纸。

二、字体：1、病案内容用楷体，小四号字。

２、页眉大陆公司医院病历首(续)页用宋体，三号字。

３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。

三、格式：按医院下发的病历书写格式要求书写打印。

注意以下几点：１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。

２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。

３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。

４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。

四、其他：１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。

２、电子病历必须在书写时限内打印完成。

３、日期、时间的书写方法，例如：2014年6月16日16：20。

４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。

５、单位用半角下小写的英文，如：mg。

６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。

７、存放时用另存为、病案号＋姓名。

８、各科可建立科室的公用文件夹用来存放医院给制作的固定模板，个人建立自己的文件夹用来存放复制的模板及自己的病历。

９、每份病历完成后要认真检查，对不符合要求的格式、字体、页边距等要进行调整，下划线不完整的要划全，确认无误后再打印。

大陆公司医院2014年3月13日。

计算机打印病历书写要求

计算机打印病历书写要求
（一）打印规定：
1、纸张规格：A4纸
2、页面设置：页边距：上1.5厘米，下1.0厘米，左3厘米，右2.5厘米
3、字体字号：宋体，小四号字。

4、行间距：固定值，22磅。

5、表头按河北省医疗机构病历表格要求打印。

（二）打印要求：
1、计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和
检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。

2、计算机打印病历必须严格按照病历书写规范的时限性要求及时完成，打印
后立即归入患者病历夹内。

3、各类记录录入完成后，须录入医师全名，待打印完毕后，再由医师签署全
名，以示负责。

4、已完成的病历不得随意涂改或剪贴。

病历打印流程

病历打印流程一、引言病历是医疗工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情、治疗方案、医生的建议以及医疗过程中的各种数据。

打印病历是医院日常工作的一部分，本文将介绍病历打印的流程，以及其中涉及的一些注意事项。

二、病历打印的流程1. 确定打印的目的：在进行病历打印之前，首先需要明确打印的目的。

是为了患者的档案需要，还是为了医生的参考资料，还是为了其他用途？不同的目的可能需要打印不同的内容和格式。

2. 验证患者信息：在打印病历之前，需要核对患者的基本信息，确保患者身份的准确性。

包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等。

这是保证打印出来的病历与患者真实情况一致的重要步骤。

3. 提取病历数据：根据患者的就诊记录，提取需要打印的病历数据。

这些数据包括患者的病情描述、医生的诊断、检查结果、药物治疗方案等。

需要特别注意的是，打印的病历应该是完整、准确的，不得遗漏或篡改任何信息。

4. 结构化排版：将提取到的病历数据进行结构化排版，以便于阅读和理解。

可以根据病历的内容和要求，设置合适的标题、字体、字号、段落等格式。

同时，要注意段落之间的连接，使得病历的内容流畅自然，易于阅读。

5. 打印病历：将排版好的病历进行打印。

打印时要确保打印机的设置正确，纸张的质量良好，以避免打印出来的病历模糊或不清晰。

同时，还要注意保护患者隐私，确保打印的病历只提供给需要的人员查阅。

6. 核对病历：在打印完成后，需要进行病历的核对。

核对的目的是确保打印的病历与患者的真实情况一致，不得有任何错误或遗漏。

核对时可以请其他医生或护士参与，以增加核对的准确性。

7. 分发病历：核对无误后，可以将打印好的病历分发给需要的人员。

根据不同的目的，可能需要将病历分发给患者、医生、护士、药房等。

分发时要注意确保病历的安全性和保密性，避免信息泄露或被篡改。

三、总结病历打印是医院日常工作中不可或缺的一环，它直接关系到患者的医疗质量和医生的工作效率。

在进行病历打印时，需要严格按照流程操作，确保打印的病历完整、准确、安全。

病历书写规范

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况（重点写为何入院）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。系统回顾：
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

病历书写规范(2020版)

专科情况
根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
2.入院记录的要求及内容
注意：
病人未办入院手续在送病房途中、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计，由经治医师报门、急诊相应科室作死亡登记，并将死亡证的第一联交门、急诊相应科室，由其统一上报统计室。
1.入院记录
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；我院主治及以上医师在患者入院后48小时内进行审查签名。
所有入院患者24小时内有病情评估记录，根据患者一般情况、生命体征、体格检查、辅助检查结果判断分为一般、一般急诊、疑难重症、危重，对应病例分型为ABCD。患者病情变化或上级医师查看患者后对评估结果如有修正可予以修正评估结果并做好记录。根据评估结果确定治疗方案并与患者或家属做好沟通。
（2）日常病程记录
.......
（1）首次病程记录（患者入院8小时内完成）
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断、诊断依据和鉴别诊断; 并对下一步诊治措施进行分析（应提出3一5个病种进行鉴别讨论)。
（5）术前小结
指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前24小时内查看患者相关情况等。

医院电子(打印)病历书写管理制度

电子（打印）病历书写管理制度
根据卫生部《电子病历规范》，结合我院实际，制定本制度。

一、根据《电子病历规范》要求给予医师相应级别书写及审核权限。

二、计算机打印病历的书写，符合卫生部《病历书写基本规范》。

并按相关要求，进行病历管理和质量监控。

三、电子病历修改时，必须保留原病历版式和内容，系统留痕；在病历文本中，显示标记元素和所修改的内容及准确时间。

归档后的电子病历，禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。

四、电子病历采取由信息科设定的统一格式任何科室和个人不得擅自更改。

五、电子病历系统设有严格的复制管理功能。

同一患者的相同信息可以复制，且复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

禁止使用模版无原则拷贝复制病历记录。

六、电子病历打印归档后，原则上不允许借出。

如需借出的由科主任签名按医院相关规定借出，并于三天内归还。

七、各种知情同意书打印后，由患者或家属签名。

但必须有医生手写签名；发生医疗纠纷时，病案管理人员将打印的电子病历在医务科和电子病历持有人在场的情况下封存。

八、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责。

信息科负责数据形式的电子病历编护，病案室负责纸质电子病历的保管。

医院病案复印规定[修改版]

第一篇：医院病案复印规定山东省立医院病案复印规定依据卫生部《医疗机构病例管理规定》，住院患者如需要病案资料，请在患者出院10天后（节假期顺延），申请人持以下证明材料到病案管理科复印相关病案资料。

一、申请人为患者本人的，应提供：1、患者住院费用结算单据；2、患者本人居民身份证原件；3、患者为未成年人者，父母持本人居民身份证原件和户口簿。

二、申请人为患者代理人的（包括商业保险、律师等），应提供：1、患者住院费用结算单据；2、患者本人及其代理人的居民身份证原件；3、委托书（包括委托内容、患者本人及代理人签名、印章或手印、日期等）。

三、申请人为死亡患者近亲属的，应提供：1、患者住院费用结算单据；2、患者死亡证明、户口簿及其近亲属的居民身份证原件；3、申请人为死亡患者近亲属的法定证明材料。

四、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供：1、患者住院费用结算单据；2、患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的居民身份证原件；3、死亡患者近亲属委托代理人的委托书；4、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

五、公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印病案时，应提供：1、公安、司法机关出具采集证据的法定证明；2、两位执行公务人员的有效身份证明；六、已封存病案，须在医疗鉴定部门或法院受理并同意拆封后提供查阅、复印。

七、我院按照国家和上级主管部门的规定提供复印相关的病案治疗；收取复印费用；复印的病案资料加盖“山东省立医院病案管理科”骑缝公章。

注：近亲属包括配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

………《民法通则》第二篇：医院病案调阅、复印管理规定医院病案调阅、复印管理规定为规范病案调阅、复印管理，合理利用病案资源，特制订如下规定：一、院外人员调阅病案1、患者本人或其家属、委托人、保险机构、公检法机关调阅、复印病案资料时，应向信息处提交申请，并按照下列要求提供证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明，（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员得有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

病历复印管理规定范文(3篇)

病历复印管理规定范文第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后____小时内，其门(急)诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后____小时内归入门(急)诊病历档案。

第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后____小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

病历资料复印须知(打印版)

病历资料复印须知根据《医疗机构病历管理规定》要求，复印病历需提供以下证明材料：1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；3.患者是未成年人，应由其监护人提供身份证、户口簿或出生证明等相关证明材料，如办理人不是法定监护人需另外提供监护人身份证及授权委托书；4.申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；5.申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

注：按照《医疗机构病历管理规定》(2013年版)第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

0.5元/张，自愿复印。

病历资料复印须知根据《医疗机构病历管理规定》要求，公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：1.该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；2.经办人本人有效身份证明；3.经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

此外，保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

注：按照《医疗机构病历管理规定》(2013年版)第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

病历书写基本规范

病历书写基本规范一、基本要求（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（四）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（五）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（六）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（七）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（八）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（九）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（十）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写内容及要求（一）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病历书写基本规范(范本)

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

医院打印病历格式及要求制度

打印病历格式及要求制度
一、打印病历规范总体要求:简洁、实用、美观、大方、节约纸张。

二、计算机打印病历须符合《**省病历书写规范》内容要求。

三、纸张尺寸为A4。

四、纸张边距（单位mm）：奇数页左边距25，奇数页右边距15，偶数页左边距15，偶数页右边距25；上边距20，下边距15。

五、病历首页标题（医院名称）使用小二号毛体，副标题（住院病案首页）使用三号宋体,其它内容为五号宋体,行间距为18磅，字间距为标准间距。

六、住院病案（首页除外）标题（医院名称）使用黑色三号毛体，副标题为黑色小三号宋体；病程记录中上级医师查房等项目标题使用黑色加粗四号宋体；病历内容使用黑色小四号宋体字；英文字母和数字使用黑色小四号字Times New Roman字体。

七、住院病案（首页除外）内容行间距为24磅，字间距为标准字间距。

八、纸张须进行正反双面打印。

九、打印字迹须清晰、墨色均匀。

十、打印页码位置奇数页居右，偶数页居左。

十一、打印病历归档后不得修改。

十二、打印病历除计算机打印签名外须同时有手工签名。

十三、打印病历每页均须有手写签名（**历书写规范要求）。

十四、打印病历须与电子病历系统中的最终版一致。

打印病历内容及要求

打印病历内容及要求
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如W ord文档、WPS文档等）。

打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

医疗机构打印病历应当统一纸张（A4）、字体（一般为黑色宋体）、字号（病历内容一般为小四号字、项目标题加粗）及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

具体要求如下：
1.计算机打印病历须按照本《病历书写基本规范》内容及格式要求打印。

2.打印字体颜色不得过浅，必要时应及时更换打印机色带。

3.计算机打印病历不得随意拷贝。

4.计算机打印病历及病程记录的签名除计算机打印签名外须同时有手写签名。

5.长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手写签名。

6.各类计算机打印的报告单必须有检查者手写的签名。

7.每页打印病历须有手写签名。