鱼骨图讲义[1]1
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鱼骨图分析法实例课件.ppt
鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。 鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
目录 [隐藏]
[编辑] 一、鱼骨图定义
结果
原因
鱼骨图定义
举例：整理型鱼骨图
员 工 培 训
培训计划制定
培训计划实施
培训监督
结果跟踪
效果评估
教材
课时计划
培训项目
实际应用
晋升比例
课时跟踪
成绩评比
学生反馈
成绩考核
师资
举例：原因型鱼骨图
举例：对策型鱼骨图
控制火源
清除燃烧介质
增加防火设施
完善管理
A、按头脑风暴分别对各层别类别找出的所有可能原因（因素），进行 各要素的归类、整理，明确其从属、层次因果关系。 B、现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物” 层别，应视具体情况决定； C、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 D、大-中-小要因间，存在直接的因果逻辑关系。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形。 因其形状如鱼骨，又叫鱼骨图。 它是一种透过现象看本质的分析方法。
鱼骨图的类型
整理问题型鱼骨图 各要素与特性值间不存在因果关系，而是结构构成关系。 原因型鱼骨图 特性值通常以“为什么……”来写 对策型鱼骨图 特性值通常以“如何提高/改善……”来写
防牛羊害的对策
清除草
改善防护条件
增加防护设施
加强公关与考核
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。 鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
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[编辑] 一、鱼骨图定义
结果
原因
鱼骨图定义
举例：整理型鱼骨图
员 工 培 训
培训计划制定
培训计划实施
培训监督
结果跟踪
效果评估
教材
课时计划
培训项目
实际应用
晋升比例
课时跟踪
成绩评比
学生反馈
成绩考核
师资
举例：原因型鱼骨图
举例：对策型鱼骨图
控制火源
清除燃烧介质
增加防火设施
完善管理
A、按头脑风暴分别对各层别类别找出的所有可能原因（因素），进行 各要素的归类、整理，明确其从属、层次因果关系。 B、现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物” 层别，应视具体情况决定； C、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 D、大-中-小要因间，存在直接的因果逻辑关系。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形。 因其形状如鱼骨，又叫鱼骨图。 它是一种透过现象看本质的分析方法。
鱼骨图的类型
整理问题型鱼骨图 各要素与特性值间不存在因果关系，而是结构构成关系。 原因型鱼骨图 特性值通常以“为什么……”来写 对策型鱼骨图 特性值通常以“如何提高/改善……”来写
防牛羊害的对策
清除草
改善防护条件
增加防护设施
加强公关与考核
鱼骨图详细介绍课件PPT
分析的步骤:
因果分析是一种小组技巧，其基本程序： (1) 确定问题或特性 (2) 确定主要问题的类别 (3) 根据原因类别,确定中间原因 (4) 确定最有可能的原因 (5) 采取改正措 (6) 用实验证明
分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”着手， 管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；
•改变发生的时间、时期或顺序。
•（3）加强定型刀具或刃具的刃磨和管理，实行强制更换制度；
•绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
•问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的看朋不友。到饭菜实例
•（2）采用首件检验，核实定大位或骨定量装置的调整量；
•・简单的说特性就是“工作的结果”
鱼骨图的三种类型
整理问题型 各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。
原因型 鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。
对策型 鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
什么是5M1E:
环境
Environment
测量
Measurement
Man/Manpower
人力
机械
6M
Machine
＊ 召集相关人员，由大家集体出主意查清要因。
３
5.要因分析（特性要因图）
２ ４５
１ ６
○○○○○ ７
1 决定问题的特性 ・简单的说特性就是“工作的结果” ・「工作结果」是由制品的品质和成本、生产量、安全、环境 、道德观念等
决定的。
特性参考例：
・ 使用焊枪溶接时腰会痛。 ・ 搬运中保险杠会出现磕碰伤痕。 ・ 零件回收作业疲劳。 ・ 扭矩确认检查时步行过多。 ・ 座椅表皮破损手修过多。 ・ 防锈油滴向地面。
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析讲义
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因二（主
护士原因一（主要） 安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
鱼骨图详细介绍课件
在项目管理中，鱼骨图可以帮助团队成员识别潜在的风险和 问题，通过头脑风暴法找出可能的原因，并将这些原因归类 整理，从而制定相应的解决方案和预防措施，确保项目的顺 利进行。
案例二：品质管理中的鱼骨图应用
总结词
鱼骨图在品质管理中用于分析产品或服务的质量问题，找出根本原因并采取改进措施。
详细描述
在品质管理中，鱼骨图可以帮助企业分析产品或服务的质量问题，通过逐层分解，找出 问题的根本原因，并制定相应的改进措施，提高产品或服务的质量水平，提升客户满意
促进沟通
鱼骨图可以清晰地展示团队成 员的观点和想法，有助于促进
团队之间的沟通和协作。
聚焦问题
鱼骨图将团队注意力集中于解 决问题，而不是讨论问题的细
节或情绪化表达。
缺点
依赖专家判断
时间成本高
鱼骨图的绘制需要依赖专家的经验和判断 ，如果专家的判断存在偏差，可能会影响 鱼骨图的准确性和有效性。
绘制鱼骨图需要花费一定的时间和精力， 对于一些紧急问题或时间紧迫的项目，可 能会影响其实际应用。
绘制鱼骨图
01
02
03
确定鱼骨图结构
根据关键因素确定鱼骨图 的主干和分支。
绘制鱼骨图
按照确定的鱼骨图结构， 使用图形软件或手绘方式 绘制鱼骨图。
标注信息
在鱼骨图中标注关键因素 和相关信息，以便更好地 理解和分析问题。
03
鱼骨图的应用
在项目管理中的应用
任务分解
将大型项目或任务分解为 若干个小任务，并按照逻 辑关系进行组织，以便更 好地分配资源和时间。
鱼骨图详细介绍课件
目 录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图的制作方法 • 鱼骨图的应用 • 鱼骨图的优缺点 • 鱼骨图案例分析
案例二：品质管理中的鱼骨图应用
总结词
鱼骨图在品质管理中用于分析产品或服务的质量问题，找出根本原因并采取改进措施。
详细描述
在品质管理中，鱼骨图可以帮助企业分析产品或服务的质量问题，通过逐层分解，找出 问题的根本原因，并制定相应的改进措施，提高产品或服务的质量水平，提升客户满意
促进沟通
鱼骨图可以清晰地展示团队成 员的观点和想法，有助于促进
团队之间的沟通和协作。
聚焦问题
鱼骨图将团队注意力集中于解 决问题，而不是讨论问题的细
节或情绪化表达。
缺点
依赖专家判断
时间成本高
鱼骨图的绘制需要依赖专家的经验和判断 ，如果专家的判断存在偏差，可能会影响 鱼骨图的准确性和有效性。
绘制鱼骨图需要花费一定的时间和精力， 对于一些紧急问题或时间紧迫的项目，可 能会影响其实际应用。
绘制鱼骨图
01
02
03
确定鱼骨图结构
根据关键因素确定鱼骨图 的主干和分支。
绘制鱼骨图
按照确定的鱼骨图结构， 使用图形软件或手绘方式 绘制鱼骨图。
标注信息
在鱼骨图中标注关键因素 和相关信息，以便更好地 理解和分析问题。
03
鱼骨图的应用
在项目管理中的应用
任务分解
将大型项目或任务分解为 若干个小任务，并按照逻 辑关系进行组织，以便更 好地分配资源和时间。
鱼骨图详细介绍课件
目 录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图的制作方法 • 鱼骨图的应用 • 鱼骨图的优缺点 • 鱼骨图案例分析
鱼骨图讲解
（二）原因型鱼骨图
原因鱼骨图是问题的原因，也即问题进一步的原因
的分解。设问题集合P中xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯,n)有m 个
原因{ Ri1 , Ri2 , ⋯, Rij , ⋯, Rim } , 其中第j个原因Rij
=Gij ( xi ) ,则相对于问题xi ∈P ( i = 1, 2,⋯, n)的原因
组别：第一小组 姓名：潘卫国 张卫华
简介：
❖ 鱼骨图（fishbone diagram)又名特性因素 图，因形如鱼骨而得名，是日本东京大学 的ISH IKAWA教授设计的一种找出问题原 因的方法，因此，也名石川图。
❖ 鱼骨图清晰地表明了相对问题的各种原因， 指出了影响问题解决的因素，使决策者对 问题有整体的把握。
子集为：
U R U G x Ri m
m
()
j 1 ij
j 1 ij i
ห้องสมุดไป่ตู้
（2）
整个问题的原因集合为：
U R U U R U U G x R
n i 1
i
n i 1
n j 1
ij
n i 1
n j 1
(
ij
)
i
（3）
原因型鱼骨图基本形如图所示：
对策型鱼骨图：
对策鱼骨图是对问题的解决。设问题集合P中xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯, n)有m 个对策{ si1 , si2 , ⋯, sij , ⋯, sim } , 其中第j个对策Sij= Fij( xi ) ,则相对于问题xi ∈P ( i = 1, 2, ⋯, n)的对策子集为：
m
n
m
[ ( )]
i1 j 1 ij
i1 j 1 ij
鱼骨图培训课件ppt
品质管理
在品质管理中，鱼骨图可以用于分 析产品缺陷、不良品率高等问题， 以提升产品质量。
鱼骨图的绘制步骤
确定问题或结果
首先明确要解决的问题或结果，并将其作 为鱼骨图的中心。
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并 实施改进措施。
列出潜在原因
根据经验和知识，列出可能导致问题或结 果的潜在原因。
VS
详细描述
在整理分类完成后，需要使用关键词对各 议题进行简明扼要的标注，并使用箭头将 相关议题连接起来，形成完整的鱼骨图。 这一步骤有助于清晰地呈现各议题之间的 逻辑关系和层次结构。
04 鱼骨图分析方法
确定主要因素
01
02
03
确定问题的核心
首先需要明确问题的核心， 即需要解决的具体问题或 目标。
效应型鱼骨图
总结词
用于分析预期效果与实际效果之间的差异
详细描述
效应型鱼骨图主要用于分析预期效果与实际效果之间的差异，通过将预期效果和实际效果分别作为鱼头，将两者 之间的差异按照层级关系进行排列，从而找出影响效果的关键因素。
差异型鱼骨图
总结词
用于分析两个或多个事物之间的差异
详细描述
差异型鱼骨图主要用于分析两个或多 个事物之间的差异，通过将事物之间 的差异作为鱼头，将差异的原因按照 层级关系进行排列，从而找出导致差 异的关键因素。
与PDCA循环的结合
总结词
PDCA循环和鱼骨图可以相互补充，帮助分析者更全 面地了解问题的解决方案和实施过程。
详细描述
PDCA循环可以帮助分析者制定问题的解决方案和实 施计划，鱼骨图则可以用来分析问题产生的原因。结 合使用这两种工具，可以更好地理解问题的解决方案 和实施过程，以及如何避免类似问题的再次出现。
在品质管理中，鱼骨图可以用于分 析产品缺陷、不良品率高等问题， 以提升产品质量。
鱼骨图的绘制步骤
确定问题或结果
首先明确要解决的问题或结果，并将其作 为鱼骨图的中心。
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并 实施改进措施。
列出潜在原因
根据经验和知识，列出可能导致问题或结 果的潜在原因。
VS
详细描述
在整理分类完成后，需要使用关键词对各 议题进行简明扼要的标注，并使用箭头将 相关议题连接起来，形成完整的鱼骨图。 这一步骤有助于清晰地呈现各议题之间的 逻辑关系和层次结构。
04 鱼骨图分析方法
确定主要因素
01
02
03
确定问题的核心
首先需要明确问题的核心， 即需要解决的具体问题或 目标。
效应型鱼骨图
总结词
用于分析预期效果与实际效果之间的差异
详细描述
效应型鱼骨图主要用于分析预期效果与实际效果之间的差异，通过将预期效果和实际效果分别作为鱼头，将两者 之间的差异按照层级关系进行排列，从而找出影响效果的关键因素。
差异型鱼骨图
总结词
用于分析两个或多个事物之间的差异
详细描述
差异型鱼骨图主要用于分析两个或多 个事物之间的差异，通过将事物之间 的差异作为鱼头，将差异的原因按照 层级关系进行排列，从而找出导致差 异的关键因素。
与PDCA循环的结合
总结词
PDCA循环和鱼骨图可以相互补充，帮助分析者更全 面地了解问题的解决方案和实施过程。
详细描述
PDCA循环可以帮助分析者制定问题的解决方案和实 施计划，鱼骨图则可以用来分析问题产生的原因。结 合使用这两种工具，可以更好地理解问题的解决方案 和实施过程，以及如何避免类似问题的再次出现。
FMEA鱼刺图讲义
安全环保质量监督检测研究院
有效性： 有效，相对有效和无效 主要根据风险当前的状态进行判断，如果状态处于“高度活 跃”，则有效性为“无效”； 状态处于“较活跃”或“一般活跃”则有效性为“相对有 效”；
状态处于“静止”或者“转移”，则有效性为“有效” 。
风险优先级为“三级”
安全环保质量监督检测研究院
安全环保质量监督检测研究院
2、设备因素
各种机械、操作台架、车辆等设备。 ①、没有定期检修，检查安全隐患；②、机器设备发生的 突发性故障、险情； 3、物料
工具、材料、用具、安全帽、防护手套等生产用具。
4、方法 规章制度、操作规程和工艺标准等。
安全环保质量监督检测研究院
5、测量的因素
6、环境的因素 作业环境不良，基础下沉、安全过道缺陷、采光照明 不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排 水不良、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高 温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等。
风险概率
风险成本
安全环保质量监督检测研究院
根据鱼刺图
安全环保质量监督检测研究院
安全环保质量监督检测研究院
安全环保质量监督检测研究院
The End
谢谢！
安全环保质量监督检测研究院
《风险识别目 录》里同
安全环保质量监督检测研究院
可分为高度活跃、较活跃、一般活跃、静止、转移五种状态。 高度活跃是指目前对该风险没有采取措施，处于失控状态， 经常会发生； 较活跃是指对该风险采取了管理措施，在执行不到位的情况 下，时有发生，处于部分受控状态； 一般活跃是指该风险目前在一些特定条件下或管理措施不当 时会发生，处于基本受控状态； 静止是指该风险目前不发生或极少发生，处于受控状态； 转移是指该风险目前被其他事件所代替 。
《鱼骨图分析讲解》课件
不要过多关注细节
鱼骨图的主要目的是让人们了解问题的根本原因，而不是深入研究细节。
鱼骨图只是一个工具
虽然鱼骨图是解决问题的有效工具，但它只是一个工具，并不是万能的。
鱼骨图分析的应用领域
汽车行业
鱼骨图最早应用于日本的汽车制造业。
医疗行业
鱼骨图可以用于医疗行业中的各种问题分析，包括医院运营、临床管理等。
鱼骨图分析的作用和好处
决策指导
鱼骨图可以帮助人们更好地理解 问题产生的原因，并为制定正确 的解决方案提供指导。
团队合作
鱼骨图是一种很好的沟通工具， 能够促进团队成员之间的合作精 神。
持续改进
鱼骨图可以帮助企业不断地发现 问题并加以解决，实现持续改进。
鱼骨图分析的步骤和方法
1
确定问题
明确分析的问题和目的。
商业问题
一家企业发现其销售额长期下滑，形象逐渐受损。使用鱼骨图分析，该公司发现是市场萎缩、 品牌建设不力等原因造成的。
服务问题
一家快递公司发现派件不及时，客户投诉率不断上升。使用鱼骨图分析，该公司发现原因是 配送路线不合理、工单分配不当等。
鱼骨图分析的注意事项
精细化
鱼骨图应该越详细越好，它可以有助于我们找到尽可能多的潜在问题。
其他行业
除了汽车和医疗领域，鱼骨图还可以应用于其他各种行业，如电子制造、金融等。
鱼骨图分析的结论和总结
优点
• 可以分析问题的多个因素 • 可以帮助团队合作，加
强沟通 • 可以促进持续改进
缺点
总结
• 有时会遗漏问题的某些方面 • 有些因素可能过于笼统，
缺乏细节 • 需要大量的时间和精力
鱼骨图是一种非常有效的问题 分析工具，可以帮助人们找到题写在鱼头上，将相关的因素画在鱼骨上。
鱼骨图的主要目的是让人们了解问题的根本原因，而不是深入研究细节。
鱼骨图只是一个工具
虽然鱼骨图是解决问题的有效工具，但它只是一个工具，并不是万能的。
鱼骨图分析的应用领域
汽车行业
鱼骨图最早应用于日本的汽车制造业。
医疗行业
鱼骨图可以用于医疗行业中的各种问题分析，包括医院运营、临床管理等。
鱼骨图分析的作用和好处
决策指导
鱼骨图可以帮助人们更好地理解 问题产生的原因，并为制定正确 的解决方案提供指导。
团队合作
鱼骨图是一种很好的沟通工具， 能够促进团队成员之间的合作精 神。
持续改进
鱼骨图可以帮助企业不断地发现 问题并加以解决，实现持续改进。
鱼骨图分析的步骤和方法
1
确定问题
明确分析的问题和目的。
商业问题
一家企业发现其销售额长期下滑，形象逐渐受损。使用鱼骨图分析，该公司发现是市场萎缩、 品牌建设不力等原因造成的。
服务问题
一家快递公司发现派件不及时，客户投诉率不断上升。使用鱼骨图分析，该公司发现原因是 配送路线不合理、工单分配不当等。
鱼骨图分析的注意事项
精细化
鱼骨图应该越详细越好，它可以有助于我们找到尽可能多的潜在问题。
其他行业
除了汽车和医疗领域，鱼骨图还可以应用于其他各种行业，如电子制造、金融等。
鱼骨图分析的结论和总结
优点
• 可以分析问题的多个因素 • 可以帮助团队合作，加
强沟通 • 可以促进持续改进
缺点
总结
• 有时会遗漏问题的某些方面 • 有些因素可能过于笼统，
缺乏细节 • 需要大量的时间和精力
鱼骨图是一种非常有效的问题 分析工具，可以帮助人们找到题写在鱼头上，将相关的因素画在鱼骨上。
鱼骨图培训课件ppt
试用期人员管理
主骨
职业技能培训
① 确定要分析的问题 鱼头 员工流失率
薪酬体系设计 绩效管理 工资核算准确
工作环境 同事相处 距离
工作时间
薪酬
环境
可使用在一般管理及工作改善的各种阶段，特别是树立意识的 初期，易于使问题的要因明朗化，从而设计步骤解决问题。
适用于提取/分解目标。
鱼骨图的三种应用
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构 成体系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么......”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善......”来写。
原因 原因
因其形状入鱼骨，又叫鱼骨图。
它是一种透过现象看本质的分析方法。
问题
原因 原因
鱼骨图的应用前提
适用于对于多种复杂的原因影响的结果，又无法用准确的数据 进行定量分析的情况。 根据已经产生的或预计产生的结果进行讨论，把造成这一结果 的原因则要详细地一一分析，顺藤摸瓜，步步深入，直到找到 具体原因并能采取纠正措施为止。
二、
使用鱼骨图
分析问题原因\结构
鱼骨图的绘制
分析问题原因\结构 确定要分析的问题 鱼骨图只能用于单一目的的分析，所以每个问题要单独进行因果分析 选择层别方法 针对要分析的问题点，开展广泛深入的调查研究，选择层别方法（人、 时、地、物，人、机、料、法、环、等） 找出原因 群力群策，使用头脑风暴等工具尽可能的搜集信息，对个层别找出所 有可能影响问题的原因（因素）
管理工具— —鱼骨图详解
目录
Table of Contents
01 02 03
认识鱼骨图 使用鱼骨图
分析鱼骨图
《鱼骨图》课件
05
CATALOGUE
可编辑鱼骨图的使用案例
企业战略规划
总结词
鱼骨图在战略规划中起到关键作用，帮 助企业理清发展思路，明确战略目标。
VS
详细描述
通过可编辑鱼骨图，企业可以将战略目标 层层分解，明确各部门职责，确保战略的 有效实施。同时，鱼骨图还可以用于评估 战略实施过程中的风险和机会，及时调整 战略方向。
鱼骨图的应用场景
01
02
03
04
鱼骨图广泛应用于各种领域， 包括制造业、服务业、医疗保
健和教育等。
在制造业中，鱼骨图可以用于 分析产品缺陷或生产过程中的
问题。
在服务业中，鱼骨图可以用于 分析客户投诉或服务流程中的
问题。
在医疗保健和教育领域中，鱼 骨图可以用于分析疾病发生的
原因或学生的学习问题。
02
可编辑鱼骨图支持多种节点类型，如文本、图片、形状等，用户可以根据需要选 择合适的节点类型，以更好地表达信息。
பைடு நூலகம்
适应性强
可编辑鱼骨图可以适应不同的需求场景，如问题分析、决策 制定、项目管理等。
用户可以根据实际需求，选择不同的布局和样式，使鱼骨图 更加符合实际需求。
直观易懂
可编辑鱼骨图采用图形化的方式展示信息，使得信息更加 直观易懂。
确定主要和次要因素
总结词
识别并确定主要和次要因素，确保鱼骨图的结构清晰。
详细描述
在确定主题后，需要识别出与该主题相关的所有因素，并将其分类为主要和次要因素。主要因素是指 对主题产生重大影响的因素，而次要因素则是指影响较小的因素。通过明确主要和次要因素，可以确 保鱼骨图的结构清晰，易于理解，并且能够突出重点。
详细描述
鱼骨图分析简介 讲义
鱼骨图分析方法目录传统课程鱼骨图课程从问题出发从问题出发鱼骨图开发模型问题解决鱼骨图简介•石川图•因果图•它是一种透过现象看本质的分析方法。
•它是一种发现问题根本原因的方法。
找出要因（头脑风暴）问题是由许多要因组成的原因型鱼骨图鱼骨图制作步骤•步骤一：决定问题为什么销售额下降鱼骨图制作步骤•步骤二：决定大要因（并列关系）为什么销售额下降大要点：逻辑关系—并列•事：主观、客观因素/流程—现场问题：人、机、料、法、环—销售问题：产品、制度、环境、销售技巧—投诉、抱怨：产品、售后、态度—PDCA : 计划、执行、检讨、改善•Q 人：知识、态度、技能鱼骨图制作步骤•步骤三：决定中小要因（包含于被包含关系）•步骤四：讨论影响问题的主要原因（80/20原则）为什么销售额下降对策型鱼骨图提升形象心理激励 精准寻找客户群 快速接近客户的技巧挖掘客户的内心需求 得体着装 如何提升销售应对技巧挖掘自己的优点肢体动作认定目标不受拒绝打击使用名片案例开发客户能力差。
为什么开发能力差？如何提升客户开发能力？案例案例主题太大，课程大纲内容太多案例案例总结步骤一：问题分析步骤二：问题提炼（确定主题）步骤三：对策分析（确定大纲）。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
鱼骨图作用
• • 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不 是问题的症状。 • • • • 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。
鱼骨图分的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。
１
６
鱼骨图分析步骤
⑦记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
制图日期及制图人
鱼骨图分析方法
主要内容
鱼骨图的定义、作用
三种类型、基本结构
鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图案例
万事皆有因:
• 问题无时无刻不在我们周围。 • 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到
的朋友。
• 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发 生的原因。
• 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生
问题的真正原因。
名称
「……」的特性要因图
2011年10月24日 ***、***、***
鱼骨图应用案例分析
鱼骨图应用案例分析
•
•
案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析
问题：7月份中心静脉导管相关血流感染率17.2‰（基准值4.2 ‰）
原因
人次
百分比
全單位護理人員（N=70）
未遵守院內標準流程（SOP) 護理人員對「中心靜脈導管照護認知」答對率未達滿分 護理人員未遵循消毒原則 護理人員管路未保持密閉性 當月需監測中心靜脈壓病患（N=152） 護理人員監測中心靜脈壓時未消毒 當月總住院人次（N=863） 病患疾病嚴重程度（APACHE-II 15至35分） 302 35 152 100 5 65 70 55 7.1 92.8 100 78.5
环境卫生差 手术房间少
空气消毒不合格
一室多台间隔时 间不够
增 加
病人准备
环境 某医院手术感染率增加因果分析图
举例：对策型鱼骨图
护士 提高 护士 日常 护理 工作 洗手 依从 性
通过案例 增强护士 对洗手重 要性认知 接触病人前后洗手 增强护士手消毒意 识 加强护士洗手培、考 核 制度有关洗手制度、 流程 护士长加强对 护士洗手培训、 考核 环境流程 执行护理操作 前后洗手 提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
头脑风暴注意事项，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，
而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想
态度面着手分析。 • • • • • • • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 主张独立思考，各抒己见。 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩或理由，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
中要因
小要 因
大要因
大要因
小鱼骨
鱼骨图分析步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成 员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题， 并就此达成一致意见。
１
特 性
鱼骨图分析方法步骤
②特性和主骨。 • 特性写在右端，用四方框圈起来。 • 主骨用粗线画，加箭头标志。
２ １
人力
机械
Machinery
6M 方法
Methods
测量
Measurement
物料
Materials
鱼骨图分析步骤- 6M方法常规图
• 6M方法常规图：
人 机 料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
鱼骨图分析步骤
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 • 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 • 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
•
采取整改措施，正确行动。
鱼骨图类型及基本结构
鱼骨图的三种类型
整理问题型 各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。 鱼头在右，特性值通常以“为什 么„„”来写。
原因型
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善„„”来写。
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施 培训计划制定
师资 教材
培训项目 课时计划
鱼骨图分析方法案例
• 案例：重症记录单未规范书写 • 问题：
连续6个月每两周一次的病历检查结果显示： 1.重症记录单未规范书写的问题持续存在，且牵涉到 多方面的原因 2.护士的文书书写能力参差不齐 3.当发生医疗纠纷时，回顾性检查重症护理记录内容 常会发现一些需要澄清的问题
鱼骨图应用案例分析
书写知识缺乏 个人主观因素
鱼骨图应用案例分析
• 案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析
护理人员 監測中心靜脈壓時未消毒 管路未保持密閉性
疾病嚴重程度 患者
中 心 静 未遵循消毒原則 脉 中心静脉导管护理认 导 管 知不足 相 关 血 未遵循SOP流程 流 感 染
制度 中心静脉导管血流感染特性要因图
鱼骨图应用案例分析
• 主要原因的确立 • 经现状分析与特性要因图分析，造成中心静脉导 管之血流感染率为17.2‰，主要原因为： 1.7月份新入职护士多、不熟悉中心静脉导管护理程 序。 2.护理工作忙碌、自行简化中心静脉导管护理程序。
鱼骨图定义
鱼骨图的定义:
• 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的 要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
•
•
因其形状很像鱼骨，也称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们 与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形 就叫“特性要因图”、“因果图” 。
保证科室有 充足洗手资 源如洗手池、 洗手液、擦 手纸、垃圾 筐等
护士长加强护士 洗手管理、监督 护理部对护士 洗手进行不定 期抽查
管理
鱼骨图分析步骤-鱼骨图基本结构
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４ ５
１
６
○○○○○
７
鱼骨图分析步骤
大鱼骨
大要因
中要因
大要因
中要因
主 骨 中要因
中鱼骨 鱼头
中要因
小要因
特 性
• 是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法 • 是质量管理七工具之一
鱼骨图定义
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思
广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或 构成要素的会议方法。
BS四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车
鱼骨图定义
主 骨
特 性
鱼骨图分析方法步骤
③大骨和要因。 • 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析步骤-要因确定方法
• 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对 于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
环境
Mother-nature
大骨
孙骨
４
小骨
曾孙骨
中骨
鱼骨图分析步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
• 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「管理不严」 「认知不足」 「学习不足」 「制度不全」 「人力不足」 「关注不够」
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 • 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。 例：「空气消毒 →空气消毒不合格」
员 工 培
晋升比例
实际应用
学生反馈 成绩评比
课时跟 踪
训
成绩考核
结果跟踪
效果评估
培训监督
举例：原因型鱼骨图
敷料、器械
途中污染 不健全 消毒不合要求
制度
管理不严
医护人员
无菌观念差 操作 不合格 学生进修 者进出多
手 术 感
急诊病人来 不及卫生处置 医务人员卫生 处置不认真
人员随便出入 布局不合理
染 率
法律知识 计算机运用
各种状况 记录要求
不重视 怕麻烦
未规范书写
单一检查不能 体现及时性
管理因素
工作太忙
书写规范制 定不够具体 教育的连续性不够
环境因素
重症记录单未规范书写特性要因图
鱼骨图应用案例分析
• 主要原因的确立
• 连续6个月每两周一次的病历检查重症监护记录单书写不规 范，主要原因为：
1、缺少有关重症监护记录统一的培训、考核机制。 2、护士对重症监护记录书写重要性的认知不足。 3、缺乏有关重症监护记录系统规范。