低血钾临床表现及补钾注意事项

低血钾临床表现及补钾注意事项

许丽

100020首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科

低钾血症一般指血清钾低于315mmol/L或低于16mg/dl。

1临床表现低钾血症的临床表现:¹神经肌肉症状:钾具有保持神经肌肉的应激性功能,神经肌肉系统只在血钾保持一定浓度时才能使其应激性正常。细胞外液中钾浓度降低时,神经肌肉应激性降低,而出现麻痹。钾和其他电解质离子对横纹肌应激性的作用可用下式表示:神经肌肉应激性=[Na+]#[K+]#(应激性离子)/[Ca2+]#[Mg2+]#[H+](瘫痪性离子)。故低血钾时表现为肌肉无力及瘫痪。一般从下肢开始,表现为活动困难,站立不稳,随着低钾的加重,肌无力可更严重,躯干、上肢肌力也明显减弱。影响呼吸肌时,可出现呼吸衰竭。平滑肌无力表现为肠麻痹,甚至麻痹性肠梗阻,肌无力同时常伴有肢体麻木、肌肉压痛和手足搐搦;º中枢神经症状:病人烦躁不安、情绪波动、无力,严重者精神不振、嗜睡、神志不清、昏迷;»循环系统症状:钾可维持心的功能。心肌收缩期肌动蛋白与肌球蛋白和ATP结合前钾从细胞内逸出,而舒张时又向细胞内转移,所以心肌细胞内、外钾的浓度对心肌的自律性、传导性和兴奋性都有影响。缺钾时心肌兴奋性增高,可使心脏停止于收缩状态,并可引起心律失常,包括房性或室性早搏、窦性心动过缓、阵发性心房性、交界性心动过速、房室阻滞,严重时甚至出现尖端扭转性室性心动过速或心室颤动。缺钾后可加重或引起心力衰竭,亦可促使洋地黄中毒发生。心电图对于低钾诊断有较特异价值,QT延长、ST段下降、T波低平、出现U波,随着血钾进一步下降,出现P波幅度增高、QRS增宽,补钾后上述改变很快改善;¼横纹肌肉裂解症:正常肌肉收缩时,横纹肌中钾可释放出,使局部血管扩张以适应能量需要。严重缺钾时,上述作用障碍,肌肉收缩时肌组织相对缺血,严重时可以出现横纹肌裂解,肌球蛋白大量从肾排出,有时可诱发急性肾功能衰竭;½泌尿系统症状:缺钾时肾脏对水的重吸收能力下降,而出现多尿、夜尿,因尿多而发生口渴。肾脏NH3产生增加,排酸增加,碳酸氢重吸收增加,从而产生代谢性碱中毒。

低血钾是否发生临床症状取决于以下因素:¹丢钾的量:当血清钾是215~3mmol/L时,体内总钾约缺300mmol;当血清钾为2~215mmol/L时,体内缺钾约500mmol;当血清钾低于2mmol/L时,缺钾>500mmol甚至更多。钾的丢失大部分来自细胞内钾,而细胞内钾含量很高,因此在缺失350mmol以下时,一般不会出现症状;º丢钾的速度:临床上缺钾后是否出现症状不仅决定于缺钾的数量,而且决定于缺钾的速度。如果缺钾是短时间内发生,虽然数量不大,临床症状也可以很明显。反之钾是慢慢丢失,则症状表现较轻;»是否伴有缺钠:同时伴有低钠血症时,低血钾的临床症状较轻。2补钾注意事项治疗低钾血症首先应积极治疗原发疾病,尽量祛除发病因素,防止再失钾,进含钾丰富的食物,以防止低血钾的产生。其二考虑补钾治疗,口服或静脉补充钾盐,补充的量和速度决定于缺钾的严重程度和并发症。一般病情较轻或慢性疾病引起缺钾者,最好口服,可鼓励病者多进食含钾丰富的饮食如谷类、肉类、鱼、橘子、香蕉、牛奶、咖啡、鲜橙汁、蘑菇干、红枣干、马铃薯等。也可口服钾盐。有明显低钾症状者需采用静脉补钾,当血钾低于215mmol/L,特别是有神经肌肉、心律失常和心电图表现时急需补钾,补钾时应注意:¹需了解肾功能状态,每日尿量在700ml以上或每小时尿量30ml以上补钾较为安全,肾功能不全而必须补钾者应严密监测,并注意尿量,避免出现高钾血症;º在静脉补钾过程中,需密切监测心电图和血清钾,每两小时测血钾1次,以防突然产生高钾血症,绝对禁用10%氯化钾直接静脉推注。应通过外周静脉给钾,而不是中心静脉,静滴速度不可过快,浓度以1000ml中含2g氯化钾左右为宜,1小时内补钾不超过1g;»补钾时宁保守、勿冒进,过分积极地静脉补钾可引起致死性高血钾症而发生心跳骤停;¼缺钾的总量可以从钾下降的程度而大致估计出。一般情况下血钾由4mmol/L下降到3mmol/L常表示机体失钾200~ 400mmol,血钾下降到210mmol/L,失钾则为400~ 800mmol。但受许多因素影响,例如周期性麻痹时血钾可以很低,但实际上机体并无缺钾,只是钾转移到细胞内,并不是真正钾的丢失。在酸中毒时,钾从细胞内逸出到细胞外,血钾虽不太低,但有时可能已存在细胞内严重缺钾。碱中毒则相反;½钾进入细胞内较缓慢,完全纠正缺钾至少也要4日,严重者10~20天才能使细

#误诊误治教训#

早期宫内孕误诊为宫外孕22例分析

吕弘道

215200江苏省吴江市第一人民医院妇产科

宫内孕在临床上一般较易诊断,但少数早期宫内孕患者,由于其临床特征不典型,常被误诊为宫外孕,

以致治疗失误,对患者造成严重伤害,本文对本院收治的22例误诊病例进行分析如下:

1临床资料

111一般情况1995年6月至2000年3月间本院共有22例早期宫内孕患者被误诊为宫外孕,其中年龄最小者为19岁,最大者为35岁,经产妇9例,未产妇13例,宫内放置节育器者7例。

112临床特征22例患者中有10例患者就诊时有停经史(停经时间最短者为33天,最长为39天)无不规则阴道出血,但均伴有不同程度的腹痛,尿HC G均呈阳性,B超均示宫腔内无明显孕囊,其中有6例附件区探及不均质回声包块;其余12例患者就诊时无明显停经史但有不规则阴道出血,其中7例患者伴有不同程度的腹痛,尿HCG均为阳性,B超检查宫腔内均无孕囊而附件区均可探及不均质回声包块,其中4例显示盆腔有少量积液,1例盆腔有中等量积液且后穹隆穿刺阳性。

2临床结果

12例患者入院后因病情稳定而给予动态观察血尿HC G及盆腔B超情况,经观察7~14天后血B-HCG 明显增高,B超显示宫腔内孕囊出现及胎心管搏动,而作为宫内孕处理。

还有9例患者(其中5例有生育要求)入院后因家属同意而给予氨甲蝶呤(MTX)等药物行保守治疗,1周内有宫腔内容物排出,病检报告示:退变坏死绒毛组织。

另外1例患者因病情危重伴有出血性休克症状且

B超示盆腔内中等量以上积液,后穹隆穿刺阳性而行急诊剖腹探查术,术中诊断为右侧卵巢黄体破裂出血。该患者虽有生育要求但由于术后使用了丁胺卡那霉素等对胎儿有影响的药物经征求家属意见后行药物流产。3讨论

311误诊原因典型的宫内孕及宫外孕临床上均易诊断且易鉴别,但当早孕患者出现不典型症状或伴

有不同程度的病理症状时就可能导致误诊。如本文22例患者中有17例患者伴有不同程度的腹痛,有12

例患者伴有不规则阴道出血,有18例患者B超显示附

件区有不均质回声区,并有5例患者显示有盆腔积液。另外孕龄过小也是导致误诊的一个重要原因,本文22

例患者停经时间均少于40天,其中最短的仅为33天,

随着现代医学技术的不断发展,临床上对早孕的检出

时间也越来越早,目前尿HCG在停经35天左右即可

出现阳性,而此时胚胎虽已着床但一般B超尚不能清

晰显示出宫腔内孕囊。

312误诊危害因宫内孕与宫外孕两者处理原则截然不同,故一旦误诊即可导致治疗失误,有时会对患

者造成严重伤害,特别是对有生育要求者,如本文22

例患者中有生育要求者13例,其中5例因误诊为宫外

孕而使用氨甲蝶呤治疗导致胚胎死亡排出,另1例因

术后使用了丁胺卡那霉素等对胎儿有毒副作用的药物

而行药物流产。

313预防措施对于停经时间较短且症状不典型的患者应注意动态观察血、尿HCG及B超情况,有条

件的可采用分辨率较高的阴道B超,可较早发现宫腔

内孕囊从而减少误诊率,有资料报道一般B超能显示

宫腔内孕囊的时间大约在停经40天左右,而阴道B超

诊断早孕较腹部超声敏感,它能显示直径为2mm的孕囊。

另外,对于有生育要求的患者更应慎重处理,即使

病情较为严重,但在诊断未明确之前也应尽量避免使

用对胚胎可能有损害的治疗手段,以避免对患者造成

不应有的伤害。

(2000-07-24收稿2000-11-20修回)

[吕佩斌编发]

胞内缺钾渐渐矫正,故静滴1~2日后能口服者宜改为口服;¾对难治性低血钾症应注意有无合并碱中毒、低镁血症,纠正碱中毒及补镁后低钾血症可迅速纠正;¿有心律失常或阿-斯综合征患者、钾剂不能骤停或过早停用。因停用滴钾后往往复发,故应持续数日,补足体内储备钾;À低血钾症与低钙血症并存时,低血钙的症状常不明显,补钾后有可能出现手足搐搦,应补给钙剂。

(2001-04-17收稿)[于小雪编发]