休克与血流动力学监测

前负荷及评估容量反应性

静态指标 CVP PAOP 回顾性
动态指标 SVV SPV PPV delta-DOWN 等 广义性及前瞻性 动态指标可能有比静态指标更好的反应性 应用范围局限
Homodynamic Evaluation and Monitoring in the ICU CHEST, 2007,132,2020-2029
前负荷及评估容量反应性
压力指标－ＣＶＣ及ＰＡＣ可获得

CVP
PAWP 研究结果各异，不佳似乎大于理想

Magder S, Bafaqeeh F. The clinical role of central venous pressure measurements.J intensive care Med 2007;22:44-51 Osman D, Ridel C, Ray P, et al: Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007;35:295–296



前负荷 心输出量 心肌收缩力 后负荷 心肌顺应性 微循环及组织氧合监测 心率等基础监测
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血流动力学－监测方法与进展
―重中之重”

代表前负荷与评估容量反应性的指标


CO的测量及进展
微循环及组织氧合的监测
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No difference in mortality No differences in time on ventilator, or time in the ICU
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血流动力学监测革命的第一步

1970年，Ｈ.Ｊ. Ｃ
Ｓwan和William Ganz
发明了带套囊的肺动脉漂浮导管
Ｓwan-Ganz导管
New England Journal of Medicine (1970)
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＞
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Swan-Ganz导管
2000年前后 几乎被打 倒
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PAC的作用
1.危重病人

最近：不 好也不坏


A meta-analysis of the efficacy and safety of the PAC (13 RCTs； 5,051 patients) neither increased overall mortality or days in hospital nor conferred benefit

尚没有：容量指标相关的治疗策略 下一步：设计以不同容量反应性评估方法为指导 液体复苏的临床研究
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动态指标结合策略
CO的测量及进展

血流动力学监测的关键环节
CO测量方法：有创－微创－无创

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NiCO CCO LiDCO
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Passive leg raising
容量反应性的方法

呼气末暂停15秒法 最后5秒测量SV或CI等
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前负荷/容量反应性和治疗策略

目前： CVP为液体复苏目标的EGDT
已有： 以SVV结合SV为液体复苏目标的针对ICU 低血压和少尿的病人
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STARLING 定律
ＣO
CVP
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ABC理论
CI
D
A
B
C PAWP
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氧输送监测

氧输送（DO2） DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2
氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）
容量指标
胸腔内血液容积(ITBV) (thermo-dye transpulmonary dilution) 2012-11-5 热－染料双指示剂法
Global end-diastolic volume (GEDV) 全心舒张末容积 (transpulmonary thermodilution)
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Monitor
PAC
PiCCO
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PUMCH
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CO的测量方法－有创
临床应用成熟

CO-TDs Thermodilution CO
PAC-CO温度(热)稀释法
New England Journal of Medicine (1970)

CO-染料稀释法
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A straight-leg raise（passive leg raising） A goal of obtaining a rise in CVP
at least 2 mmHg(CVP≥2mmHg)
A positive response
improved cardiac output tissue perfusion
前负荷及评估容量反应性
ICU永恒的命题

压力指标及容量指标


静态指标及动态指标
容量反应性的评估方法
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背景

持续低血容量 液体过负荷 非最佳容量状态应 用强心药物 容量是血流动力学 支持的首选
ห้องสมุดไป่ตู้14



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液体反应性
瞬 间 即 时
PUMCH ICU 15
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概念
更深层理解 点与线的关系 意义:Occult shock的早期发现

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休克分类

病因分类 血流动力学分类
低血容量性休克
心源性休克
分布性休克 梗阻性休克
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基础理论


ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线 ＡＢＣ理论 氧输送理论
Intensive Care Med (2007) 33:575–590
Vincent JL, Weil MH (2006) Fluid challenge revisited. Crit Care Med 34:1333–1337
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容量反应性的方法
PLR as a ―reversible volume challenge‖
Crit Care Med 1998; 26:1061-1064
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前负荷及评估容量反应性
容量指标



20世纪80年代后床旁测定 经食道心超 左心室舒张末容积等 RVEDVI或CEDVI（容积测量肺动脉导管） 研究结果欠理想 2000年后PiCCO GEDV/ITBV—研究结果较理想
思 考

应用压力指标的原因
无奈 需要

容量指标好于压力指标
理想？现实？ 两者结合 1＋1＞2 ?

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思 考

压力指标受到越来越多的质疑
以压力指标为指导的治疗策略获得极大成功

EGDT ARDS.net--自由与保守的液体策略
矛盾!?
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容量反应性的方法
Fluid challenge (2种方法4点要求)


Immediate administration
crystalloid or colloid equivalent (eventually repeatable, if indicated）
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深入认识：CVP与静脉回流
Elastic band demonstrating the concept of unstressed volume. There is no tension in the wall of the elastic until it is stretched beyond the resting volume
1.Connors AF Jr, Speroff _____ __ __ ______ _ ______ T, Dawson NV,et al. (1996) The effectiveness of _____ __ _____________ __ _____ right heart catheterization ___ _______ ____ __ __________ ___ ________ _______________ __ in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. ____________JAMA 276:889–897 2 .Mackirdy FL, Howie JC (1997) The relationship between the presence of _______ ____ __ ____________ _______ ___ ________ __ pulmonary artery catheters and the case mixed adjusted outcome of __ _________ ______ _________ ___ ___ ____ _____ ________ _______patients admitted ________ ICU’s. Clin _ ___ ________ ___ ________ to Scottish__ _______ Intensive Care 8:9–133 3.Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman __ __ EF,et al(2001)_______________ ________ ____ ______ ___ L,Cook ____ _____ Right heart catheterization and cardiac complications in patients __________ _______ __ ___ _______ _____________ __ ________ __________undergoing noncardiac surgery: an observational study. JAMA 286:309–314 _____________ _____
休克与血流动力学监测
西安交大红会医院 董恩霞
概念

基本概念
休克是不同原因造成急性循环衰竭致 使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种 急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功 能受损的病理过程的综合征。
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概念

进展概念 氧输送与氧耗（DO2 VO2） 氧摄取与氧利用
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血流动力学监测目的

维持组织器官灌注和血流动力学稳定
-危重病人全身稳定的核心/基石 -血流动力学无处不在

血流动力学不稳定的评估
-及时发现异常环节

指导血流动力学支持治疗
-实现滴定式治疗 -监测与治疗策略结合
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血流动力学监测的重点
British Journal of Anaesthesia 94 (6): 748–55 (2005)
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前负荷及评估容量反应性
右室舒张末容积(RVEDV/CEDV) (pulmonary artery thermodilution) 肺动脉漂浮导管
左室舒张末面积(LVEDA) (echocardiography)超声心动图
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进 步
持续ＣＯ监测
1992连续温度稀释法
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PAC的作用

higher ___ mortality ______30-day_________ higher ____ cost __ ________ ____ ______mean ____ of hospital stay longer ______ __ ____ __ ICU ______length of stay in the___ significant increase in cardiac complications ___________ ________ __ _______ _____________